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（2015）浙臺(tái)民終字第798號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 臺(tái)州市中級(jí)人民法院 2015-11-09

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
法定代表人：盧XX。
委托代理人：茅XX，浙江星冊(cè)律師事務(wù)所律師。
委托代理人：陶X（。
被上訴人（原審原告）：崔XX。
上訴人因意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服浙江省臨海市人民法院（2015）臺(tái)臨民初字第2706號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理認(rèn)定：原告系殘疾人，臨海市殘疾人聯(lián)合會(huì)通過(guò)政府采購(gòu)的方式為臨海戶籍的殘疾人與被告簽訂“2014年臨海市殘疾人意外傷害和疾病補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)合同”，保險(xiǎn)期限為2014年9月30日零時(shí)至2015年9月29日24時(shí)。2015年1月12日8時(shí)許，原告駕駛浙臨殘A289號(hào)殘疾車，行駛至臨海市泉井洋路市區(qū)中隊(duì)門口時(shí)因操作不當(dāng)翻車，造成原告受傷的道路交通事故。該事故經(jīng)臨海市公安局交通警察大隊(duì)作出第3310829201500508號(hào)事故責(zé)任認(rèn)定書，認(rèn)定原告負(fù)事故全部責(zé)任。原告受傷后，被送到臨海市第一人民醫(yī)院治療，經(jīng)過(guò)多次門診檢查及治療，共用去醫(yī)療費(fèi)903.08元，診斷為左外踝、跟骨骨折、左距骨骨挫傷等，醫(yī)囑建議休息4個(gè)月。原告已在中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司臨海支公司投保，該公司已賠付原告人民幣8500元（原告報(bào)損金額合計(jì)14143.08元，其中醫(yī)藥費(fèi)903.08元，交通費(fèi)40元，誤工費(fèi)13200元；核減金額合計(jì)2140.49元，其中丙類藥170.49元，交通費(fèi)40元，誤工費(fèi)1930元；核定金額合計(jì)12002.59元，已超保額。誤工費(fèi)按98元／天計(jì)算）。2015年7月21日，臺(tái)州求是司法鑒定所出具臺(tái)求司鑒所（2015）臨鑒字第A448號(hào)法醫(yī)臨床鑒定意見書，認(rèn)為原告的傷情與本次交通事故之間存在關(guān)聯(lián)性，符合人身保險(xiǎn)10級(jí)傷殘，原告支付鑒定費(fèi)800元。
原審法院審理認(rèn)為：訂立保險(xiǎn)合同，應(yīng)當(dāng)協(xié)商一致，根據(jù)公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)。被告作為專業(yè)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，在理賠項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)方面有絕對(duì)的信息優(yōu)勢(shì)，而業(yè)外普通人員對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)的有關(guān)規(guī)定一般不可能具體了解，臨海市殘疾人聯(lián)合會(huì)通過(guò)政府采購(gòu)的方式為臨海戶籍的殘疾人與被告簽訂的“2014年臨海市殘疾人意外傷害和疾病補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)合同”條款六屬于格式條款，該條款減輕了被告的理賠責(zé)任，被告沒有證據(jù)證明其已向投保人作出了足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容作出明確說(shuō)明，該條款中約定“殘疾程度與給付比例應(yīng)根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》確定”的內(nèi)容不產(chǎn)生法律效力。原告的殘疾賠償金達(dá)38746元，被告應(yīng)按最高額20000元予以賠償。被告認(rèn)為原告本次交通事故造成的傷殘可能與原告原有的殘疾有關(guān)聯(lián)，但未提出充分的證據(jù)和理由推翻原告提供的鑒定結(jié)論，亦未要求重新鑒定，故該院對(duì)被告該抗辯不予采納。原告在“人保”核準(zhǔn)的合理?yè)p失為12002.59元，最終賠付款為8500元，對(duì)合理?yè)p失的賠付率為70.82%，該院推定“人保”對(duì)合理醫(yī)療費(fèi)的理賠額為518.82元【（903.08-170.49）×70.82%】，但本案保險(xiǎn)合同第六條第三項(xiàng)并未約定門診醫(yī)療費(fèi)中丙類藥應(yīng)予剔除，故原告在本案中的醫(yī)療費(fèi)理賠額為227.41元【（903.08-518.82-100）×80%】。傷殘等級(jí)鑒定系確定理賠款的前提，故鑒定費(fèi)屬合理費(fèi)用。被告合理的答辯意見該院予以采納。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司在判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付原告崔XX醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、鑒定費(fèi)等共計(jì)人民幣21027.41元。二、駁回原告崔XX的其它訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1009元，減半收取504.5元，由原告負(fù)擔(dān)250元，被告負(fù)擔(dān)254.5元。
