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（2017）川15民終871號 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2017-05-23

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省宜賓市南岸東區(qū)-2層。
負(fù)責(zé)人：肖X，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：郭X，男，該公司工作人員。
被上訴人（原審原告）：宜賓市廣匯出租汽車有限公司，住所地四川省宜賓市翠屏區(qū)、6幢2層1-3號。
法定代表人：蒲X，董事長。
委托訴訟代理人：王XX，男，該公司工作人員。
上訴人因與被上訴人宜賓市廣匯出租汽車有限公司（以下簡稱廣匯出租汽車公司）財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省宜賓市翠屏區(qū)人民法院（2017）川1502民初107號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年4月25日立案后，依法組成合議庭，經(jīng)過閱卷和詢問當(dāng)事人，因當(dāng)事人沒有提供新的事實(shí)、證據(jù)或理由，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款的規(guī)定，不開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人郭X、被上訴人廣匯出租汽車公司委托訴訟代理人王XX到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
某保險(xiǎn)公司上訴請求：撤銷四川省宜賓市翠屏區(qū)人民法院（2017）川1502民初107號民事判決，依法改判某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)7935.74元的賠償責(zé)任，訴訟費(fèi)由廣匯出租汽車公司負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：在一審訴訟過程中，某保險(xiǎn)公司委托四川中證醫(yī)學(xué)司法鑒定所對傷者張東朝醫(yī)療費(fèi)用中不屬于醫(yī)保范圍用藥進(jìn)行鑒定（含醫(yī)療費(fèi)關(guān)聯(lián)性審查），鑒定意見為：被鑒定人張東朝因交通事故致左膝關(guān)節(jié)損傷，其醫(yī)療費(fèi)用中不屬于醫(yī)保支付范圍的金額為7935.74元。該所出具的《關(guān)于張東朝鑒定一案的補(bǔ)充說明的函》，說明鑒定依據(jù)為《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》司法解釋（三）第十九條的規(guī)定，“保險(xiǎn)人有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人支付的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，要求對超過部分拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持”。
廣匯出租汽車公司答辯稱，一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
廣匯出租汽車公司向一審法院起訴請求：1.某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同范圍內(nèi)賠償廣匯出租汽車公司墊付的門診費(fèi)354.71元、住院醫(yī)療費(fèi)22915.22元及因果關(guān)系鑒定費(fèi)1000元、醫(yī)療時(shí)效鑒定費(fèi)700元，費(fèi)用合計(jì)24969.93元；2.本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年5月11日0時(shí)30分，廣匯出租汽車公司所屬川QFP×××小型客車由宜賓市翠屏區(qū)金沙廣場方向經(jīng)集義街往民生街方向行駛，當(dāng)行駛至集義街口開啟右后車門時(shí)，與周枝元駕駛同向行駛的川QDM×××普通兩輪摩托車（搭載張東朝）相撞，致張東朝受傷的交通事故。宜賓市交管一大隊(duì)出具責(zé)任認(rèn)定書認(rèn)定：廣匯出租汽車公司承擔(dān)全責(zé)，周枝元、張東朝無責(zé)。事故發(fā)生后，傷者張東朝于2016年5月11日在宜賓市第三人民醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)治，經(jīng)宜賓市第三人民醫(yī)院診斷為左膝關(guān)節(jié)軟組織挫裂傷、左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷、左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷。于2016年6月17日出院，住院醫(yī)療費(fèi)共計(jì)4697.80元。2016年6月28日，傷者張東朝在宜賓市第一人民醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)治，經(jīng)宜賓市第一人民醫(yī)院診斷為左膝半月板損傷。于2016年9月8日出院，門診費(fèi)及住院醫(yī)療費(fèi)共計(jì)18217.42元。2016年5月19日，廣匯出租汽車公司委托四川金沙司法鑒定所文證審查分析張東朝車禍傷與左膝關(guān)節(jié)損傷因果關(guān)系鑒定，并向該鑒定所支付鑒定費(fèi)1000元。四川金沙司法鑒定所于2016年6月13日出具川金司鑒所[2016]臨鑒交字第034號法醫(yī)臨床司法鑒定意見書，鑒定結(jié)論為：張東朝左膝關(guān)節(jié)軟組織挫裂傷，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板變性，是由2016年5月11日交通事故造成。對于左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)板變性是否需要手術(shù)治療，需以醫(yī)生檢查為準(zhǔn)。2016年8月26日，廣匯出租汽車公司委托四川金沙司法鑒定所對張東朝進(jìn)行醫(yī)療時(shí)限鑒定，并向該鑒定所支付鑒定費(fèi)700元。四川金沙司法鑒定所于2016年9月9日出具川金司鑒所[2016]臨鑒交字第061號法醫(yī)臨床司法鑒定意見書，鑒定結(jié)論為：張東朝目前應(yīng)住院治療終結(jié)，可門診隨訪治療等。應(yīng)于2016年9月9日起五日內(nèi)辦理出院手續(xù)。
