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（2017）湘02民終1400號 人身保險合同糾紛 二審 民事 株洲市中級人民法院 2017-09-18

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：湖南省株洲市天元區(qū)/111/119/120房屋和4樓402房屋。
負(fù)責(zé)人：徐X，該支公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：郭X，湖南金州（株洲）律師事務(wù)所律師，
被上訴人（原審原告）：謝X，女，漢族，住湖南省株洲市石峰區(qū)。
被上訴人（原審原告）：蔣X甲，女，漢族，住湖南省株洲市石峰區(qū)。
法定代理人：謝X（被上訴人蔣X甲母親），女，漢族，住湖南省株洲市石峰區(qū)。
被上訴人（原審原告）：羅XX（被上訴人蔣X甲祖母），女，漢族，住湖南省衡南縣。
被上訴人（原審原告）：蔣X乙（被上訴人蔣X甲祖父），男，漢族，住湖南省衡南縣。
上列被上訴人共同委托訴訟代理人：張XX，湖南湘江律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人謝X、蔣X甲、羅XX、蔣X乙人身保險合同糾紛一案，不服湖南省株洲市天元區(qū)人民法院（2017）湘0211民初1492號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年8月10日立案后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理。上訴人平安財險株洲中心支公司的委托代理人郭X、被上訴人謝X及四被上訴人共同委托訴訟代理人張XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人平安財險株洲中心支公司向本院上訴請求：一、撤銷湖南省株洲市天元區(qū)人民法院（2017）湘0211民初1492號民事判決，將案件發(fā)回重審或改判上訴人平安財險株洲中心支公司不承擔(dān)保險賠償責(zé)任；二、本案一、二審訴訟費用由被上訴人負(fù)擔(dān)。事實和理由：一、一審判決認(rèn)定事實錯誤。一審判決認(rèn)定被保險人蔣東明因交通事故意外死亡與客觀事實不符，經(jīng)南華大學(xué)司法鑒定中心鑒定，被保險人蔣東明系心源性猝死。被上訴人一直未提供被保險人蔣東明搶救急診病歷，一審判決認(rèn)定搶救費2615.2元也系認(rèn)定事實錯誤。二、被保險人蔣東明的死亡不屬于保險合同約定的“意外傷害”導(dǎo)致死亡的情形，上訴人平安財險株洲中心支公司不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。三、上訴人平安財險株洲中心支公司已經(jīng)盡到提示和明確說明義務(wù)，保險免責(zé)條款已經(jīng)生效。被保險人蔣東明因猝死造成死亡，上訴人平安財險株洲中心支公司不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。
被上訴人謝X、蔣X甲、羅XX、蔣X乙辯稱，一、被保險人蔣東明系因交通事故傷害導(dǎo)致死亡，交警部門出具的《交通事故認(rèn)定書》及南華大學(xué)司法鑒定中心《司法鑒定意見書》均可以證明。被保險人蔣東明的搶救病歷原件提交南華大學(xué)司法鑒定中心，《司法鑒定意見書》中轉(zhuǎn)載了搶救病歷的詳細(xì)內(nèi)容，一審判決認(rèn)定搶救費并無不當(dāng)。二、上訴人平安財險株洲中心支公司在被保險人投保時未交付涉案保險條款，更未對免責(zé)條款盡到提示和明確說明義務(wù)，免責(zé)條款不生效。上訴人平安財險株洲中心支公司不能根據(jù)免責(zé)條款拒賠。三、對保險人擬定的格式條款，對保險條款有兩種以上解釋的，應(yīng)根據(jù)保險法的規(guī)定作出對有利于投保人和受益人的解釋。結(jié)合本案所涉免責(zé)條款，應(yīng)當(dāng)理解為不駕駛車輛，不發(fā)生交通事故，被保險人因自身身體原因而死亡，保險公司才能免責(zé)。
謝X、蔣X甲、羅XX、蔣X乙向一審法院起訴請求：一、平安財險株洲中心支公司向其支付因被保險人蔣東明意外傷害事故保險金50萬元，意外傷害醫(yī)療保險金2615.2元；二、平安財險株洲中心支公司負(fù)擔(dān)本案訴訟費。
一審法院認(rèn)定事實：2016年7月7日，四原告親屬蔣東明在被告平安財險株洲中心支公司投保機動車交強險、機動車損失保險、機動車第三者責(zé)任保險的同時，投保了一份產(chǎn)品名稱為平安駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋUⅡ代計劃3，險種名稱為平安駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU（A款），投保人和被保險人均為蔣東明。保險單載明：意外傷害身故和殘疾，責(zé)任保額為50萬元；意外傷害醫(yī)療責(zé)任保額為10萬元。保險期間為2016年7月7日零時起至2017年7月6日24時止。2017年1月26日10時53分許，蔣東明駕駛湘BXXX83號小車沿衡陽市石鼓區(qū)中山北路由北往南行駛至“10KV明鼓A線023”號電線桿地段時，其車右側(cè)與同向行駛的廖秋秋駕駛的湘DXXXHT號小車左側(cè)相撞，繼而湘BXXX083號小車左前角與相對行駛的孫占軍駕駛的粵TXXX96號小車左側(cè)相撞，造成三車受損，蔣東明受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡的交通事故。