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（2015）浙杭商終字第23號 保險糾紛 二審 民事 杭州市中級人民法院 2015-03-09

上訴人（原審被告）：某保險公司。
法定代表人：張XX。
委托代理人：鮑XX。
被上訴人（原審原告）：池XX。
委托代理人：應XX、應X，杭州市米市法律服務所法律工作者。
上訴人為與被上訴人池XX保險糾紛一案，不服杭州市拱墅區(qū)人民法院（2014）杭拱商初字第2171號民事判決，向本院提起上訴。本院于2014年12月23日受理后，依法組成合議庭進行審理。本案現已審理終結。
原審法院經審理查明：2013年2月17日，池XX為其所有的浙j×××××（發(fā)動機號jj5664，車架號ldnh4gft2b0056786）一輛小型轎車向某保險公司進行投保。池XX除投保了機動車交通事故責任強制保險外，還投保了商業(yè)險，具體險種、險別如下：車輛損失險，賠償限額134640元；第三者責任險，賠償限額500000元；以及車上人員責任險（乘客、駕駛員）及不計免賠險等。保險期間自2013年2月26日起至2014年2月25日止；保費金額為3695.83元，池XX已于2013年2月19日繳納完畢。2013年7月10日6時50分許，池XX駕駛所有的浙j×××××小型轎車前往高安，行至高安市高安大道新世紀工業(yè)城杜爾山莊門口路線，與余立新駕駛的“林肯”牌電動車相撞，造成余立新及電動車上的乘客胡孟娟受傷，并導致池XX的車輛及余立新的電動車損壞的交通事故。事故發(fā)生后，經高安市交警大隊現場作出事故認定書，認定池XX負事故的全部責任，余立新、胡孟娟不負事故責任。事故發(fā)生后，余立新、胡孟娟被送至高安市人民醫(yī)院住院治療，余立新住院113天，花費醫(yī)療費95318.97元，胡孟娟住院52天，花費醫(yī)療費7966.47元。上述費用合計103285.44元池XX已支付。余立新出院后其傷情進行了鑒定，余立新為此支付鑒定費2000元、鑒定檢查費用1098元。
另認定，余立新、胡孟娟就案涉事故以機動車交通事故責任糾紛為案由曾于2013年12月25日將池XX、某保險公司起訴至江西省高安市人民法院（案號為（2014）高民一初字第112號）。法院認定：余立新的損失為296914.4元（包括上述鑒定費2000元和鑒定檢查費1098元，不包括上述池XX已支付的醫(yī)藥費95318.97元），胡孟娟的損失為11937.4元（不包括上述池XX已支付的醫(yī)藥費7966.47元）。據此，法院作出以下判決：1.池XX支付余立新鑒定費、鑒定檢查費合計3098元；2.某保險公司支付余立新保險理賠款293816.4元；3.某保險公司支付胡孟娟保險理賠款11937.4元。案件受理費5937元，由池XX承擔。該判決書已發(fā)生法律效力，并已履行完畢。此外，因本次事故造成，池XX支出車輛查勘費800元。
2014年9月9日，池XX以保險糾紛為案由，起訴某保險公司，要求某保險公司在保險責任限額內向池XX支付墊付的醫(yī)藥費103285.44元、鑒定費2000元、鑒定檢查費1098元、訴訟費5937元、查勘費800元，并承擔本案訴訟費用。
原審法院認為：池XX為其名下的浙j×××××小型轎車向某保險公司分別投保了機動車交通事故責任強制險及第三者責任險、車輛損失險、不計免賠險等商業(yè)險種后并支付了相應的保險費，某保險公司作為保險人同意承保并向池XX出具了保險單，雙方之間的保險合同關系據此成立。池XX作為被保險人，在保險期間內發(fā)生保險事故時，其有權在約定的賠償限額內向保險人即某保險公司請求賠償。本案中，道路交通事故認定書對事故責任作出認定，認定池XX負事故的全部責任。池XX主張要求某保險公司支付墊付的醫(yī)藥費103285.44元，某保險公司認為應扣除非醫(yī)保用藥。該院對此認為，保險合同中關于非醫(yī)保用藥不理賠的條款具有免除保險人責任的性質，屬于免責條款，依據相關規(guī)定，保險人應對免除條款的內容向投保人作出明確說明，未作明確提示或明確說明的免責條款不產生效力。本案中，某保險公司雖提交證據證明其已向池XX就相關免責條款進行了說明，但仍未盡到明確提示和明確說明的義務，故該免責條款對池XX不發(fā)生法律效力。其次，受害人在醫(yī)院治療期間，用藥由醫(yī)生根據受害人病情決定，受害人和投保人都無權決定，且本案中受害人的用藥與交通事故致人損害有關聯。再次，保險公司也未申請對醫(yī)療費中的非醫(yī)保用藥的種類進行鑒定。綜上，對保險公司的辯稱意見，不予支持。池XX主張的查勘費800元，某保險公司認為，不應承擔。該院認為該費用屬交通事故中的合理損失，應在車輛損失險限額內予以賠付。池XX主張要求某保險公司支付鑒定費2000元、檢查費1098元、訴訟費5937元，某保險公司認為在交通事故損害賠償案件中已作出判決由池XX承擔，該判決已發(fā)生法律效力且已履行完畢，故不應由某保險公司承擔。該院采納某保險公司的抗辯意見，對池XX的該項訴請，不予支持。綜上，依照《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條，《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條及第十七條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條的規(guī)定，該院于2014年11月20日作出如下判決：一、某保險公司支付給池XX保險賠償金104085.44元，于判決生效之日起十日內付清；二、駁回池XX的其余訴訟請求。如果某保險公司未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費減半收取1281元，由池XX承擔25元，由某保險公司承擔1256元。
