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（2016）川06民終365號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 德陽(yáng)市中級(jí)人民法院 2016-06-13

上訴人（原審原告）：李X。
委托代理人：李XX，四川康倫律師事務(wù)所律師。
委托代理人：謝XX，四川康倫律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：張X，該公司總經(jīng)理。
委托代理人：劉X。
上訴人李X與被上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服什邡市人民法院(2015)什邡民初字第1432號(hào)民事判決，向本院提出上訴。本院受理后，依法組成合議庭，并于2016年5月5日對(duì)本案進(jìn)行審理。上訴人李X及委托代理人李XX、謝XX，被上訴人某保險(xiǎn)公司委托代理人劉X均到庭。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
原告李X訴稱：原告系川AXXXXX小型轎車車主。2014年7月15日，原告在被告處投保了“樂(lè)途無(wú)憂意外傷害保險(xiǎn)”，每人賠償限額為10萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間自2014年7月16日至2015年7月15日。2014年8月2日14時(shí)許，馮亮駕駛原告的川AXXXXX小型轎車由什邡市紅白方向沿北京大道向方亭方向行駛，行駛至北京大道43KM+400m處時(shí)，與相對(duì)方向馮天成駕駛的川AXXXXX小型轎車相撞，造成馮亮、馮天成及李X等人受傷的交通事故，交通警察部門認(rèn)定馮亮對(duì)此次事故負(fù)全部責(zé)任。原告于當(dāng)日進(jìn)入什邡市人民醫(yī)院治療，并于當(dāng)日晚轉(zhuǎn)入德陽(yáng)市人民醫(yī)院，后于2014年8月30日出院。原告住院期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)26,424.33元。后原告?zhèn)樵诘玛?yáng)正源司法鑒定中心鑒定，該中心于2015年1月20日作出鑒定意見(jiàn)書，鑒定結(jié)論為李X交通事故后空腸破裂穿孔修補(bǔ)屬十級(jí)傷殘，小腸漿膜破裂修補(bǔ)屬十級(jí)傷殘。
原告所受傷害系乘坐保單載明的車輛時(shí)遭受，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，被告應(yīng)賠償原告因本次意外傷害遭受的損失，但被告卻以原告?zhèn)麣垜?yīng)依據(jù)保險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，拒絕向原告進(jìn)行賠償。原告認(rèn)為被告拒絕賠付理由不正當(dāng)，被告并未就免責(zé)條款進(jìn)行提示說(shuō)明，亦不應(yīng)當(dāng)按照行業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，因此，原告為主張其訴訟請(qǐng)求，訴至法院，要求被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)26,424.33元、司法鑒定費(fèi)760元、殘疾賠償金58,514.40元（24,381元×20年×12%），以上共計(jì)85,698.73元；本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審被告辯稱
被告辯稱：原告投保事實(shí)無(wú)異議；原告李X的醫(yī)療費(fèi)被告已在座位險(xiǎn)中賠付1萬(wàn)元，應(yīng)當(dāng)予以扣減；醫(yī)藥費(fèi)應(yīng)當(dāng)按照15%扣除自費(fèi)藥部分；原告根據(jù)交通事故標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘鑒定的，但依據(jù)保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)按照人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，鑒定費(fèi)用與被告無(wú)關(guān)，不予賠付。
一審法院認(rèn)定下述事實(shí)：
2014年7月15日，原告李X為其新購(gòu)買的寶馬轎車在被告處投保了“樂(lè)途無(wú)憂意外傷害保險(xiǎn)”，該保險(xiǎn)對(duì)原告李X投保的寶馬轎車發(fā)生意外事故時(shí)，原告李X及其配偶、子女、被保險(xiǎn)人的父母、配偶父母賠付意外身故保險(xiǎn)金、意外殘疾保險(xiǎn)金、意外燒燙傷保險(xiǎn)金、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金（保險(xiǎn)限額1萬(wàn)元），保險(xiǎn)期間自2014年7月16日至2015年7月15日。2014年8月2日，馮亮駕駛李X所有的川AXXXXX寶馬牌小型轎車，搭乘原告李X、李X之母何大瓊、李X之父李祥科與馮天成駕駛的川AXXXXX小型轎車相撞，造成原告李X、何大瓊等人受傷，兩車受損的交通事故。交通警察部門認(rèn)定馮亮對(duì)此次事故負(fù)全部責(zé)任。原告先后經(jīng)什邡市人民醫(yī)院、德陽(yáng)市人民醫(yī)院治療，于2014年8月30日出院，住院期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)26,424.33元。原告李X于2015年1月15日向德陽(yáng)正源司法鑒定中心申請(qǐng)鑒定，該中心于2015年1月20日出具鑒定意見(jiàn)書，比照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，李X交通事故后空腸破裂穿孔修補(bǔ)屬十級(jí)傷殘，小腸漿膜破裂修補(bǔ)屬十級(jí)傷殘。原告向被告申請(qǐng)理賠，被告拒絕進(jìn)行賠付。原告為維護(hù)其合法權(quán)益，訴至本院，主張權(quán)利。