2017年1月22日，某保險(xiǎn)公司委托四川中證醫(yī)學(xué)司法鑒定所對張東朝醫(yī)療費(fèi)用中不屬于醫(yī)保范圍用藥進(jìn)行鑒定（含醫(yī)療費(fèi)關(guān)聯(lián)性審查）。四川中證醫(yī)學(xué)司法鑒定所于2017年2月4日出具川中證鑒[2017]臨鑒字第050號法醫(yī)學(xué)文證審查意見書，鑒定意見為：被鑒定人張東朝因交通事故致左膝關(guān)節(jié)損傷，其醫(yī)療費(fèi)用中不屬于醫(yī)保支付范圍的金額為7935.74元。2017年2月9日，四川中證法醫(yī)學(xué)司法鑒定所向一審法院出具《關(guān)于張東朝鑒定一案的補(bǔ)充說明的函》。在該函上載明：2017年1月22日，某保險(xiǎn)公司委托我所對張東朝的醫(yī)療費(fèi)中不屬于醫(yī)保范圍的用藥（含醫(yī)療費(fèi)關(guān)聯(lián)性審查）進(jìn)行鑒定，我所接受委托后，根據(jù)委托方提供的相關(guān)資料，按照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》對張東朝的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審查。
另查明：廣匯出租汽車公司于2015年11月12日在某保險(xiǎn)公司處為其所屬川QFP×××小客車購買了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)和機(jī)動(dòng)車輛商業(yè)保險(xiǎn)。其中交通事故責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間自2015年11月16日零時(shí)起至2016年11月15日二十四時(shí)止。承保的險(xiǎn)種包括醫(yī)療費(fèi)用賠償保險(xiǎn)（賠償限額10000元）、財(cái)產(chǎn)損失賠償保險(xiǎn)（賠償限額2000元）。機(jī)動(dòng)車商業(yè)險(xiǎn)保險(xiǎn)期間自2015年11月16日零時(shí)起至2016年11月15日二十四時(shí)止。機(jī)動(dòng)車商業(yè)險(xiǎn)承保的險(xiǎn)種包括車輛損失險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額77058元）、商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額1000000元）、基本險(xiǎn)不計(jì)免賠率特約條款。機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款第19條約定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及交強(qiáng)險(xiǎn)合同的約定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診斷指南和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。”
在庭審中，廣匯出租汽車公司認(rèn)可在本案所涉事故中某保險(xiǎn)公司墊付了醫(yī)療費(fèi)用5000元，并同意在本案中一并予以解決。某保險(xiǎn)公司同意承擔(dān)本案中對傷者張東朝醫(yī)療時(shí)限鑒定的醫(yī)療時(shí)限鑒定費(fèi)700元。
一審法院認(rèn)為，廣匯出租汽車公司為其所屬川QFP×××車在某保險(xiǎn)公司處投保了交強(qiáng)險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)，該車在保險(xiǎn)期內(nèi)與周枝元駕駛的兩輪摩托車（搭乘張東朝）相撞，造成車輛受損、張東朝受傷，產(chǎn)生傷者張東朝門診費(fèi)354.71元、住院醫(yī)療費(fèi)22915.22元，共計(jì)23269.93元，該筆費(fèi)用在保險(xiǎn)限額內(nèi)，應(yīng)由某保險(xiǎn)公司予以承擔(dān)。因廣匯出租汽車公司認(rèn)可某保險(xiǎn)公司在本案所涉事故中墊付傷者張東朝醫(yī)療費(fèi)5000元，且同意在本案其訴請的醫(yī)療費(fèi)中予以抵扣，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)的門診費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)18269.93元。某保險(xiǎn)公司辯稱，根據(jù)《保險(xiǎn)條款》第19條的約定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及交強(qiáng)險(xiǎn)合同的約定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診斷指南和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。某保險(xiǎn)公司對于不屬于交通事故人員創(chuàng)傷臨床診斷指南和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)不予理賠，并向法院提交四川中證法醫(yī)學(xué)司法鑒定所出具的川中證鑒[2017]臨鑒字第050號法醫(yī)學(xué)文證審查意見書。在該審查意見書中載明張東朝因交通事故致左膝關(guān)節(jié)損傷，其醫(yī)療費(fèi)用中不屬于醫(yī)保支付范圍的金額為7935.74元，且該鑒定所向法院出具《關(guān)于張東朝鑒定一案的補(bǔ)充說明的函》。雖然在川中證鑒[2017]臨鑒字第050號法醫(yī)學(xué)文證審查意見書中載明張東朝因交通事故致左膝關(guān)節(jié)損傷，其醫(yī)療費(fèi)用中不屬于醫(yī)保支付范圍的金額為7935.74元，但是在該審查意見書及說明函中均未詳細(xì)列明傷者張東朝住院醫(yī)療費(fèi)中不屬于交通事故人員創(chuàng)傷臨床診斷指南和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)。法院對于川中證鑒[2017]臨鑒字第050號法醫(yī)學(xué)文證審查意見書的鑒定意見不予采信。
