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（2017）黔27民終2091號 人身保險合同糾紛 二審 民事 黔南布依族苗族自治州中級人民法院 2017-11-01

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地甕安縣、十一號鋪。
負(fù)責(zé)人：蔣XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：戴XX，公司理賠部法律事務(wù)崗工作人員。
被上訴人（原審原告）：王XX，女，漢族，貴州省甕安縣人，住所地甕安縣。
委托訴訟代理人：饒XX，貴州江橋律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：四川省瀘州世紀(jì)建筑工程有限公司，住所地四川省瀘州市江陽區(qū)。
法定代表人：夏XX，該公司經(jīng)理。
上訴人中國人壽財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司甕安支公司（以下簡稱人壽財(cái)保甕安公司）因與王XX、四川省瀘州世紀(jì)建筑工程有限公司（以下簡稱世紀(jì)建筑公司）人身保險合同糾紛一案，不服甕安縣人民法院（2017）黔2725民初2036號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年10月11日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
人壽財(cái)保甕安公司上訴請求撤銷原判，改判駁回王XX一審不合理的訴訟請求。事實(shí)與理由：一、世紀(jì)建筑公司在人壽財(cái)保甕安公司投保的險種為建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險，其中死亡/傷殘費(fèi)用保額60萬元，意外醫(yī)療費(fèi)用保額每人5萬元，僅購買以上兩項(xiàng)險種，并未購買附加誤工、伙食補(bǔ)助費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)等險種，因此，一審法院判決人壽財(cái)保甕安公司承擔(dān)誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等費(fèi)用不合理，世紀(jì)建筑公司僅投保了5萬元醫(yī)療費(fèi)用，人壽財(cái)保甕安公司只應(yīng)該在保額內(nèi)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償和殘疾賠償責(zé)任。二、根據(jù)雙方約定的險種條款第五條第二款約定，王XX應(yīng)按照《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》來對傷殘等級進(jìn)行鑒定，但王XX采用“人體損傷致殘分級”進(jìn)行鑒定，與合同約定不符。故請求二審法院對該份報告不予采信，要求王XX重新按照合同約定進(jìn)行鑒定，人壽財(cái)保甕安公司愿意根據(jù)鑒定結(jié)果承擔(dān)賠償責(zé)任。三、本案雙方當(dāng)事人簽訂的保險合同完全遵循保險法中各項(xiàng)相關(guān)規(guī)定，是當(dāng)事人之間約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，在訂立保險合同時，雙方協(xié)商一致，保險合同雙方自愿訂立。采用格式條款訂立合同，人壽財(cái)險甕安公司提供的格式條款遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利與義務(wù)，并采取合理方式提請對方注意免除或者限制責(zé)任的內(nèi)容，按照對方要求，對該條款予以說明。雙方在簽訂保險合同時應(yīng)為雙方自愿同意購買的保險才生效，世紀(jì)建筑公司在保險合同中蓋章并繳費(fèi)，其行為視為自愿、同意保險合同的約定，因此事故發(fā)生后，應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定內(nèi)容履行合同責(zé)任。綜上，請求二審法院改判人壽財(cái)險甕安公司對不屬于保險責(zé)任范圍的部分不承擔(dān)保險責(zé)任。
王XX二審未作答辯，其委托訴訟代理人發(fā)表如下意見，一，本案涉案主險包含了因保險事故發(fā)生的各項(xiàng)損失，而非僅為“死亡/傷殘”兩項(xiàng)損失，保險公司的主張存在偷換概念，與法律規(guī)定不符；二、人壽財(cái)保甕安公司主張的免責(zé)條款無效。其未就該條款承擔(dān)說明提示義務(wù)，該條款不能約束投保人；三、本案依據(jù)《人體操作致殘疾程度分級》標(biāo)準(zhǔn)鑒定符合法律規(guī)定。該標(biāo)準(zhǔn)為國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，適用的性質(zhì)也正確。人壽財(cái)保甕安公司主張適用其保險行業(yè)內(nèi)部的鑒定標(biāo)準(zhǔn)沒有法律依據(jù)，其標(biāo)準(zhǔn)不能約束投保人。