上訴人訴稱
宣判后，某保險(xiǎn)公司不服，向本院提起上訴稱：一審判決認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足，適用法律錯(cuò)誤。一、本案簽訂“臨海市殘疾人意外傷害和疾病補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)合同”的雙方主體適格，符合法律的規(guī)定。本案合同是臨海市殘疾人聯(lián)合會(huì)通過(guò)政府采購(gòu)的方式簽訂合同，也是在充分了解上訴人提供的保險(xiǎn)合同之后，慎重作出的簽約決定，應(yīng)該說(shuō)其更具有優(yōu)勢(shì)。因此，合同簽訂方臨海市殘疾人聯(lián)合會(huì)對(duì)于保險(xiǎn)條款應(yīng)當(dāng)是明確知悉的。二、臨海市殘疾人聯(lián)合會(huì)與上訴人之間簽訂的“臨海市殘疾人意外傷害和疾病補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)合同”生效期間是2014年9月30日至2015年9月29日，自2014年9月30日生效至今，上訴人已賠付殘疾人補(bǔ)償商業(yè)保險(xiǎn)案件211件，理賠款項(xiàng)58萬(wàn)余元，均是按合同條款約定履行義務(wù)，臨海市殘疾人聯(lián)合會(huì)對(duì)上訴人的賠付行為并無(wú)異議，可見對(duì)合同所約定的理賠條款內(nèi)容是完全認(rèn)可的。請(qǐng)求二審撤銷原判，依法改判。
崔XX答辯稱：臨海市殘疾人聯(lián)合會(huì)與某保險(xiǎn)公司訂立了保險(xiǎn)合同，像答辯人類似的開殘疾車的被保險(xiǎn)人，臨海市一共有288輛，發(fā)生理賠事故的在答辯人之前只有263號(hào)車輛，發(fā)生事故時(shí)，保險(xiǎn)公司也拒賠，后來(lái)在臨海法院打官司，最后經(jīng)臨海法院調(diào)解成功。答辯人認(rèn)為一審判決正確，請(qǐng)求二審維持原判。
本院二審查明的事實(shí)與原審判決認(rèn)定的事實(shí)一致，對(duì)原審判決認(rèn)定的事實(shí)本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，臨海市殘疾人聯(lián)合會(huì)與上訴人某保險(xiǎn)公司簽訂了案涉保險(xiǎn)合同，并支付了相應(yīng)的保費(fèi)，雙方形成了保險(xiǎn)合同關(guān)系。被上訴人崔XX作為被保險(xiǎn)人，其交通事故發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，事故屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍?，F(xiàn)二審爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是應(yīng)否根據(jù)案涉保險(xiǎn)合同第六條第三款進(jìn)行比例賠付。經(jīng)審查，該條款系上訴人某保險(xiǎn)公司提供的格式條款，明顯減輕了保險(xiǎn)人的責(zé)任，依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條，可以認(rèn)定為“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。上訴人理應(yīng)按《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定進(jìn)行提示和明確說(shuō)明，而在一審、二審中其均未能舉證證明就該條款已向投保人臨海市殘疾人聯(lián)合會(huì)履行了上述義務(wù)，因而該條款不產(chǎn)生法律效力。上訴人主張保險(xiǎn)條款應(yīng)為投保人所明確知悉，又主張其他類似事故均已按比例進(jìn)行了賠付，但對(duì)此未提供相關(guān)證據(jù)，也不足以證明上訴人作為保險(xiǎn)人已履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)。綜上，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求和理由于法無(wú)據(jù)，本院不予支持。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，依法應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1009元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)吳謙
代理審判員柯星霞
代理審判員黃磊
二〇一五年十一月九日
代書記員郭巧燕