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（2017）黔27民終2089號 人身保險合同糾紛 二審 民事 黔南布依族苗族自治州中級人民法院 2017-11-01

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地貴州省黔南布依族苗族自治州甕安縣、十一號商鋪。
負責人：蔣XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉XX，公司理賠部訴訟崗工作人員。
被上訴人（原審原告）：貴州建工集團第五建筑工程有限公司，住所地貴州省貴陽市南明區(qū)-13號鴻通城A區(qū)8樓。
法定代表人：葉X，該公司董事長。
委托訴訟代理人：王XX，貴州省甕安縣中心法律服務(wù)所法律服務(wù)工作者。
上訴人因與被上訴人貴州建工集團第五建筑工程有限公司（以下簡稱貴州建工五公司）人身保險合同糾紛一案，不服甕安縣人民法院（2017）黔2725民初2665號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年10月11日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求撤銷原判，改判駁回貴州建工五公司一審不合理的訴訟請求。事實與理由：一、貴州建工五公司在某保險公司投保的險種為建筑施工人員團體意外傷害保險，其中死亡/傷殘費用保額800000元，意外醫(yī)療費用保額每人80000元，僅購買以上兩項險種，并未購買附加誤工、伙食補助費用、護理費等險種，因此，一審法院判決某保險公司承擔誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費等費用是不合理的，貴州建工五公司僅投保了80000元醫(yī)療費用，某保險公司只應(yīng)該在保額內(nèi)承擔醫(yī)療費用賠償和殘疾賠償責任。二、根據(jù)建筑施工人員團體意外傷害保險種條款第五條第二款約定，貴州建工五公司員工李某應(yīng)按照《人身保險傷殘評定標準》來對傷殘等級進行鑒定，但李某在未通知某保險公司的情況下，自行做傷殘鑒定，且依據(jù)《勞動能力鑒定、職工工傷與職業(yè)病致殘等級》評定為十級傷殘，故請求二審法院對該份報告不予采信，要求李某重新按照合同約定進行鑒定，某保險公司愿意根據(jù)鑒定結(jié)果承擔賠償責任。三、貴州建工五公司與某保險公司簽訂的保險合同完全遵循保險法中各項相關(guān)規(guī)定，保險合同是雙方當事人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，在訂立保險合同時，雙方協(xié)商一致，自愿訂立。采用格式條款訂立合同，某保險公司提供的格式條款遵循公平原則確定當事人之間的權(quán)利與義務(wù)，并采取合理方式提請對方注意免除或者限制責任的內(nèi)容，按照對方要求，對該條款予以說明。雙方在簽訂保險合同時應(yīng)為雙方自愿同意購買的保險才生效，貴州建工五公司在保險合同中蓋章并繳費，其行為視為自愿、同意保險合同的約定，因此事故發(fā)生后，應(yīng)嚴格按照合同約定內(nèi)容履行合同責任。綜上，請求二審法院改判某保險公司對不屬于保險責任范圍的部分不承擔保險責任。
貴州建工五公司辯稱，一、根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條、第二十八條規(guī)定，受害人做工受傷后可以計算誤工費和被扶養(yǎng)人生活費，一審中，貴州建工五公司已按要求向法院提供了工資表，證明李某的工資收入情況。同時保險合同約定的保險傷亡傷殘責任限額為每人800000元，保險公司在辦理保險時沒有對提示或者明確說明不承擔的項目，且李某住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費共計22461.96元，保險合同約定的醫(yī)療費用保額為每人80000元，沒有超過保單規(guī)定的上限。所以，某保險公司的上訴理由不成立。二、某保險公司以李某鑒定時沒有告知和鑒定標準不符規(guī)定為由，對李某的傷殘等級不予認可。同理，某保險公司對傷殘評定標準的問題并未對投保人履行提示義務(wù)，貴州建工五公司也沒有收到過某保險公司所稱的保險格式條款。根據(jù)保險法第十七條規(guī)定，某保險公司提供的保險格式條款應(yīng)屬無效。同時，李某是在黔南州人民醫(yī)院司法鑒定所進行傷殘鑒定，該機構(gòu)具有合法鑒定資質(zhì)，其作出的鑒定結(jié)論合法有效。所以，某保險公司提出的該項理由也不成立。綜上，一審法院認定事實清楚，適用法律并無不當。望上級法院明查，駁回上訴，維持原判。