世紀(jì)建筑公司二審未作答辯。
王XX向一審法院起訴請求：一、判決世紀(jì)建筑公司賠償其各項(xiàng)損失322406.26元，人壽財(cái)險甕安公司在承保范圍內(nèi)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任；二、訴訟費(fèi)由世紀(jì)建筑公司負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：王XX于2016年10月20日在世紀(jì)建筑公司承建的甕安縣錦美地產(chǎn)河畔陽光1號樓工地做工時摔傷，送往醫(yī)院住院治療82天，世紀(jì)建筑公司的《錦美“河畔陽光”AE1-7號樓建設(shè)》工程在人壽財(cái)險甕安公司購買了主險“建筑工程團(tuán)體人身意外保險”、保額60萬元，附加險“意外傷害醫(yī)療保險條款”、保額5萬元，承保40人。其中特別約定“1、該保險合同共承保40人，被保人的職業(yè)為建筑工人，其中死亡/傷殘費(fèi)用保險每人保額為60萬元，醫(yī)療費(fèi)用保險每人保額為5萬元；2、醫(yī)療費(fèi)用特約：對被保險人所支出的必要合理的、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費(fèi)用，保險人扣除200元免賠額后，在保險金額范圍內(nèi)按80%比例給付醫(yī)療保險金；3、本保險所交保費(fèi)投保的險種不涵蓋法律訴訟費(fèi)用及精神損失費(fèi)用；4、如發(fā)生保險事故時被保險人的工作人員人數(shù)多于投保時人數(shù)，保險人按投保人數(shù)與實(shí)際人數(shù)的比例承擔(dān)賠償責(zé)任；5、…略”。王XX受傷時在保額期限內(nèi)。王XX受傷后向黔南州人民醫(yī)院司法鑒定中心委托鑒定，分別構(gòu)成九級和十級傷殘，后續(xù)治療費(fèi)14200元，誤工期365日，護(hù)理期150日，營養(yǎng)期180日。因人壽財(cái)險甕安公司按照簽訂的《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險條款》中“人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)”來計(jì)算，而王XX要求按照“人體損傷致殘分級的標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算，且雙方合同中的特別約定是否告知等，導(dǎo)致雙方發(fā)生爭議，王XX起訴至法院，要求支持其前述訴訟請求。
一審法院認(rèn)為，雙方當(dāng)事人簽訂的保險合同中關(guān)于特別約定中存在人壽財(cái)險甕安公司免除保險責(zé)任及減輕保險責(zé)任的內(nèi)容，應(yīng)對投保人盡到足夠明顯的提示義務(wù)，但保險公司并未向法院提交足夠證據(jù)證明已向王XX履行了提示說明的義務(wù)，且保單中特別約定內(nèi)容部分和其他內(nèi)容部分也未有明顯區(qū)分，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條“當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果?！币?guī)定，一審法院對本案雙方當(dāng)事人簽訂的保險合同中關(guān)于特別約定的內(nèi)容不予認(rèn)可。雙方簽訂了保險合同，應(yīng)受到合同法的約束，雙方簽訂的保險合同中確有約定發(fā)生事故后按照簽訂的《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險條款》中“人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)”來計(jì)算，但這項(xiàng)特殊約定人壽財(cái)險甕安公司是否做到了提示義務(wù)，一審?fù)徶校兰o(jì)建筑公司提出人壽財(cái)險甕安公司在簽訂保險時未告訴該項(xiàng)特殊約定，而人壽財(cái)險甕安公司則辯稱簽訂合同時有附帶條款，世紀(jì)建筑公司知曉了合同及附帶條款的內(nèi)容才會簽訂合同，這足以證明已經(jīng)盡到了提示義務(wù)。但人壽財(cái)險甕安公司并未向法院提交足夠證據(jù)證明已履行了提示說明的義務(wù)，同理根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定，應(yīng)由人壽財(cái)險甕安公司承擔(dān)舉證不能的不利后果，對人壽財(cái)險甕安公司的該辯解意見，一審法院不予支持。本案屬于人身損害糾紛，應(yīng)該按照人身損害的標(biāo)準(zhǔn)來賠償，因此也應(yīng)按照“人體損傷致殘分級的標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算。王XX提交的鑒定報告是按照“人體損傷致殘分級的標(biāo)準(zhǔn)”鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定人均有鑒定資質(zhì)，故對王XX提交的鑒定報告予以認(rèn)可。