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（2015）浙杭民終字第1953號 人身保險合同糾紛 二審 民事 杭州市中級人民法院 2015-08-14

上訴人（原審原告）甲。
委托代理人趙紅霞。
被上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人汪建法。
上訴人甲因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服杭州市上城區(qū)人民法院（2015）杭上民初字第694號民事判決，向本院提出上訴。本院于2015年7月10日受理后，依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：2013年3月，浙江省八達物流有限公司為包括甲在內(nèi)的被保險人向某保險公司投保團體意外傷害保險，其為甲投保的險種包括意外傷害保險（保險金額為300000元）、附加意外醫(yī)療責任保險（保險金額為30000元），某保險公司予以承保，保險期間自2013年3月20日0時起至2014年3月19日24時止。投保過程中，某保險公司在投保單的第三部分“特別約定”部分載明：1、被保險人每次發(fā)生的符合本保單所約定的合理醫(yī)療費用，保險人在每次扣除免賠款100元后按100%比例進行賠付；2、意外傷害殘疾評定標準參見《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號）執(zhí)行。同時，投保單第五部分“投保人聲明”載明：“本投保人自愿向你公司購買本保險，你公司已將包括《大地團體意外傷害保險條款》在內(nèi)的涉及本保險的所有保險條款提供給本投保人，并就保險簡介及全部保險條款內(nèi)容向本投保人做了明確說明，本投保人已完全理解并認可”，浙江省八達物流有限公司在投保人處蓋章確認。大地團體意外傷害保險條款第五條第一款第（二）項關于“意外殘疾保險責任”中約定：“被保險人自遭受該意外之日起一百八十日內(nèi)以該意外為直接、完全原因而導致本合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例》（以下簡稱《比例表一》）中所列殘疾之一的，保險人按《比例表一》中與該項殘疾對應的給付比例和該被保險人的意外傷害保險金的乘積給付意外殘疾保險金。”該條款附表一為“人身保險殘疾程度與保險金給付比例表”，所列殘疾程度分為一至七級。一審庭審中，某保險公司提交了《大地附加團體意外傷害醫(yī)療保險條款》，其中第十一條“醫(yī)療費用補償原則”中約定：“被保險人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫(yī)療費用扣除被保險人已從社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、互助保險、除本保險外的其他商業(yè)保險、公益慈善機構(gòu)、第三方責任人等獲得的補償后的余額為上限?！?br>另查明，2013年7月23日，甲因交通事故受傷，共支出醫(yī)療費196314.4元。治療終結(jié)后，經(jīng)杭州市第七人民醫(yī)院司法鑒定所鑒定，甲構(gòu)成腦挫裂傷致精神障礙（輕度智能損害），被評定為道路交通事故九級傷殘。甲為主張交通事故損失，向杭州市西湖區(qū)人民法院起訴，該院判決支持了其部分訴訟請求，其中包括醫(yī)療費192773.4元。現(xiàn)甲提起本案訴訟，請求判令某保險公司：1、支付意外殘疾保險金60000元（300000×20%）；2、支付意外醫(yī)療保險金30000元；3、負擔本案訴訟費。一審審理過程中，甲將第二項訴訟請求的金額變更為29900元。
原審法院認為：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，針對甲主張的醫(yī)療費保險金，某保險公司以其意外傷害醫(yī)療保險條款中存在“醫(yī)療費用補償原則”的約定為由進行抗辯。對此，該院認為，從該約定的內(nèi)容看，其實質(zhì)是減輕保險人責任的條款，某保險公司作為保險人應履行明確提示和說明義務。然而，某保險公司并未舉證證明其履行了明確提示義務，故該條款對甲不產(chǎn)生效力。甲從侵權(quán)人處獲得的醫(yī)療費賠償與本案無關聯(lián)性，不能作為某保險公司免責或減輕責任的事由。甲作為被保險人，因保險事故產(chǎn)生醫(yī)療費支出196314.4元，現(xiàn)其要求某保險公司在保險責任限額內(nèi)賠付保險金29900元符合合同約定，予以支持。針對甲主張的意外殘疾保險金，某保險公司抗辯稱甲不符合合同約定的給付殘疾保險金的情形。對此，該院認為，涉案的意外傷害保險條款中在保險責任部分已明確，殘疾保險金給付依據(jù)的是合同所附的《人保保險殘疾程度與保險金給付比例表》，且該表明確附于合同附件。該條款屬于雙方當事人對于保險責任的約定，不違反法律和行政法規(guī)的強制性規(guī)定。且根據(jù)查明的事實，某保險公司在投保單中的“特別約定”部分已就上述條款進行了明確提示，且投保人聲明確認保險人已履行明確說明義務。因此，上述條款對雙方具有約束力?，F(xiàn)甲因腦挫裂傷所致精神障礙（輕度智能損害），被評定為道路交通事故九級傷殘，但并不屬于上述條款約定的情形，甲也未舉證證明其構(gòu)成該條款約定的殘疾程度，故該院對甲要求支付意外殘疾保險金的訴訟請求不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條第一款之規(guī)定，判決：一、某保險公司于判決生效之日起10日內(nèi)賠付甲醫(yī)療保險金29900元；二、駁回甲的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費2050元，減半收取1025元，由甲負擔751元，由某保險公司負擔274元。退還甲1025元。
