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（2014）鄂荊門民二終字第00147號(hào) 合同糾紛 二審 民事 荊門市中級(jí)人民法院 2015-01-16

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地京山縣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)。
負(fù)責(zé)人李行楷，經(jīng)理。
委托代理人王瑞，該公司員工。
被上訴人（原審原告）馮XX，男，漢族。
被上訴人（原審原告）吳XX，女，漢族。
被上訴人（原審原告）張XX，女，漢族。
被上訴人（原審原告）馮X，男，漢族。
四被上訴人委托代理人湖北惠山律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司因與被上訴人馮XX、吳XX、張XX、馮X保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服荊門市京山縣人民法院（2014）鄂京山民二初字第00128號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2014年10月13日受理后，依法組成合議庭，于2014年12月2日公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人王瑞，被上訴人馮XX、吳XX、張XX、馮X的委托代理人湖北惠山律師事務(wù)所律師到庭參加了訴訟。經(jīng)合議庭評(píng)議，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審原告馮XX、吳XX、張XX、馮X一審中訴稱，2014年3月4日，馮方俊以其本人為被保險(xiǎn)人購(gòu)買了某保險(xiǎn)公司銷售的中華樂(lè)無(wú)憂保險(xiǎn)卡，該卡的保障范圍包括個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)及附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，其中個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為110000元，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為6000元，保險(xiǎn)期限均為一年，自2014年3月4日零時(shí)起至2015年3月3日24時(shí)止。2014年4月1日19時(shí)50分許，馮方俊因交通事故意外身亡，根據(jù)規(guī)定某保險(xiǎn)公司應(yīng)給付馮方俊保險(xiǎn)金114508元。但當(dāng)馮方俊繼承人申請(qǐng)理賠后，某保險(xiǎn)公司卻拒絕理賠。為此，提起訴訟，請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司立即給付馮方俊繼承人保險(xiǎn)金114508元。
原審法院認(rèn)定，馮XX、吳XX、張XX、馮X分別為馮方俊的父親、母親、妻子、兒子。2014年3月4日，馮方俊以200元在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了中華樂(lè)無(wú)憂保險(xiǎn)。某保險(xiǎn)公司向馮方俊交付了中華樂(lè)無(wú)憂保險(xiǎn)卡一張，該卡隨后被上網(wǎng)激活。保險(xiǎn)卡正面載明了“中華樂(lè)無(wú)憂”、“200元”、“中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司”字樣及客服電話號(hào)碼，背面載明了中華樂(lè)無(wú)憂卡的保障范圍：意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為110000元，意外醫(yī)療的保險(xiǎn)金額為6000元，意外住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為7200元，卡號(hào)：134234110706，密碼：790265，背面還載明有被保險(xiǎn)人、保單號(hào)、保險(xiǎn)期限。其中密碼需刮開(kāi)才顯示，被保險(xiǎn)人后面的空白處已被手工填寫為“馮方俊”，保險(xiǎn)期限也被填寫為：自2014年3月4日零時(shí)起至2015年3月3日二十四時(shí)止。
2014年4月1日19時(shí)50分許，馮方俊在未取得機(jī)動(dòng)車駕駛證的情形下駕駛無(wú)牌兩輪摩托車發(fā)生交通事故而受傷，被送往醫(yī)院搶救無(wú)效后死亡。交警部門認(rèn)定馮方俊對(duì)事故承擔(dān)次要責(zé)任。馮方俊在醫(yī)院花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)5735.33元。中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中華樂(lè)無(wú)憂保險(xiǎn)卡適用條款由個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)條款、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款、附加意外傷害住院醫(yī)療補(bǔ)貼條款組成。
個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)條款第五條關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（除港、澳、臺(tái)地區(qū)）因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故、殘疾或燒燙傷的，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金，且給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和不超過(guò)保險(xiǎn)金額。（一）身故保險(xiǎn)責(zé)任：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該次意外傷害為直接原因?qū)е律砉实?，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單載明的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。