王XX是在世紀(jì)建筑公司承建的甕安縣錦美房地產(chǎn)河畔陽光1號樓工地做工，世紀(jì)建筑公司給王XX發(fā)放工資并給其購買保險的事實(shí)足以證實(shí)王XX與世紀(jì)建筑公司成立勞務(wù)合同關(guān)系，且人壽財(cái)險甕安公司對王XX在世紀(jì)建筑公司做工的事實(shí)并未提出異議，一審法院予以認(rèn)為可。世紀(jì)建筑公司既然給王XX購買的“意外傷害醫(yī)療保險條款”是附加險，那么就應(yīng)該是主險之外不足賠付的附加保險，并非人壽財(cái)險甕安公司所說保單中的每個人醫(yī)療費(fèi)用僅限5萬元，因此王XX受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用若在保額為60萬元的主險不足以賠付時，可由附加險中的醫(yī)療費(fèi)5萬元賠付。王XX在本次事故中的損失計(jì)算如下，醫(yī)療費(fèi)：64002.44元。王XX提交醫(yī)療費(fèi)票據(jù)金額為64002.44元，予以支持；誤工費(fèi)：47665元。王XX按照47832元/年計(jì)算工資，要求支付47832元；因王XX并未提供任何依據(jù)，按照2016年建筑行業(yè)平均工資47665元/年÷365天×365天=47665元；護(hù)理費(fèi)：20418.39元。王XX要求護(hù)理費(fèi)20418.39元；按照2016年服務(wù)行業(yè)平均工資67992元/年÷365天×150天=27941.91元，予以支持；交通費(fèi)：500元。王XX提交有票據(jù)的金額為419元，鑒于王XX受傷住院期間家人往返照顧情況及往返都勻進(jìn)行鑒定，酌定支持王XX交通費(fèi)500元；住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：8200元。王XX主張國家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助100元/天×82天=8200元，予以支持；營養(yǎng)費(fèi)：18000元。王XX主張100元/天×180天=18000元，予以支持；殘疾賠償金：117667.52元。王XX要求賠償殘疾賠償金117667.52元；因王XX提交的戶籍證明對方已認(rèn)可，按照2016年貴州省城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入26742.62元/年、王XX本次損傷情況分別為九級、十級傷殘計(jì)算：26743元/年×20年×22%=117667.52元，予以支持；被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：11163.36元。王XX要求支付其母（現(xiàn)年75周歲，生育5個子女）被扶養(yǎng)人生活費(fèi)3721.12元，按照2016年貴州省城鎮(zhèn)居民家庭人均消費(fèi)支出19201.68元/年×（20-15）年÷5人×22%=4224.37元，予以支持其訴求；王XX要求支付其子（現(xiàn)年14周歲）被扶養(yǎng)人生活費(fèi)7442.24元，按照2016年城鎮(zhèn)居民家庭人均支出19201.68元/年×（18-14）年÷2人×22%=8448.74元。予以支持其訴求。兩項(xiàng)共計(jì)11163.36元；鑒定費(fèi)1900元。王XX提交鑒定費(fèi)票據(jù)金額為1900元，予以支持；王XX要求支付精神撫慰金10000元；結(jié)合王XX受傷、住院、醫(yī)療情況、世紀(jì)建筑公司積極送王XX住院治療來看，并未給王XX的精神造成嚴(yán)重后果，不予支持。（十五）后續(xù)治療費(fèi)14200元。王XX提交的鑒定報告中后續(xù)治療費(fèi)用為14200元，予以支持。以上各項(xiàng)費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)64002.44元、誤工費(fèi)47665元、護(hù)理費(fèi)20418.39元、交通費(fèi)500元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)8200元、營養(yǎng)費(fèi)18000元、殘疾賠償金117667.52元、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)11163.36元、鑒定費(fèi)1900元、精神撫慰金0元、后續(xù)治療費(fèi)14200元，取整共計(jì)303717元。王XX與世紀(jì)建筑公司之間的勞務(wù)關(guān)系成立，根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第三十五條“個人之間形成勞務(wù)關(guān)系，提供勞務(wù)一方因勞務(wù)造成他人損害的，由接受勞務(wù)一方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，根據(jù)雙方各自的過錯承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任”規(guī)定，王XX在從事勞務(wù)活動中受傷時并無過錯，世紀(jì)建筑公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。