上訴人訴稱
宣判后，上訴人某保險公司不服原審法院上述民事判決，向本院提起上訴稱：一、醫(yī)藥費全部判決不合理，某保險公司只承擔符合國家基本醫(yī)療保險標準內醫(yī)藥費用以及扣除不合理的費用。保險合同的責任免除明確說明書中明確說明，超出國家基本醫(yī)療保險標準的治療費用，屬于第三者責任險的責任免除范圍。原審法院認為某保險公司未盡到明確提示和明確說明的義務，屬于審理事實不明。池XX對某保險公司出具的投保單及免責條款的真實性無異議，其中均有被保險人即池XX的簽字，條款加黑字體予以標注免責內容，某保險公司的明確提示已經告知到位。某保險公司與池XX簽訂的保險合同沒有脅迫、威脅等情況，池XX自愿與某保險公司簽訂合同，某保險公司已經盡到告知義務。并且，池XX對某保險公司出具的醫(yī)療審核單（證明非醫(yī)保用藥的金額）的真實性無異議，只是對不賠付表示不合理，因而才不予確認。原審法院認為某保險公司未對非醫(yī)保用藥申請鑒定，明顯非本案爭議的焦點，如池XX認為有異議的，應當由池XX提出鑒定申請。再次，某保險公司免除責任的內容，即不賠的醫(yī)藥費部分，是通過條款直接進行規(guī)定，對無關聯的用藥也明確規(guī)定予以剔除。二、原審適用法律錯誤。某保險公司與池XX簽訂的保險合同，屬于特殊的合同，符合合同的一切特性，合同條款約束雙方當事人，法院還應當參照《中華人民共和國合同法》的相關條款進行判決。綜上，請求二審法院撤銷原審判決，依法改判某保險公司承擔保險賠償金41742.51元，并判令上訴費用由池XX承擔。
被上訴人池XX答辯稱：一、原審判決認定事實清楚，證據確鑿充分，適用法律正確，審判程序合法，應依法駁回某保險公司的上訴，維持原判。本案源于受害人余立新、胡孟娟在特殊困難時刻下急需所用，而池XX別無選擇、實實在在為受害人墊付了救命藥費，某保險公司應承擔原審判決認定的全部賠償金額。首先，余立新、胡孟娟均是農村夫妻，同一時刻出交通事故而急送醫(yī)院救治，上有老下有小，事故地點又在江西省高安市。池XX遠在杭州，其墊付搶救藥費，既是體現做人的責任性，也體現社會公德心。至于池XX所墊余立新、胡孟娟的醫(yī)藥費是其無法掌控的，用藥是否在醫(yī)保范圍內是醫(yī)生根據受害人的病情決定?，F某保險公司以所謂的格式條款為依據，企圖推卸其應承擔的保險限額內的責任，明顯排除了投保人、被保險人或者受害人應充分獲得的保險賠付權利，缺乏法律依據。特別要指出的是，當受害人余立新、胡孟娟出交通事故后，第一時間報警的同時，也已及時報告給某保險公司出車禍的現場信息。對余立新、胡孟娟第一時間搶救急需的相關費用，某保險公司既不履行墊付義務，也未向池XX明確說明和提示不要墊付以及告知如墊付則何種費用不能列入保險范圍，使池XX了解墊付藥費的真實含義及法律后果。其次，在一審審理期間，池XX向法院提供證據證明其墊付藥費金額為103285.44元，某保險公司對此也予以確認，故其無任何根據與理由不在保險限額內賠付。二、某保險公司應承擔池XX已墊付的全部醫(yī)藥費及相關費用，有法律依據。池XX于2013年2月已先后向某保險公司足額交納了機動車強制保險和機動車商業(yè)保險的保費，金額合計為62200元。池XX主張某保險公司在保險責任限額內承擔先行搶救賠付義務，既有事實證據，又有法律依據。綜上，請求二審法院依法駁回某保險公司的全部上訴請求。
二審期間，雙方當事人均未向本院提交新的證據。
本院審理查明的事實與原審法院查明的事實一致。
本院認為：池XX與某保險公司之間的保險合同關系合法有效，雙方當事人對保險合同的簽訂以及履行的事實均無異議。本案的爭議焦點在于某保險公司所應支付的保險理賠金額。案涉保險合同中關于超出國家基本醫(yī)療保險標準的治療費用屬于第三者責任險的責任免除范圍的條款，應屬免責條款，而某保險公司所提交的現有證據尚不足以證明其已就非醫(yī)保用藥的范圍向池XX盡到明確說明的義務，故該條款對池XX不發(fā)生法律效力。況且，某保險公司既未提供非醫(yī)保用藥項目、金額等核定依據，亦未舉證證明受害人余立新、胡孟娟在治療過程中使用的非醫(yī)保藥品不屬于治療必需藥品，以及該部分非醫(yī)保用藥可有相關替代性醫(yī)保用藥予以彌補的依據。因此，原審法院認定某保險公司應予賠付池XX墊付的醫(yī)藥費103285.44元并無不當。綜上，某保險公司關于池XX主張的醫(yī)療費103285.44元應扣除非醫(yī)保范圍部分的上訴理由依據不足，本院對其上訴請求不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1359元，由上訴人某保險公司負擔。上訴人某保險公司已預交2562元，于本判決生效之日起十五日內來本院退費。
本判決為終審判決。
審判長程雪原
審判員張敏
代理審判員朱曉陽
二〇一五年三月九日
書記員韓斐