關(guān)于責(zé)任免除第七條第四項(xiàng)規(guī)定被保險(xiǎn)人酒后駕車、無(wú)有效駕駛證駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具期間遭受傷害導(dǎo)致身故、殘疾或燒燙傷的，保險(xiǎn)人也不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款第三條關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定：在本附加險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受主險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害事故，在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（除港、澳、臺(tái)地區(qū)）二級(jí)（含二級(jí)）以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所支出的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定可以報(bào)銷的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任：（一）保險(xiǎn)人對(duì)于每次事故的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠償額后按80%的給付比例；或按保險(xiǎn)單約定的免賠額及給付比例，在保險(xiǎn)金額內(nèi)給付意外傷害保險(xiǎn)金……保險(xiǎn)條款全部為紅色字體，其中關(guān)于責(zé)任免除部分為紅色加粗字體。
原審法院認(rèn)為，馮方俊與某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同已成立并生效，雙方均應(yīng)遵守最大誠(chéng)信原則，嚴(yán)格履行合同義務(wù)?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！北景格T方俊繼承人訴稱馮方俊作為投保人在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)某保險(xiǎn)公司只交付了保險(xiǎn)卡，未交付保險(xiǎn)條款，某保險(xiǎn)公司也未舉證明其已向馮方俊交付了保險(xiǎn)條款，應(yīng)認(rèn)定其未向馮方俊交付保險(xiǎn)條款。故某保險(xiǎn)公司在訴訟過(guò)程中提交的中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中華樂(lè)無(wú)憂保險(xiǎn)卡適用條款作為格式條款，因其未將保險(xiǎn)條款交付投保人，其中關(guān)于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，亦因某保險(xiǎn)公司在訂立合同時(shí)未作出足以引起投保人注意的提示而不產(chǎn)生法律效力。
某保險(xiǎn)公司關(guān)于馮方俊因無(wú)證駕駛無(wú)行駛證車輛發(fā)生交通事故死亡屬于保險(xiǎn)合同條款約定的保險(xiǎn)人免除責(zé)任范圍，其不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的抗辯意見(jiàn)，理由不成立，不予采納。最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十條規(guī)定：“保險(xiǎn)人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的免責(zé)事由，保險(xiǎn)人對(duì)該條款作出提示后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以保險(xiǎn)人未履行明確說(shuō)明義務(wù)為由主張?jiān)摋l款不生效的，人民法院不予支持?！痹撘?guī)定旨在對(duì)保險(xiǎn)人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的免責(zé)事由，保險(xiǎn)人對(duì)該條款作出提示后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以保險(xiǎn)人未履行明確說(shuō)明義務(wù)為由主張?jiān)摋l款不生效的的情形如何處理進(jìn)行規(guī)范，該規(guī)定適用的前提是保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款已向投保人作出提示，而該案因某保險(xiǎn)公司未對(duì)免責(zé)條款向投保人作出提示，故不適用該規(guī)定進(jìn)行調(diào)整、規(guī)范，某保險(xiǎn)公司關(guān)于駕駛員必須取得駕駛證、應(yīng)當(dāng)駕駛有行駛證的車輛是法律明確規(guī)定的，保險(xiǎn)人可以不履行告知義務(wù)，免責(zé)條款生效的意見(jiàn)，不予采納。馮方俊因交通事故導(dǎo)致死亡屬于某保險(xiǎn)公司承保的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第五條、第十七條之規(guī)定，判決：被告某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)給付原告馮XX、吳XX、張XX、馮X保險(xiǎn)金114508元；案件受理費(fèi)2590元，減半收取1295元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)（此款已由原告墊付，被告在履行前述給付義務(wù)時(shí)一并給付原告，不另作收退）。
宣判后，某保險(xiǎn)公司不服原審判決，上訴稱，原審判決某保險(xiǎn)公司給予馮方俊繼承人114508元保險(xiǎn)賠償金錯(cuò)誤。理由為：1、根據(jù)某保險(xiǎn)公司與馮方俊簽訂的保險(xiǎn)合同中的個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)條款第七條第四款的規(guī)定，馮方俊無(wú)證駕駛和駕駛沒(méi)有行駛證的摩托車屬于約定的免賠情形；2、無(wú)證駕駛是法律明確禁止的違法行為，保險(xiǎn)人不應(yīng)保護(hù)此種違法行為，應(yīng)該免賠；3、根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十條、第十一條的規(guī)定，在保險(xiǎn)人交付給被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)條款中，責(zé)任免除條款的相應(yīng)字體已加紅加粗，保險(xiǎn)人盡到了提示義務(wù)，應(yīng)免賠；4、無(wú)證駕駛系違法行為是眾所周知的事實(shí)，即使保險(xiǎn)人不提示，被保險(xiǎn)人無(wú)證駕駛，保險(xiǎn)人也應(yīng)該免賠，否則會(huì)導(dǎo)致助長(zhǎng)此類違法行為的后果，不利于社會(huì)公共利益的保護(hù)；5、馮方俊的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)該由交通事故的加害方在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)賠償，其不應(yīng)承擔(dān)。綜上，請(qǐng)求二審法院撤銷原判，依法改判某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