貴州建工五公司向一審法院起訴請求：一、判令某保險公司在保險賠償范圍內(nèi)立即支付貴州建工五公司代為墊賠因李某受到意外傷害的賠償金42000元、醫(yī)療費22461.96元，合計64461.96元；二、訴訟費由某保險公司方承擔。
一審法院認定事實：2016年4月21日,貴州建工五公司就甕安縣麒龍城市廣場工程在某保險公司處投保了建筑施工人員團體意外傷害保險，并投保了附加意外傷害醫(yī)療保險，保險限額分別為800000元和80000元，保險期間自2016年4月27日至2017年7月26日止，約定被保險人數(shù)為30人；貴州建工五公司在2016年4月27日前交納了全部保險費48000元，保險合同成立并生效。李某系在貴州建工五公司甕安縣麒龍城市廣場工程工地做工的工人，實際于2016年4月3日開始到該工地做工，后于2016年5月13日與貴州建工五公司簽訂書面勞動合同；李某在2016年5月8日做工時，右手中指不慎被重物砸傷，后即到貴陽醫(yī)學院附屬南華醫(yī)院進行住院治療，于2016年6月9日治愈出院，共花費醫(yī)療費用22461.96元。貴州建工五公司已于2016年5月8日將李某受傷的事故向某保險公司報案，某保險公司未對李某受傷的事故進行現(xiàn)場勘驗。2016年7月8日經(jīng)黔南州人民醫(yī)院法醫(yī)司法所鑒定，李某因重物砸傷致右手中指完全離斷傷，右中指部分缺失，構(gòu)成勞動能力傷殘十級，誤工期評定為60-90日，護理期評定為30-90日，營養(yǎng)期評定為30-60日。2016年8月26日，貴州建工五公司與李某簽訂《協(xié)議書》，確定由貴州建工五公司一次性賠償李某傷殘賠償金、護理費、營養(yǎng)費、康復(fù)費及停工留薪期工資等所有費用共42000元，李某收到該賠償款后向貴州建工五公司出具收據(jù)為憑。后貴州建工五公司向某保險公司索賠，某保險公司以李某進行傷殘鑒定的鑒定標準不符雙方保險合同約定等理由拒賠，貴州建工五公司遂訴至法院。一審法院認為，貴州建工五公司、某保險公司之間簽訂人身保險合同，系雙方真實意思表示，保險合同依法成立并生效，貴州建工五公司已經(jīng)履行了交納保險費的合同義務(wù)，某保險公司自2016年4月27日起至2017年7月26日期間應(yīng)履行保險責任。貴州建工五公司方的工人李某于2016年4月3日起開始在其工地做工，于2016年5月8日做工時右手中指被重物砸傷，李某受傷在保險合同期間內(nèi)，某保險公司應(yīng)承擔賠償責任；雖某保險公司主張李某實際簽訂《勞務(wù)用工合同》的時間（2016年5月13日）系在受傷之后，故不愿意承擔賠償責任，但貴州建工五公司提供的2016年4月、5月的《工資表》中，均有李某的工資記錄，故本院對李某實際于2016年4月開始在貴州建工五公司處做工的事實予以采信；且貴州建工五公司、某保險公司雙方并未在保險合同中約定被保險人必須與貴州建工五公司簽訂書面《勞務(wù)用工合同》，故對某保險公司基于此理由拒絕賠償?shù)闹鲝埐挥璨杉{。關(guān)于貴州建工五公司訴請的金額是否合理的問題，李某經(jīng)住院治療花費醫(yī)療費用共計22461.96元，未超過保險合同約定的意外傷害醫(yī)療保險限額80000元，貴州建工五公司要求某保險公司全額賠償，某保險公司則主張只能在醫(yī)療費用總金額扣除10%的基礎(chǔ)上（10%用以折抵非醫(yī)保用藥費用），再扣除200元后，按80%的比例進行賠償，某保險公司的該項主張為免責條款，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”規(guī)定，某保險公司應(yīng)當在貴州建工五公司投保時對該免責條款的內(nèi)容對貴州建工五公司進行提示，但某保險公司并未舉證證明其已就該免責條款內(nèi)容對貴州建工五公司方進行提示和明確的說明，故一審法院對該免責格式條款不予采納，對貴州建工五公司主張的醫(yī)療費用予以支持。關(guān)于貴州建工五公司主張的意外傷害的賠償金42000元的問題，某保險公司主張李某進行傷殘鑒定的鑒定標準不符合雙方合同約定《傷殘評定標準》，對李某的傷殘等級不予認可，貴州建工五公司認為李某的傷殘鑒定系合法的，其基于該合法的鑒定結(jié)論對李某受傷進行賠償，且在與李某協(xié)商的過程中，實際賠償金額比應(yīng)賠償金額少，對此某保險公司應(yīng)全額賠償貴州建工五公司。