一審法院向原告釋明后，原告申請(qǐng)按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)原告?zhèn)檫M(jìn)行鑒定，后經(jīng)四川求實(shí)鑒定中心進(jìn)行鑒定，鑒定意見(jiàn)為李X傷情達(dá)不到傷殘?jiān)u定。原告對(duì)鑒定意見(jiàn)書不予認(rèn)可，認(rèn)為該鑒定標(biāo)準(zhǔn)僅為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)采用按照交通事故標(biāo)準(zhǔn)的鑒定報(bào)告。被告對(duì)鑒定意見(jiàn)書無(wú)異議。另查明：被告在車上人員責(zé)任險(xiǎn)（乘客）險(xiǎn)內(nèi)向原告李X賠付1萬(wàn)元；在本院審理中，原告李X傷情參照《人身傷殘保險(xiǎn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定，其傷情不構(gòu)成傷殘等級(jí)。
一審法院認(rèn)為：被告向原告出具的保險(xiǎn)單能夠表明原、被告間建立保險(xiǎn)關(guān)系，該保險(xiǎn)關(guān)系系雙方真實(shí)意思表示，不違反法律規(guī)定，應(yīng)為合法有效。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條第三款“依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。”、第十四條“保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”的規(guī)定，原告向被告繳納保險(xiǎn)費(fèi)，被告應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)之一：李X傷情應(yīng)當(dāng)參照何種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定。原告李X在乘坐其所有的川AXXXXX小型轎車時(shí)發(fā)生交通事故，依據(jù)保險(xiǎn)合同向被告主張權(quán)利，其主張權(quán)利的基礎(chǔ)是合同法律關(guān)系，并非侵權(quán)。依據(jù)原告李X投保的樂(lè)途無(wú)憂意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)條款中約定適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行傷殘等級(jí)的確定。首先，該標(biāo)準(zhǔn)不屬于免責(zé)條款，該標(biāo)準(zhǔn)是被告所設(shè)立的樂(lè)途無(wú)憂意外傷害險(xiǎn)的適用前提，原告投保該保險(xiǎn)險(xiǎn)種，就應(yīng)當(dāng)適用該保險(xiǎn)險(xiǎn)種的前提條件；其次，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》是中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布，該標(biāo)準(zhǔn)制定中參考了《勞動(dòng)能力鑒定、職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》、《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》等，符合國(guó)內(nèi)相關(guān)殘疾政策，同時(shí)參考了國(guó)際上其他國(guó)家地區(qū)的傷殘分級(jí)原則和標(biāo)準(zhǔn)，因此，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》雖是保險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，但該標(biāo)準(zhǔn)具有可操作性，普遍適用于保險(xiǎn)行業(yè)作為保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)，因此，該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)作為保險(xiǎn)合同內(nèi)容予以采信；最后，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》適用于意外險(xiǎn)產(chǎn)品或包括意外責(zé)任的保險(xiǎn)中的傷殘保障，用于評(píng)定由于意外傷害因素引起的傷殘程度，原告投保樂(lè)途無(wú)憂意外傷害險(xiǎn)發(fā)生交通事故，此時(shí)鑒定標(biāo)準(zhǔn)有《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》和《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》兩種標(biāo)準(zhǔn)，原告可采用《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》進(jìn)行鑒定，若原告因其他原因造成意外傷害，并非因?yàn)榻煌ㄊ鹿?，此時(shí)不能參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》進(jìn)行鑒定，只能按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定，投保同一種險(xiǎn)種，但采用不同的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，顯然也是不合理的。綜上，原告投保樂(lè)途無(wú)憂意外傷害險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)適用合同約定的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定，而根據(jù)該鑒定標(biāo)準(zhǔn)，原告?zhèn)椴粯?gòu)成傷殘等級(jí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”的規(guī)定，原告主張殘疾賠償金、殘疾鑒定費(fèi)的請(qǐng)求，無(wú)證據(jù)證明，不予支持。
