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（2016）黔06民終1285號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 銅仁市中級(jí)人民法院 2016-12-22

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地貴州省銅仁市碧江區(qū)、二樓。
負(fù)責(zé)人：田X，該支公司總經(jīng)理。
被上訴人（原審原告）：張X，男，土家族，住貴州省道真仡佬族苗族自治縣。
委托訴訟代理人：萬(wàn)XX，貴州獻(xiàn)才律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人張X人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服銅仁市碧江區(qū)人民法院（2016）黔0602民初2220號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年12月2日立案后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷(xiāo)一審判決超出保險(xiǎn)金賠償比例的30%部分180000元，依法改判。事實(shí)和理由：上訴人與重慶萬(wàn)美建設(shè)工程有限公司銅仁分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)萬(wàn)美銅仁分公司）簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，雙方在意思自治原則下根據(jù)中保發(fā)[2013]88號(hào)文件自行調(diào)整傷殘等級(jí)賠償比例不違反法律、法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)為合法有效。萬(wàn)美銅仁分公司向上訴人投保時(shí)，上訴人已就條款“1-7級(jí)傷殘按照100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%的比例賠償”約定向投保人作了口頭告知和說(shuō)明，且在保險(xiǎn)單上對(duì)該特別條款用黑體加粗的形式進(jìn)行了提示，對(duì)合同雙方都有約束力。萬(wàn)美銅仁分公司向上訴人投保時(shí)，該險(xiǎn)種確定的受益人并不明確和具體，上訴人可能也無(wú)法向被上訴人盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)。一審判決萬(wàn)美銅仁分公司與上訴人簽訂關(guān)于按照比例賠償條款無(wú)效，認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足。
張X未作二審答辯。
張X向一審法院起訴請(qǐng)求：1.被告向原告支付保險(xiǎn)賠償金240000元、醫(yī)療保險(xiǎn)金23583.84元，共計(jì)263585元。2.案件受理費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：萬(wàn)美銅仁分公司在其承建工程名稱(chēng)為銅仁市“江華·佳苑”項(xiàng)目期間，于2014年6月18日為其員工向某保險(xiǎn)公司投保了平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)600000元/人、平安建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)50000元/人，保險(xiǎn)期限自2014年6月18日零時(shí)起至2016年6月6日二十四時(shí)止。保險(xiǎn)單項(xiàng)下特別約定注明，保險(xiǎn)人僅承擔(dān)主險(xiǎn)條款所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)）》中一至七級(jí)（含七級(jí)）傷殘責(zé)任，意外傷殘一至七級(jí)對(duì)應(yīng)給付比例分別為意外傷害保額的100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。2015年6月2日，張X在從事萬(wàn)美銅仁分公司上述工程施工時(shí)受傷，經(jīng)住院治療診斷，共支付醫(yī)療費(fèi)22885.25元。2015年9月8日，張X所受之傷被評(píng)定屬于七級(jí)傷殘，支付鑒定費(fèi)700元。2016年9月27日，張X以某保險(xiǎn)公司不按照合同約定向其支付保險(xiǎn)賠償金為由，向法院提起訴訟。
一審法院認(rèn)為，被告某保險(xiǎn)公司承認(rèn)原告在本案中所主張的事實(shí)，故對(duì)原告張X主張的事實(shí)予以確認(rèn)。萬(wàn)美銅仁分公司作為投保人，為與其形成勞動(dòng)關(guān)系的原告張X在被告某保險(xiǎn)公司處投保了意外傷害保險(xiǎn)及意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。萬(wàn)美銅仁分公司與某保險(xiǎn)公司在平等、自愿的基礎(chǔ)上建立的保險(xiǎn)合同關(guān)系，系雙方真實(shí)意思表示，沒(méi)有違背法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)屬合法有效，雙方的保險(xiǎn)合同關(guān)系依法成立。萬(wàn)美銅仁分公司與某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定全面履行各自義務(wù)，萬(wàn)美銅仁分公司作為投保人按約交納了保險(xiǎn)費(fèi)，被告某保險(xiǎn)公司則應(yīng)當(dāng)按照約定承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。被保險(xiǎn)人即本案原告張X在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生了保險(xiǎn)合同約定的事故致七級(jí)傷殘，被告某保險(xiǎn)公司則理應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。至于保險(xiǎn)金的給付比例問(wèn)題，原告認(rèn)為七級(jí)傷殘應(yīng)按40%的比例賠付，被告則認(rèn)為應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定10%的比例賠付。對(duì)此，該院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同是一種典型的格式合同，保險(xiǎn)條款一般都比較復(fù)雜，具有較高的專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性。《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條第一款規(guī)定：“采用格式合同條款訂立合同的，提供條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利義務(wù)，并采用合理的方式提請(qǐng)對(duì)方注意。免除或者限制其責(zé)任的條款，按照對(duì)方的要求對(duì)該條款予以說(shuō)明?！北ｋU(xiǎn)人因其從事保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)而熟知保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，精通保險(xiǎn)條款，而投保人則常常受到專(zhuān)業(yè)知識(shí)的限制，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和保險(xiǎn)合同條款知之甚少。因此，投保人和保險(xiǎn)人往往處于一種不平等的地位，保險(xiǎn)人可能事先在保險(xiǎn)合同擬定一些不利于被保險(xiǎn)人的格式條款，保險(xiǎn)合同免責(zé)條款也是保險(xiǎn)合同條文的一部分，它可能是保險(xiǎn)人和投保人雙方約定的或是保險(xiǎn)人單方事先擬定，事后由投保人同意的減輕責(zé)任或免除責(zé)任的條款。由于保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的效力關(guān)系到保險(xiǎn)當(dāng)事人的切身利益，因此法律對(duì)其效力作了特殊規(guī)定。為保護(hù)大多數(shù)投保人的利益，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條明確規(guī)定了保險(xiǎn)人有足以引起投保人注意的提示義務(wù)，即：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！痹摋l款中規(guī)定的“明確說(shuō)明”并非一般意義上的明示、告知。而是指保險(xiǎn)人在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)，對(duì)保險(xiǎn)合同中所約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果等，以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出解釋?zhuān)允雇侗Ｈ嗣髁嗽摋l款的真實(shí)含義和法律后果。