某保險(xiǎn)公司辯稱其不承擔(dān)本案所涉的對傷者張東朝傷情的因果關(guān)系鑒定的鑒定費(fèi)用。該鑒定是因本案所涉事故而產(chǎn)生，與本案具有關(guān)聯(lián)性，故該筆費(fèi)用應(yīng)該由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)，對于某保險(xiǎn)公司的辯稱法院不予支持。某保險(xiǎn)公司認(rèn)可醫(yī)療時(shí)效鑒定費(fèi)700元，由其負(fù)擔(dān)，故該筆費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條，《最高人民法院關(guān)于適用的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司在本判決生效之日十日內(nèi)向宜賓市廣匯出租汽車有限公司支付墊付醫(yī)療費(fèi)18269.93元、因果關(guān)系鑒定費(fèi)1000元、醫(yī)療時(shí)效鑒定費(fèi)700元，共計(jì)19969.93元。如某保險(xiǎn)公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)424元，減半收取計(jì)212元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，雙方均未向本院提交新證據(jù)，雙方除對鑒定意見的采信存在分歧外，對一審認(rèn)定的其余事實(shí)無異議，本院予以確認(rèn)。另查明：一審?fù)徶?，承辦法官告知某保險(xiǎn)公司就非醫(yī)保用藥鑒定事宜，通知鑒定人到庭就傷者張東朝住院醫(yī)療費(fèi)中不屬于交通事故人員創(chuàng)傷臨床診斷指南和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)接受法庭詢問，鑒定人無正當(dāng)理由未到庭接受法庭詢問，僅向一審法院出具《關(guān)于張東朝鑒定一案的補(bǔ)充說明的函》，該函件重復(fù)了鑒定意見書的內(nèi)容，并未詳細(xì)列明相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。二審中，某保險(xiǎn)公司陳述，四川中證法醫(yī)學(xué)司法鑒定所受托對非醫(yī)保用藥進(jìn)行鑒定時(shí)，檢材來源于某保險(xiǎn)公司從一審法院復(fù)制的廣匯出租汽車公司提交的證據(jù)材料復(fù)印件，并未提取患者住院病歷，亦未向患者和主治醫(yī)生詢問診療情況。
本院認(rèn)為，本案的主要爭議焦點(diǎn)是：某保險(xiǎn)公司單方提供的四川中證法醫(yī)學(xué)司法鑒定所的鑒定意見是否應(yīng)予采信，并據(jù)此認(rèn)定存在不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用7935.74元。首先，四川中證法醫(yī)學(xué)司法鑒定所出具的鑒定意見書和補(bǔ)充說明函，均未列明傷者張東朝住院醫(yī)療費(fèi)中不屬于交通事故人員創(chuàng)傷臨床診斷指南和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的具體條款依據(jù)，也未列明不屬于醫(yī)保支付范圍的具體細(xì)目和各細(xì)目具體費(fèi)用，僅概括說明不屬于醫(yī)保支付范圍的總額，因而從鑒定意見中不能判斷存在超出醫(yī)療相關(guān)性和必要性的具體項(xiàng)目和費(fèi)用。其次，二審中，某保險(xiǎn)公司自認(rèn)，四川中證法醫(yī)學(xué)司法鑒定所鑒定的檢材全部來源于廣匯出租汽車公司向一審法院提交的證據(jù)材料復(fù)印件，并未提取患者住院病歷，未詢問患者或者主治醫(yī)生診療情況，在此基礎(chǔ)上即出具前述鑒定意見，不符合嚴(yán)謹(jǐn)、審慎、規(guī)范的鑒定要求。再次，鑒定意見系某保險(xiǎn)公司單方委托鑒定并作為本方證據(jù)，當(dāng)對方當(dāng)事人提出質(zhì)疑并要求鑒定人出庭接受質(zhì)詢時(shí)，鑒定人無正當(dāng)理由未到庭接受詢問。綜合上述理由，對該鑒定意見不應(yīng)予以采信。依照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定，“當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明，沒有證據(jù)或證據(jù)不足以證明當(dāng)事人事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果”，對某保險(xiǎn)公司要求根據(jù)涉案鑒定意見認(rèn)定存在超出醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用并予以扣除的訴訟主張，不予支持。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)299元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長楊玉泉
審判員張力驍
審判員羅潤
二〇一七年五月二十三日
書記員王付兵