本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)之二：合同中免責(zé)條款是否生效。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，被告提交的投保單僅在投保單底部的投保人處、被保險(xiǎn)人處有原告李X的簽名，在上部的投保須知部分，沒(méi)有原告李X的簽字，原告李X投保的方式不能當(dāng)然認(rèn)定被告已經(jīng)盡到提示說(shuō)明義務(wù)。另外，被告在投保單背面記載的保險(xiǎn)條款，字跡非常小，免責(zé)條款內(nèi)容無(wú)法引起投保人的注意，因此，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定被告未就免責(zé)條款盡到提示說(shuō)明義務(wù)，免責(zé)條款內(nèi)容不生效，被告要求按照保險(xiǎn)條款第七條第七款的約定扣減自費(fèi)藥的請(qǐng)求，不予支持。原告因意外傷害花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)26,424.33元，保險(xiǎn)單上特別約定意外醫(yī)療費(fèi)用最高給付1萬(wàn)元，該約定不屬于免責(zé)條款，不需被告盡到提示說(shuō)明義務(wù)，因此，扣減被告已經(jīng)賠付原告的1萬(wàn)元，被告需在樂(lè)途無(wú)憂意外傷害險(xiǎn)范圍內(nèi)賠付原告醫(yī)療費(fèi)1萬(wàn)元。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條第三款、第十四條、第十七條第二款以及《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條的規(guī)定，判決如下：一、被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決發(fā)生法律效力后十日內(nèi)賠付原告李X意外傷害醫(yī)療費(fèi)1萬(wàn)元；二、駁回原告李X的其他訴訟請(qǐng)求。本案受理費(fèi)減半收取為960元，鑒定費(fèi)1,060元，由原告負(fù)擔(dān)1,820元，被告負(fù)擔(dān)200元,
上訴人李X提出上訴理由稱：被上訴人某保險(xiǎn)公司對(duì)人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)未作提示說(shuō)明，該標(biāo)準(zhǔn)系免除保險(xiǎn)公司責(zé)任的條款，故該條款不生效，上訴人應(yīng)按照交通交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定進(jìn)行鑒定。請(qǐng)求法院：撤銷旌陽(yáng)區(qū)人民法院(2015)什邡民初字第1432號(hào)民事判決，并予以改判支持上訴人在一審中的訴訟請(qǐng)求。
被上訴人某保險(xiǎn)公司答辯稱：一審認(rèn)定正確，適用法律正確，故應(yīng)駁回上訴，維持原判。
經(jīng)二審審理查明：二審查明的事實(shí)與一審認(rèn)定基本一致，本院予以確認(rèn)。
本案的主要爭(zhēng)議焦點(diǎn)：李X傷情應(yīng)當(dāng)參照何種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定
本院認(rèn)為，李X與某保險(xiǎn)公司所簽訂的樂(lè)途無(wú)憂意外傷害保險(xiǎn)合同系當(dāng)事人真實(shí)意思表示，不違反國(guó)家規(guī)定，故合同有效。合同中明確約定了人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生人身傷害時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定。該標(biāo)準(zhǔn)是2013年12月之后，經(jīng)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)一修改，供保險(xiǎn)公司使用的行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)，其項(xiàng)目更加詳盡，進(jìn)一步完善了傷殘等級(jí)10級(jí)分類法，具有較強(qiáng)的可操作性。同時(shí)，該標(biāo)準(zhǔn)系評(píng)定人身傷害的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并非免除當(dāng)事人責(zé)任或減輕當(dāng)事人的條款，故上訴人稱保險(xiǎn)公司未對(duì)其進(jìn)行提示或說(shuō)明，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，于法無(wú)據(jù)，不予支持。
綜上，原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，審理程序合法，上訴人李X的上訴理由不成立，依法應(yīng)予駁回。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項(xiàng)之規(guī)定，擬判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件訴訟費(fèi)1920元，由李X負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)李家
審判員江黔
代理審判員毛文婷
二〇一六年六月十三日
書記員李剛