往往保險(xiǎn)公司只將保險(xiǎn)單和發(fā)票交與投保人，而沒(méi)有對(duì)免責(zé)條款作出明確說(shuō)明和解釋?zhuān)蛔阋宰C明其已經(jīng)按照我國(guó)保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定履行了明確說(shuō)明義務(wù)。對(duì)此，《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑粭l規(guī)定：“保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)。”第十三條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。”就本案而言，雙方在保單中載明：被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故造成殘疾，保險(xiǎn)人僅承擔(dān)主險(xiǎn)條款所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)）》中一至七級(jí)（含七級(jí)）傷殘責(zé)任，七級(jí)傷殘保險(xiǎn)金對(duì)應(yīng)給付比例為10%。庭審中，被告某保險(xiǎn)公司僅提交了保險(xiǎn)單，未能提交相應(yīng)的保險(xiǎn)條款及該中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)。某保險(xiǎn)公司僅以保險(xiǎn)單而無(wú)其他證據(jù)包括最基本的保險(xiǎn)條款交與投保人，不足以證明某保險(xiǎn)公司履行了法律規(guī)定的提示說(shuō)明義務(wù)，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒(méi)有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。”對(duì)此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。且某保險(xiǎn)公司主張的賠付比例與其保險(xiǎn)單中所適用的中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)相悖。該由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，明確將人身保險(xiǎn)傷殘程度劃分為一至十級(jí)，對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。原告張X的傷殘程度為七級(jí)，其對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例應(yīng)為40%。
綜上所述，被告某保險(xiǎn)公司抗辯原告致七級(jí)傷殘應(yīng)按10%的比例給付保險(xiǎn)金的理由依法不能成立，不予采納。原告主張被告應(yīng)按40%的比例給付其保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求，合法有據(jù)，予以支持。對(duì)原告張X主張的醫(yī)療保險(xiǎn)金，即張X產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)22885.25元，符合合同約定，予以支持。對(duì)張X產(chǎn)生的鑒定費(fèi)700元，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第六十四條規(guī)定：“保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人為查明和確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度所支出的必要的、合理的費(fèi)用，由保險(xiǎn)人承擔(dān)。”因此，該700元鑒定費(fèi)應(yīng)由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。對(duì)訴訟費(fèi)的負(fù)擔(dān)問(wèn)題，本案系因雙方對(duì)保險(xiǎn)金的賠付比例分歧太大，從而導(dǎo)致本案訴訟，其責(zé)任在被告某保險(xiǎn)公司，根據(jù)我國(guó)《訴訟費(fèi)用交納辦法》關(guān)于“訴訟費(fèi)由敗訴方負(fù)擔(dān)”的規(guī)定，故，本案訴訟費(fèi)應(yīng)由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
依照《中華人民共和國(guó)民法通則》第四條、第五條，《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第三十九條第一款、第四十四條第一款、第六十條第一款，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、第六十四條，《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑粭l、第十三條第一款，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款規(guī)定。判決：被告某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)賠償原告張X意外傷害保險(xiǎn)金240000元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金22885.25元、鑒定費(fèi)700元，合計(jì)263585元。案件受理費(fèi)5254元，減半收取計(jì)2627元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。
本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，二審爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同約定“1-7級(jí)傷殘按照100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%的比例賠償”條款是否對(duì)投保人產(chǎn)生效力。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”?！鄙显V人某保險(xiǎn)公司提交的保險(xiǎn)單項(xiàng)下特別約定“保險(xiǎn)人僅承擔(dān)主險(xiǎn)條款所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)）》中一至七級(jí)（含七級(jí)）傷殘責(zé)任，意外傷殘一至七級(jí)對(duì)應(yīng)給付比例分別為意外傷害保額的100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%”，該比例賠付屬于上述司法解釋規(guī)定“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，保險(xiǎn)人在其提供的格式保險(xiǎn)合同中，不僅要對(duì)“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”予以提示，還要進(jìn)行明確說(shuō)明，否則，該免責(zé)條款將對(duì)投保人不發(fā)生法律效力。本案中，某保險(xiǎn)公司雖在保險(xiǎn)單中對(duì)“特別約定”四字用黑體加粗的形式進(jìn)行了提示，但依照《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法＞若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑粭l第二款“保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)”的規(guī)定，至本案二審審理終結(jié)時(shí)，某保險(xiǎn)公司也不能舉證證明其履行了該款規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)，其應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。對(duì)此，一審在論理中已根據(jù)法律規(guī)定充分論證，故本案一審判決認(rèn)定當(dāng)事人雙方簽訂平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同關(guān)于傷殘比例賠付約定對(duì)投保人不產(chǎn)生效力正確。為此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的等級(jí)和40%的系數(shù)賠償比例承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。某保險(xiǎn)公司上訴主張稱(chēng)其與投保人約定的傷殘賠付比例應(yīng)為合法有效的理由與缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。
綜上所述，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，判處結(jié)果得當(dāng)，本院予以維持。某保險(xiǎn)公司主張的上訴理由不成立，本院予以駁回。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3900元，由上訴人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　張　全
審判員　蘆化莉
審判員　吳愛(ài)民
二〇一六年十二月二十二日
書(shū)記員　李正雷