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（2017）鄂06民終1721號 保險糾紛 二審 民事 襄陽市中級人民法院 2017-11-30

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：襄陽市高新區(qū)。
主要負責人：付X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX，湖北思揚律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：梁XX，男，漢族，住襄陽市襄州區(qū)。
委托訴訟代理人：高XX，湖北凡成律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人梁XX保險合同糾紛一案，不服襄陽市襄州區(qū)人民法院（2016）鄂0607民初2201號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理此案。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人王XX，被上訴人梁XX的委托訴訟代理人高XX到庭接受了詢問。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷襄陽市襄州區(qū)人民法院（2016）鄂0607民初2201號民事判決，改判駁回被上訴人訴訟請求；一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由：1.上訴人在訂立保險合同時已就免責條款盡到提示和明確告知義務，免責條款有效。2.根據(jù)主險和附加險保險條款的規(guī)定，上訴人對被上訴人意外傷殘和醫(yī)療費用均不承擔保險責任。3.被上訴人的醫(yī)療費已經(jīng)從侵權(quán)人處得到了賠償，保險人對醫(yī)療費不承擔賠償責任。
梁XX辯稱，一審認定事實去清楚，適用法律正確。請求二審駁回上訴，維持原判。
梁XX向一審法院起訴請求：被告賠償原告人身意外傷害保險賠償金80000元和意外醫(yī)療費用補償保險金20000元，共計人民幣100000元，并自2015年1月15日起按中國人民銀行同期貸款利率支付利息至清償完畢之日止。訴訟費由被告負擔。
一審法院認定事實：2013年11月22日，襄陽市新江山物流有限公司與某保險公司簽訂了意外傷害保險合同，為其所雇傭的工人梁XX投保了意外傷害保險：1.合同期間：2013年11月23日至2014年11月22日止；2.受益人按照法律規(guī)定處理；3.保障內(nèi)容為：（1）意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額400000元；（2）意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額20000元；每次事故門、急診500元；每次事故免賠額100元；給付比例80%；4.保險費交費日期：2013年11月23日。原告梁XX的傷殘程度為9級。
一審法院認為：保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務關(guān)系的協(xié)議，協(xié)議一旦生效，雙方均應依約履行。2013年11月22日，襄陽市新江山物流有限公司為其雇員梁XX投保意外傷害保險，被保險人為梁XX，合同期間為2013年11月23日至2014年11月22日。梁XX意外受傷并向保險公司報案，已經(jīng)履行了合同相關(guān)義務，某保險公司應當承擔賠償義務。因原、被告之間沒有約定遲延支付賠償款，被告應當支付利息，故原告主張被告支付利息的訴訟請求，本院不予支持。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，某保險公司沒有提交證據(jù)證明其履行了告知義務，故其在庭審后提交的合同條款，不予采信。綜上，梁XX的傷殘程度為9級，故其意外傷害殘疾保險金應為80000元（400000元×20%）。按該項合同約定的計算方法，每次事故免賠額100元，給付比例80%。醫(yī)療費保險金（59409.14元-100元）×80%=47447.31元大于合同保險金額20000元，某保險公司應支付梁XX保險金100000元。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條第二款、第四十六條之規(guī)定，判決：某保險公司支付梁XX賠償款100000元，于本判決生效后十五日內(nèi)付清。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費減半收取2459元，由某保險公司負擔。