某保險公司對傷殘評定標準的問題并未對貴州建工五公司履行提示義務(wù)，同理，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，某保險公司應(yīng)當在貴州建工五公司投保時對該免責條款的內(nèi)容對貴州建工五公司進行提示，但某保險公司并未舉證證明其已就該免責條款內(nèi)容對貴州建工五公司方進行提示和明確的說明，一審法院對該免責格式條款也不予采納；李某受傷后，在有合法鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)進行傷殘評定，故對其鑒定結(jié)論予以認定，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條、第二十條、第二十一條、第二十三條、第二十四條、第二十五條規(guī)定，計算李某受傷的各項損失如下：殘疾賠償金，以2016年全省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入26742.62元/年為計算標準，26742.62元/年×20年×0.1=53485.24元；誤工費李某受傷其誤工期評定為60-90日，酌情折中按75日計算，以2015年貴州省建筑業(yè)平均工資標準47665元計算，47665元/年÷365天×75天=9794元；護理費，李某受傷其護理期評定為30-90日，酌情折中按60日計算，以2015年貴州省居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)業(yè)工資標準37339元/年計算，37339元/年÷365天×60天=6138元；住院伙食補助費，李某受傷住院32天，按每天100元計算，32天×100元/天=3200元；營養(yǎng)費，李某受傷其營養(yǎng)期評定為30-60日，酌情按每天30元計算，并按李某住院天數(shù)32天計算營養(yǎng)費，30元/天×32天=960元，以上各項費用合計73577.24元。貴州建工五公司已與李某達成和解協(xié)議，賠償李某各項費用共計42000元且已向李某支付，未超出以上各項費用的總額，亦未超過保險限額，故貴州建工五公司現(xiàn)要求某保險公司賠償42000元的理由充分，予以支持。另李某住院治療花費醫(yī)療費用共計22461.96元，該費用系貴州建工五公司支付，故某保險公司亦應(yīng)賠償貴州建工五公司。綜上，一審法院根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條、第二十條、第二十一條、第二十三條、第二十四條、第二十五條規(guī)定，判決：限某保險公司在判決生效后五日內(nèi)賠償貴州建工集團第五建筑工程有限公司因李某受傷的各項費用共計64461.96元。案件受理費1410元，減半收取705元，由某保險公司承擔。
二審中，當事人沒有提交足以推翻一審認定事實的新證據(jù)。本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為,綜合雙方當事人的訴辯請求及理由，二審的爭議焦點主要有二：一是某保險公司是否應(yīng)當承擔貴州建工五公司員工的誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費等費用；二是貴州建工五公司提交的涉案鑒定報告是否可以作為某保險公司承擔保險責任的依據(jù)。關(guān)于爭議焦點一，本案中，雙方當事人之間簽訂了團體意外傷害保險合同，附加意外傷害醫(yī)療保險，故某保險公司應(yīng)在8萬元的醫(yī)療保險責任限額內(nèi)承擔相應(yīng)的賠償義務(wù)。一審法院計算的貴州建工五公司員工李某因就醫(yī)治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費，均符合《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第六十五條第四款“責任保險是指以被保險人對第三者依法應(yīng)負的賠償責任為保險標的的保險”規(guī)定，上述費用的種類和額度均符合上述司法解釋規(guī)定，應(yīng)依法予以賠償；某保險公司主張其僅承擔醫(yī)療費的理賠，但并未舉證證實其已向投保人履行免責的告知義務(wù)，一審法院對此認定并無不當；貴州建工五公司與其員工達成的賠償協(xié)議，未超出上述理應(yīng)賠償?shù)膿p失，且在保險合同約定的限額范圍內(nèi)，一審法院認定某保險公司在保險合同約定的責任限額內(nèi)予以賠償并無不當；關(guān)于爭議焦點二，李某與貴州建工五公司建立勞動關(guān)系并簽訂書面勞動合同，李某在務(wù)工過程中受傷，其到有資質(zhì)的鑒定機構(gòu)根據(jù)受傷性質(zhì)作出勞動能力傷殘鑒定，該鑒定的適用標準并無不當，同時根據(jù)誰主張，誰舉證的民事訴訟證據(jù)規(guī)則，某保險公司也未舉證證實其已向投保人履行了傷殘評定標準的提示義務(wù)，故一審法院認可該鑒定意見亦無不當。
綜上，一審判決認定事實清楚，法律適用正確，應(yīng)予維持。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1410元，由某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長　　劉國紅
審判員　　李穎敏
審判員　　王　錦
二〇一七年十一月一日
書記員　　黃佑榮