四被上訴人口頭答辯稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚、適用法律正確。某保險(xiǎn)公司沒(méi)有向馮方俊交付保險(xiǎn)條款，條款中的免責(zé)條款對(duì)馮方俊不發(fā)生法律效力；《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》對(duì)駕駛機(jī)動(dòng)車應(yīng)當(dāng)取得機(jī)動(dòng)車駕駛證的規(guī)定是強(qiáng)制性規(guī)定，而非禁止性規(guī)定；醫(yī)療費(fèi)的賠償符合附加險(xiǎn)合同的約定，某保險(xiǎn)公司主張醫(yī)療費(fèi)應(yīng)按補(bǔ)償性原則賠償沒(méi)有合同與法律依據(jù)，且馮方俊繼承人尚未獲得任何賠償。綜上，請(qǐng)求駁回某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求，維持原判。
二審中，雙方均未提交新的證據(jù)。
二審查明，一審法院認(rèn)定的事實(shí)屬實(shí)。
二審補(bǔ)充查明，某保險(xiǎn)公司的工作人員代馮方俊激活了卡號(hào)為134234110706的中華樂(lè)無(wú)憂保險(xiǎn)卡。
二審中，雙方爭(zhēng)議的是，某保險(xiǎn)公司應(yīng)否對(duì)馮方俊的繼承人承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。
本院認(rèn)為，馮方俊與某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同，系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且未違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，雙方應(yīng)全面履行合同約定的義務(wù)。雖然馮方俊無(wú)證駕駛是法律禁止性規(guī)定，但作為保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的免責(zé)事由，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對(duì)該條款作出提示。本案雙方采取卡式電子保單形式締結(jié)合同，馮方俊交付保費(fèi)后，由某保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)卡激活。因此，馮方俊就不可能根據(jù)保險(xiǎn)公司網(wǎng)站設(shè)定的流程，去閱讀該險(xiǎn)種的具體說(shuō)明內(nèi)容，包括免責(zé)條款。就某保險(xiǎn)公司是否將保險(xiǎn)條款送達(dá)給馮方俊，是否就“無(wú)證駕駛屬于免責(zé)范圍”條款向其作出提示，應(yīng)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)舉證責(zé)任，因某保險(xiǎn)公司未能提供充分證據(jù)證明其履行了提示義務(wù)，故雙方保險(xiǎn)合同的內(nèi)容僅限于保險(xiǎn)卡載明的內(nèi)容。馮方俊的繼承人按保險(xiǎn)卡載明的內(nèi)容要求保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任的理由成立，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向馮方俊繼承人承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。某保險(xiǎn)公司關(guān)于對(duì)本起事故不承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任的上訴請(qǐng)求沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，不予支持。
關(guān)于某保險(xiǎn)公司應(yīng)否賠償馮方俊醫(yī)療費(fèi)。中華人民共和國(guó)保監(jiān)會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第四條規(guī)定：“醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)”費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的是被保險(xiǎn)人因疾病、意外所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用（具體包括住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和雜項(xiàng)費(fèi)），而醫(yī)療費(fèi)用的金額是確定的、可以用物質(zhì)衡量的，因此，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)與以人的身體和壽命為保險(xiǎn)標(biāo)的的人壽保險(xiǎn)具有一定的區(qū)別。但本案中，某保險(xiǎn)公司未能舉證證明其向馮方俊送達(dá)了保險(xiǎn)條款，只能視為雙方之間的保險(xiǎn)合同沒(méi)有對(duì)該保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則作出明確約定，故本案的附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)不適用損失補(bǔ)償原則，對(duì)某保險(xiǎn)公司的抗辯不予支持。
某保險(xiǎn)公司未向馮方俊交付保險(xiǎn)條款，其應(yīng)按馮方俊持有的中華樂(lè)無(wú)憂卡背面載明的意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額6000元限額內(nèi)賠償馮方俊醫(yī)療費(fèi)。馮方俊實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)5735.33元，此數(shù)額即為某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償馮方俊的保險(xiǎn)金數(shù)額。但，馮方俊繼承人對(duì)原審法院判決的醫(yī)療費(fèi)并未提出上訴，故對(duì)其獲得的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額不再調(diào)整。
綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2590元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　李元平
代理審判員　　馬晶晶
代理審判員　　馮　杰
二〇一五年一月十六日
書　記　員　　馬詠蓮