南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院蔣東明急診（留觀）病歷記載：蔣東明就診時間為2017年1月26日11時23分，13時23分經(jīng)搶救無效死亡。原告方因搶救蔣東明花費醫(yī)療費2615.2元。2017年3月6日，經(jīng)衡陽市公安局交警支隊石鼓區(qū)大隊委托，南華大學(xué)司法鑒定中心出具的《法醫(yī)病理司法鑒定意見書》認(rèn)定：蔣東明符合心源性猝死；過度疲勞、冷熱刺激、精神緊張等均可構(gòu)成心源性猝死的誘發(fā)因素；不能完全排除“車禍碰撞-胸廓受擠壓”對蔣東明死亡進程的輔助作用或促進作用。2017年3月13日，經(jīng)衡陽市公安局交警支隊石鼓區(qū)大隊認(rèn)定，蔣東明駕駛機動車上道路行駛未注意安全，是造成此事故的根本原因，蔣東明負(fù)事故的全部責(zé)任，廖秋秋、孫占軍無責(zé)任。2017年3月29日，被告平安財險株洲中心支公司以心源性猝死屬疾病范疇，不屬于《平安團體意外傷害保險》條款釋義之意外傷害為由，通知原告不予給付保險金。另查明，原告謝X系蔣東明之妻，原告蔣X甲系蔣東明之女，原告羅XX系蔣東明之母、原告蔣X乙系蔣東明之父。一審法院認(rèn)為：本案系人身保險合同糾紛。2016年7月7日，蔣東明在被告處投保了平安駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU（A款），被告保險公司向其提供了相應(yīng)的保單及條款，上述行為系雙方的真實意思表示，未違反相關(guān)法律法規(guī)的禁止性規(guī)定，合法有效，雙方的保險合同關(guān)系成立，雙方均應(yīng)按約定履行各自的合同義務(wù)。本案的爭議焦點為：原告主張被告保險公司支付四原告因被保險人蔣東明意外傷害事故保險金50萬元、意外傷害醫(yī)療保險金2615.2元是否有事實和法律依據(jù)。根據(jù)庭審查明的事實，2017年1月26日，被保險人蔣東明駕駛湘BXXX83號小車過程中發(fā)生交通事故。經(jīng)衡陽市公安局交警支隊石鼓區(qū)大隊認(rèn)定，蔣東明受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，蔣東明負(fù)事故的全部責(zé)任。南華大學(xué)司法鑒定中心出具的《法醫(yī)病理司法鑒定意見書》認(rèn)定：蔣東明符合心源性猝死；過度疲勞、冷熱刺激、精神緊張等均可構(gòu)成心源性猝死的誘發(fā)因素；不能完全排除“車禍碰撞-胸廓受擠壓”對蔣東明死亡進程的輔助作用或促進作用。本案交通事故發(fā)生在保險期限內(nèi)，并造成了被保險人蔣東明死亡，因此被告應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定和合同約定在承保的意外傷害身故和意外傷害醫(yī)療保險責(zé)任限額范圍內(nèi)向被保險人的繼承人支付保險金。原告謝X、蔣X甲、羅XX、蔣X乙作為蔣東明的第一順序繼承人向被告主張權(quán)利，其主體資格符合法律規(guī)定，四原告主張的502615.2元未超出合同約定的駕駛?cè)艘馔鈧ι砉屎鸵馔鈧︶t(yī)療保險責(zé)任限額，依法予以支持。被告平安財險株洲中心支公司提出“原告的死亡原因是過度疲勞、冷熱刺激、精神緊張等誘發(fā)的心源性猝死，而非意外所致。因此，原告主張的賠償不屬于保險合同和條款約定的保險責(zé)任范圍”的抗辯主張。原告認(rèn)為“被告未對免責(zé)條款履行提示和明確說明的義務(wù)，該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力”。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。即保險人必須對免除保險人責(zé)任的條款同時履行提示義務(wù)和說明義務(wù)。根據(jù)被告提供的投保單可以證明，被告在合同簽訂時提供了條款，并對免責(zé)條款履行了明確說明的義務(wù)，但沒有提供證據(jù)證明被告對免責(zé)條款履行了提示義務(wù)。被告雖提供了證據(jù)證明被保險人收到了《機動車綜合商業(yè)保險免責(zé)事項說明書》，但與本案訟爭的保險合同性質(zhì)不相符。故對原告的上述主張，予以支持。同時，即使被告對免除保險人責(zé)任的條款同時履行了提示義務(wù)和說明義務(wù)，中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司平安駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU（A款）條款中責(zé)任免除部分第六條第（四）項的約定是“被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、疾病、藥物過敏、中暑、猝死”，但本案中被保險人蔣東明是在駕駛機動車過程中發(fā)生交通事故受傷經(jīng)搶救無效死亡，是在事故中死亡，與保險條款責(zé)任免除部分約定的“猝死”的情形并不相同，被保險人蔣東明在駕駛機動車過程中發(fā)生交通事故造成死亡屬于保險合同約定的保險責(zé)任范圍。故對被告的上述抗辯主張，不予支持。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條第二款、第四十二條之規(guī)定，作出判決：限被告某保險公司在本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告謝X、蔣X甲、羅XX、蔣X乙因被保險人蔣東明交通事故意外傷害身故保險金50萬元、意外傷害醫(yī)療保險金2615.2元，共計502615.2元。如果義務(wù)人未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案受理費8826元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未向本院提交新的證據(jù)。