上訴人訴稱
宣判后，甲不服，向本院提出上訴稱：一、案涉投保單不能證明保險人已盡到法定的明確說明和提示的義務。具體理由為：該投保單“保險期間”欄記載的為“自2013年3月20日0時起至2013年3月19日24時止”，這與保險單上的保險期限不符；在“第五部分投保人聲明”欄，雖有投保人簽字蓋章，但“日期”落款處沒有載明投保人作出投保聲明的日期。單憑以上兩處明顯錯漏即可認定，被上訴人不可能會對密密麻麻的猶如天書似的保險條款，尤其是免責條款進行耐心細致的提示說明。因此，原審法院認定被上訴人盡到了特別提示和說明的義務顯然錯誤。二、案涉1998年制定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》簡單、滯后，嚴重損害了被保險人的合法利益。該《比例表》關于“殘疾程度”的設置極不科學，將普遍、常見的傷殘規(guī)避在條文之外，反而將罕見的情形當作主要條文來對待，以此規(guī)避保險金給付責任。1998年我國還沒有傷殘鑒定的國家標準，但目前我國在工傷、道路交通事故等領域均有了國家標準，且目前所執(zhí)行的各種國家標準情形都是十級分類法，其中八、九、十級傷殘屬輕微傷殘，也是壽險公司可能面對的數(shù)量最多的人身意外傷害情形，《比例表》只規(guī)定七級傷殘情形，顯然損害了絕大多數(shù)保險消費者的合法權(quán)益，不適當?shù)嘏懦吮槐ｋU人依法享有的權(quán)利，有違公平的原則，該《比例表》已不能適應行業(yè)發(fā)展和消費者的現(xiàn)實需求，為此，2013年中保協(xié)發(fā)發(fā)布《人身保險傷殘評定標準》，該標準涵蓋了10個等級的傷殘等級。此后保監(jiān)會還在2013年6月發(fā)文廢止前述《比例表》，并要求各保險公司妥善處理新舊傷殘標準的銜接問題。本案中上訴人甲于2013年7月23日遭遇交通事故，于2014年5月15日經(jīng)司法鑒定確認構(gòu)成腦挫裂傷所致精神障礙（智能損害）九級傷殘。因此，被上訴人應當按照新標準賠付九級傷殘對應比例的意外殘疾保險金。綜上，請求：1、撤銷原審判決，改判支持上訴人的一審全部訴訟請求；2、本案一、二審訴訟費用均由被上訴人負擔。
被上訴人某保險公司未作答辯。
雙方當事人在二審舉證期間均未向本院提交證據(jù)。
根據(jù)有效證據(jù)及雙方當事人的陳述，二審經(jīng)審理認定的事實與原審判決查明的事實一致。
本院認為，投保單、保險單和保險條款等屬于保險合同的重要組成部分。案涉團體意外傷害險的投保單和保險單均在“特別約定”部分載明意外傷害殘疾評定標準參照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號）執(zhí)行，保險條款的“保險責任”部分也對該內(nèi)容予以明確，同時在“責任免除”部分更以條文加粗的方式提示未在該《比例表》中列明的殘疾，保險人不承擔給付保險金的責任；而投保人浙江省八達物流有限公司在投保單中也聲明保險人已對上述內(nèi)容做了明確說明，其對該內(nèi)容也已經(jīng)完全了解和認可?；谝陨嫌行ёC據(jù)，原審法院認定某保險公司盡到了《保險法》第十七條第二款規(guī)定的特別提示和說明的義務，并無不當，本院予以確認。案涉投保單中載明的保險期間截止年份為2013年，顯屬筆誤，而投保人聲明欄未簽具時間，也屬疏漏，該兩情形并不對投保單的法律效力產(chǎn)生實質(zhì)影響。上訴人甲以此為由主張某保險公司未盡到特別提示和說明義務，不能成立，本院不予采信。案涉保險合同成立于2013年3月19日，而《人身保險傷殘評定標準》發(fā)布于2013年6月8日，中國保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布《關于發(fā)布﹤?cè)松肀ｋU傷殘評定標準及代碼﹥行業(yè)標準的通知》（保監(jiān)發(fā)（2014）6號）的時間更在2014年1月17日，前述兩個文件發(fā)布時間均在案涉保險合同成立之后。上訴人甲要求按照《人身保險傷殘評定標準》處理其傷殘理賠問題依據(jù)不足，本院不予支持。原審法院按照保險合同的約定認定甲不符合案涉《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》列明的殘疾情形，并據(jù)此駁回其要求支付意外殘疾保險金的訴訟主張，并無不當，本院也予以確認。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1300元，由上訴人甲負擔。上訴人甲于本判決生效后十五日內(nèi)到本院辦理退費手續(xù)。
本判決為終審判決。
審判長俞建明
審判員余江中
代理審判員石清榮
二〇一五年八月十四日
書記員朱江