世紀(jì)建筑公司向人壽財(cái)險甕安公司為王XX購買了“主險：建筑工程團(tuán)體人身意外保險，附加險：意外傷害醫(yī)療保險條款”，上述費(fèi)用并未超過主險保額內(nèi)，因此，人壽財(cái)險甕安公司應(yīng)在主險60萬元的保額內(nèi)向王XX進(jìn)行賠償。為此，一審法院依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第三十五條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條、第二十八條，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第八條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定，判決：一、限某保險公司于判決生效后五日內(nèi)賠償王XX各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣303717元；二、駁回王XX的其余訴訟請求。案件受理費(fèi)減半收取956元，由王XX負(fù)擔(dān)156元，四川省瀘州世紀(jì)建筑工程有限公司負(fù)擔(dān)350元、中國人壽財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司甕安支公司負(fù)擔(dān)450元。
二審中，當(dāng)事人沒有提交足以推翻一審認(rèn)定事實(shí)的新證據(jù)。本院對一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為,綜合雙方當(dāng)事人的訴辯請求及理由，本案二審的爭議主要焦點(diǎn)有二：一是人壽財(cái)險甕安公司是否是世紀(jì)建筑公司員工的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等費(fèi)用的賠償義務(wù)人，二是世紀(jì)建筑公司員工王XX依照《勞動能力鑒定、職工工傷與職業(yè)病致殘》作的傷殘鑒定是否可以作為人壽財(cái)險甕安公司承擔(dān)保險責(zé)任的依據(jù)。關(guān)于爭議焦點(diǎn)一，本案中，雙方當(dāng)事人之間簽訂了團(tuán)體意外傷害保險合同，附加意外傷害醫(yī)療保險，在合同期內(nèi)發(fā)生保險事故，造成世紀(jì)建筑公司員工王XX因傷致殘的損害后果，人壽財(cái)險甕安公司應(yīng)保險責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的賠償義務(wù)。一審法院計(jì)算的世紀(jì)建筑公司員工王XX因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)及殘疾賠償金等費(fèi)用，均符合《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第六十五條第四款“責(zé)任保險是指以被保險人對第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險標(biāo)的的保險”規(guī)定，上述費(fèi)用的種類和額度均符合上述司法解釋規(guī)定，應(yīng)依法予以賠償，一審法院認(rèn)定人壽財(cái)險甕安公司在保險合同約定的責(zé)任限額內(nèi)予以賠償并無不當(dāng)；人壽財(cái)險甕安公司主張其對除醫(yī)療費(fèi)外的其他損失免責(zé)，但并未向法院舉證其已向投保人履行免責(zé)的告知義務(wù)，一審法院對此認(rèn)定并無不當(dāng)；關(guān)于爭議焦點(diǎn)二，王XX與世紀(jì)建筑公司成立勞務(wù)關(guān)系且在務(wù)工過程中受傷，其到有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)受傷性質(zhì)作出傷殘鑒定，該鑒定的適用標(biāo)準(zhǔn)并無不當(dāng)，同時根據(jù)誰主張，誰舉證的民事訴訟證據(jù)規(guī)則，人壽財(cái)險甕安公司也未舉證證實(shí)其已向投保人履行了傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的提示義務(wù)，故一審法院認(rèn)可該鑒定意見亦無不當(dāng)。
綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，法律適用正確，應(yīng)予維持。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)900元，由中國人壽財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司甕安支公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　劉國紅
審判員　　李穎敏
審判員　　王　錦
二〇一七年十一月一日
書記員　　黃佑榮