本院二審期間，雙方當事人沒有提交證據(jù)。二審查明：襄陽市新江山物流有限公司為梁XX投保人意外傷害險中意外身故、殘疾、燒傷險和附加意外傷害醫(yī)療險，分別適用《意外傷害保險條款（2009版）》、《附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》?！兑馔鈧ΡｋU條款（2009版）》約定，在保險期間被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害導致其身故、殘疾、燒傷的，保險人依照約定給付保險金。2.1.2殘疾保險責任：在保險期間被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（以下簡稱《保險金給付比例表》）所列殘疾程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給予殘疾保險金。（1）被保險人因同一意外傷害導致一項以上殘疾時，保險人給付各項殘疾保險金之和，但給付總額不超過保險金額。不同殘疾項目屬于同一肢時，僅給付其中給付比例最高一項的殘疾保險金。一審中，某保險公司申請對梁XX傷殘程度重新鑒定。一審法院準許重新鑒定。受一審法院委托，湖北同濟法醫(yī)學司法鑒定中心對梁XX傷殘程度進行鑒定，出具法醫(yī)學鑒定意見書（同濟司法鑒定[2017]法醫(yī)臨床L0140號）。該意見書認為被鑒定人梁XX目前遺留左足第2、3、4趾離斷，第1、5趾活動基本喪失，依據(jù)GBXXX67-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》第4.9.9.d）款之規(guī)定，評定為Ⅸ（九）級殘；其左足弓結(jié)構(gòu)破壞，依據(jù)同上標準第4.10.10.d）款之規(guī)定，評定為（十）級殘。鑒定意見為：被鑒定人梁XX所受傷，評定為Ⅸ（九）級殘，多等級賠償指數(shù)為0.22?！侗ｋU金給付比例表》記載：傷殘程度第六級三二：一足五趾機能永久完全喪失者，最高給付比例15%；第五級二六：一足五趾缺失者，最高給付比例20%。一審中，雙方當事人均未提交《附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》，二審中本院要求上訴人在指定期間內(nèi)提交《附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》，上訴人逾期未提交該條款。
事故發(fā)生后，梁XX與事故責任人岳余良于2015年3月16日在丹江口市××警察大隊的主持下達成調(diào)解協(xié)議，第4條約定，岳余良一次性賠償梁XX醫(yī)藥費91699元，另賠償誤工費、護理費、伙食補助費、傷殘費等80000元，就此結(jié)案。梁XX受傷后，先后在丹江口市第一醫(yī)院和襄陽市中醫(yī)醫(yī)院就診，在丹江口市第一醫(yī)院治療費用被上訴人未提供該證據(jù)證明，在襄陽市中醫(yī)醫(yī)院支出醫(yī)療費用59409.14元，自費59409.1元。
二審庭審中，梁XX的委托訴訟代理人陳述：截止到2017年6月，岳余良已賠償梁XX部分醫(yī)藥費。梁XX對投保人與保險人訂立保險合同的過程相并不知曉。本院對以上陳述予以確認。本院確認一審查明的事實屬實。
本院認為：本案爭議的人身意外傷害險和附加醫(yī)療險系合同當事人自愿訂立，不違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，合法有效，合同當事人應受其約束。本案的爭議焦點為：1.人身意外傷害險保險人的保險責任；2.附加意外傷害醫(yī)療險保險人的保險責任。關(guān)于爭議焦點一：梁XX所受意外傷害系保險事故所致，保險人應按照保險條款的約定承擔保險責任。本案中，梁XX遺留左足第2、3、4趾離斷，第1、5趾活動基本喪失，左足弓結(jié)構(gòu)破壞，符合《保險金給付比例表》“第六級三二：一足五趾機能永久完全喪失者”的標準。按照保險合同的約定，保險人應賠償被保險人人身意外傷害保險金60000元（400000元×15%）。一審法院以保險人未對免責條款盡到提示和明確告知義務認定《保險金給付比例表》不發(fā)生法律效力，又按照《給付比例表》中約定的賠付比例計算保險人的保險責任為80000元（400000元×20%），邏輯矛盾。且被上訴人不清楚保險合同訂立時的情況，在訴訟中亦未就保險人是否履行提示和明確告知義務的事實提出異議，一審法院認定保險人未履行提示和明確告知義務無事實依據(jù)，認定梁XX所受傷害賠付比例為20%不符合保險條款約定，本院予以糾正。
關(guān)于爭議焦點二，梁XX依據(jù)在襄陽市中醫(yī)醫(yī)院花費59409.14元醫(yī)藥費的事實，向保險人請求支付20000元醫(yī)療保險金。上訴人主張該醫(yī)療費用已由事故責任人岳余良賠償，故保險人不應承擔賠償責任。對此，本院認為，該醫(yī)療費用保險是定額保險還是補償型保險，應由保險合同約定。但保險人逾期不提交保險條款，亦未提交其他能夠證明該醫(yī)療費用保險系損失補償性質(zhì)的證據(jù)，應承擔舉證不能的責任。根據(jù)保險單記載，意外醫(yī)療費用補償每人保險金額20000元；每次事故免賠額100元，給付比例80%，據(jù)此計算，（59409.14元-100元）×80%=47447.31元，高于保險金限額20000元，故保險人應賠償醫(yī)療費用保險金20000元。
綜上，某保險公司的上訴請求部分成立。本院依照《中華人民共和國保險法》第十條第一款、第十三條第二款、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第九條第一款、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷襄陽市襄州區(qū)人民法院（2016）鄂0607民初2201號民事判決。
二、某保險公司于判決書送達之日起十五日內(nèi)支付梁XX保險金80000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費減半收取計2459元，由某保險公司負擔2000元，梁XX負擔459元。二審案件受理費2300元，由某保險公司負擔1900元，梁XX負擔400元。
本判決為終審判決。
審判長　　周桂榮
審判員　　楊曉波
審判員　　陳　博
二〇一七年十一月三十日
書記員　　鄒　娜