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（2016）滬01民終7095號 人身保險合同糾紛 二審 民事 上海市第一中級人民法院 2016-08-15

上訴人（原審原告）：王XX，XX年XX月XX日出生，漢族。_x000B_委托訴訟代理人：劉XX，上海一凡律師事務所律師。_x000B_委托訴訟代理人：李XX，上海一凡律師事務所律師。_x000B_被上訴人（原審被告）：某保險公司。_x000B_主要負責人：陳XX，總經(jīng)理。_x000B_委托訴訟代理人：項XX，上海市華通律師事務所律師。_x000B_上訴人王XX因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服上海市閔行區(qū)人民法院（2016）滬0112民初1792號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年7月1日立案后，依法組成合議庭，審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。_x000B_上訴人王XX上訴請求：撤銷一審判決，依法改判或發(fā)回重審。事實和理由：上訴人認為應當按照提供的工傷傷殘等級計算傷殘保險金。_x000B_被上訴人某保險公司辯稱，不同意上訴人的上訴請求，要求法院維持一審法院判決。_x000B_王XX向一審法院起訴請求：某保險公司賠償其意外傷害保險金人民幣（幣種下同）50,000元和律師費10,000元。_x000B_一審法院認定事實：案外人上海XX有限公司（以下簡稱XX公司）作為投保人為其員工在某保險公司投保建筑工程團體意外傷害保險（意外傷害醫(yī)療、意外傷害身故和殘疾）、附加意外傷害住院團體收入保障保險，投保人數(shù)為60人，各被保險人具體情況詳見清單；保險期限自2014年9月19日至2015年6月30日止；保單正面特別約定第4條約定，建筑工程團體意外傷害保險的保險金額為50萬元/人，建筑工程團體意外傷害醫(yī)療保險的保險金額為2萬元/人，意外住院津貼保險金按100元/天實際住院天數(shù)給付，最長給付180天；特別約定第12條約定，本保單意外傷害身故或殘疾需提供區(qū)級及以上建筑安全主管部門出具的確認保險事故有關的證明資料，意外傷殘事故需提供勞動和社會保障部門提供的傷殘鑒定和工傷認定報告。建筑工程團體意外傷害保險條款第五條第（二）項約定：“在保險期間內(nèi)，被保險人在施工現(xiàn)場或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)從事建筑施工及與建筑施工相關的工作時遭遇意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金”。第二十條第（二）項約定：“保險金申請人向保險人申請給付傷殘保險金的，需提交1.保險金給付申請書；2.保險單原件；3.被保險人身份證明；4.二級以上或被保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)或司法鑒定機構(gòu)出具的傷殘鑒定診斷書；5.建筑安全主管部門出具的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關的其他證明和資料；6.保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關的其他證明和資料；7.若保險金申請人委托他人申請的，還應提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件”。_x000B_2014年11月10日，王XX在工作時不慎受傷，經(jīng)松江區(qū)中心醫(yī)院確診為：右足第2跖骨遠段骨折。2015年2月6日，松江人社局出具認定工傷決定書，確認上述事實，認定工傷。2015年6月15日，松江區(qū)勞動能力鑒定委員會出具鑒定結(jié)論書，認定王XX的傷殘情況為右足第2跖骨骨折。鑒定結(jié)論為因工致殘程度十級。_x000B_王XX為本案，聘請了上海一凡律師事務所代理訴訟，并產(chǎn)生律師費10,000元。_x000B_一審法院認為，投保人XX公司與某保險公司簽署的保險合同系當事人真實意思表示，合法有效，雙方均應當按照約定履行義務。保險條款中明確約定傷殘保險責任的賠償標準為《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》，理賠時需提供相應的傷殘鑒定診斷書。王XX并未提供相關資料，同時其也向法院明確表示不愿意按照該標準重新鑒定傷殘等級，應承擔相應的法律后果。_x000B_關于某保險公司抗辯的特別約定第12條的問題。一審法院認為，該條所約定的是王XX在理賠時所需額外提供的材料，未涉及賠償標準問題，與保險條款中的約定并不矛盾，王XX不能據(jù)此推定系爭保險的賠償標準變更為工傷傷殘等級。關于對于該條款的理解爭議問題，一審法院認為某保險公司的理解符合通常理解，王XX的理解并不合理，該條款并不存在兩種以上的解釋。根據(jù)合同約定提供能夠確認保險事故的性質(zhì)、損失程度的材料是王XX作為被保險人的法定義務，在王XX未盡該義務之前，某保險公司有權(quán)拒賠。一審法院對王XX要求某保險公司支付保險金的訴請不予支持。_x000B_王XX要求律師費的依據(jù)是保險法第二十三條的規(guī)定，但該條所規(guī)定的是保險人未履行定損義務時應承擔的責任，與本案無關，故一審法院對于王XX要求某保險公司支付律師費的訴請也不予支持。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第四十一條，《中華人民共和國保險法》第二十二條第一款、第二十三條的規(guī)定，于2016年5月20日作出判決：駁回王XX的訴訟請求。案件受理費減半收取計650元，由王XX負擔。_x000B_二審中，當事人未提交新的證據(jù)。_x000B_經(jīng)本院審理查明，一審法院認定事實無誤，本院予以確認。_x000B_本院認為，涉案保險合同合法有效，雙方均應恪守。上訴人認為應當按照提供的工傷傷殘等級計算傷殘保險金。本院注意到，根據(jù)一審法院查明的事實，一審法院認為保險條款中明確約定傷殘保險責任的賠償標準為《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》，理賠時需提供相應的傷殘鑒定診斷書，上訴人并未提供相關資料，同時也向一審法院明確表示不愿意按照該標準重新鑒定傷殘等級。此外，特別約定未涉及賠償標準問題，與保險條款中的約定并不矛盾，不能據(jù)此推定系爭保險的賠償標準變更為工傷傷殘等級。上訴人也未提供充分的證據(jù)材料支持其訴訟主張，故一審法院的處理意見并無不妥，本院予以維持。上訴人的上訴請求缺乏事實和法律依據(jù)，不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：_x000B_駁回上訴，維持原判。_x000B_二審案件受理費1,300元，由上訴人王XX負擔。_x000B_本判決為終審判決。
審　判　長　　沈強
代理審判員　　何建
審　判　員　　胡瑜
二〇一六年八月十五日
書　記　員　　陳麗