本院經(jīng)審理補充查明：投保人蔣東明投保時，向上訴人平安財險株洲中心支公司提交的投保聲明書記載：本人確認(rèn)收到條款及《機動車綜合商業(yè)保險免責(zé)事項說明書》。保險人已明確說明免除保險人責(zé)任條款的內(nèi)容及法律后果。案涉《平安駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU（A款）條款》中對免除保險人責(zé)任的條款以黑體字的方式作出提示。該條款的釋義部分約定：意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。本院對一審判決查明的其他事實予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：本案系人身保險合同糾紛。根據(jù)雙方的上訴、答辯意見，本案的爭議焦點包括：一、上訴人平安財險株洲中心支公司訂立保險合同時是否對免責(zé)條款履行了提示和明確說明義務(wù)；二、被保險人蔣東明死亡事件是否屬于保險合同約定的保險責(zé)任范圍。現(xiàn)具體分析如下：
一、上訴人平安財險株洲中心支公司訂立保險合同時已經(jīng)履行了提示和明確說明義務(wù)?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條規(guī)定，“保險合同訂立時，保險在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險人對保險合同中有關(guān)免除保險人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險人履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)?！钡谑龡l規(guī)定，“保險人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險履行了該項義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險未履行明確說明義務(wù)的除外?！北景钢校干妗镀桨柴{駛?cè)艘馔鈧ΡｋU（A款）條款》中對免除保險人責(zé)任的條款以黑體字的方式作出了提示。投保人蔣東明向上訴人平安財險株洲中心支公司提交的投保聲明書記載：本人確認(rèn)收到條款及《機動車綜合商業(yè)保險免責(zé)事項說明書》。保險人已明確說明免除保險人責(zé)任條款的內(nèi)容及法律后果。故上訴人平安財險株洲中心支公司已經(jīng)履行了保險法規(guī)定的提示和明確說明義務(wù)。被上訴人主張上訴人平安財險株洲中心支公司未交付案涉保險條款，更未履行提示和明確說明義務(wù)，與客觀事實不符，其理由不能成立，本院不予采納。同時，《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定，“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人和投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋?！北景钢?，對合同條款既不存在有爭議，更不存在按通常理解解釋后仍有兩種以上解釋，不具備作出有利于被保險人和受益人解釋的前提條件。被上訴人主張對免責(zé)條款作出有利于被保險人和受益人解釋，將免責(zé)條款解釋為只有在被保險人不駕駛車輛、未發(fā)生交通事故，被保險人因自身身體原因而死亡，保險公司才能免責(zé)。該主張沒有事實和法律依據(jù)，本院不予支持。
二、被保險人蔣東明的心源性猝死事件，不屬于保險合同約定的保險責(zé)任范圍。本案中，案涉《平安駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU（A款）條款》約定：意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。南華大學(xué)司法鑒定中心出具的《法醫(yī)病理司法鑒定意見書》認(rèn)定：被保險人蔣東明符合心源性猝死；過度疲勞、冷熱刺激、精神緊張等均可構(gòu)成心源性猝死的誘發(fā)因素；不能完全排除“車禍碰撞-胸廓受擠壓”對蔣東明死亡進程的輔助作用或促進作用。故被保險人蔣東明死亡的直接原因系心源性猝死，而非意外傷害。被保險人蔣東明不是因駕駛機動車輛發(fā)生道路交通事故導(dǎo)致身故或醫(yī)療費用支出，不屬于保險合同約定的保險責(zé)任范圍。上訴人平安財險株洲中心支公司據(jù)此上訴主張其不承擔(dān)保險責(zé)任，符合保險合同的約定，本院予以支持。
綜上所述，上訴人平安財險株洲中心支公司的上訴請求成立，予以支持。一審判決認(rèn)定事實和適用法律均有錯誤，應(yīng)予糾正。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十六條第七款、第十七條第二款、第三十條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條、第十三條規(guī)定，判決如下：
一、撤銷湖南省株洲市天元區(qū)人民法院（2017）湘0211民初1492號民事判決；
二、駁回被上訴人謝X、蔣X甲、羅XX、蔣X乙的訴訟請求。
一審案件受理費8826元（被上訴人預(yù)交）和二審案件受理費8826元（上訴人預(yù)交），由被上訴人謝X、蔣X甲、羅XX、蔣X乙負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　唐俊平
審判員　　成　靜
審判員　　豆華杰
二〇一七年九月十八日
書記員　　鄧韻芳