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（2015）鄂荊門中民二終字第00060號 人身保險合同糾紛 二審 民事 荊門市中級人民法院 2015-05-11

上訴人（原審原告）孟XX。
委托代理人王宗林，荊門市弘正法律服務所法律工作者。
被上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人張林，該公司總經理。
委托代理人劉城，荊門市東寶區(qū)景東法律服務所法律工作者。
委托代理人蘇虎，某保險公司員工。
上訴人孟XX因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服荊門市東寶區(qū)人民法院（2015）鄂東寶城民初字第00008號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年3月26日受理后，依法組成合議庭，于2015年4月24日公開開庭進行了審理。上訴人孟XX的委托代理人王宗林，被上訴人某保險公司的委托代理人劉城到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
一審原告訴稱
孟XX在原審中訴稱，2012年，其就讀某學院，入學報名時，學院收取了學生意外傷害保險費（附加住院醫(yī)療費）60元。后由學院集體投保某保險公司。其保險卡號為63107111720120000033，保險期限為2010年10月19日至2015年10月18日。2014年6月8日，其因患多發(fā)性硬化所致精神病，入住某市。后其持《某學院學生保險服務卡》到某保險公司索賠，遭到拒絕。據此，訴請某保險公司支付保險金12986.28元，并賠償交通費300元。
某保險公司辯稱，對孟XX訴稱投保與患病住院事實無異議，但其收取某學院交納團體險保費是每人50元；因孟XX患有多發(fā)性硬化所致精神病，屬限制民事行為能力人，應由監(jiān)護人代理訴訟；其已向投保人某學院履行了提示、明確說明義務，但學院未如實告知被保險人孟XX已患精神病，屬于免責事項，不應承擔賠償責任。對孟XX訴請應予駁回。
原判認定，2012年，孟XX考入某學院，報名時該院收取孟XX保險費60元。2012年10月18日，荊楚學院作為投保人對被保險人孟XX在太平公司投保了主險為意外傷害及附加學生疾病住院醫(yī)療險等險種。保險期限自2012年10月19日零時至2015年10月18日二十四時止。孟XX的《某學院學生保險服務卡》卡號為63107111720120000033。2014年6月8日，孟XX因患多發(fā)性硬化所致精神病，入住某市，支付醫(yī)療費12986.28元。孟XX祖父為其理賠事宜往返荊門至松滋，支付交通費300元。原審另查明，某保險公司出具的太平財產保險有限公司附加學生、幼兒住院醫(yī)療費用保險條款（2011年版）中責任免除項下第二條第（一）項約定：“投保前罹患的疾病和癥狀，以及與此相關的疾病和癥狀”及第（六）項約定，被保險人患精神和行為障礙的。該格式條款采用黑體加粗，并在保險合同送達回執(zhí)及閱讀提示中予以提示說明。2012年10月18日前，孟XX已患有多發(fā)性硬化所致精神病。
原判認為，人身保險合同自成立時發(fā)生法律效力，對合同當事人的投保人、保險人及合同利害關系人的被保險人、受益人均具有約束力。投保人投保時對保險人詢問、調查負有如實告知的義務；保險人對保險合同的內容，尤其是免責條款對投保人負有提示注意、明確說明的義務，否則免責條款不生效。本案中，投保人某學院對被保險人孟XX在保險人某保險公司所投人身意外傷害險及附加疾病住院醫(yī)療險，依法成立生效。某保險公司在某學院投保時已對其履行了提示注意、明確說明的義務，保險合同中的免責條款有效。孟XX在某學院為其投保前已患有多發(fā)性硬化所致精神病，而某學院在投保時未將孟XX已患精神疾病情況如實告知，違反了民法誠實信用原則及先合同告知義務。某保險公司對孟XX訴請，抗辯主張免責理由成立，故對其訴請，不予支持，依法駁回。某保險公司抗辯主張孟XX不具有完全民事行為能力，應有其監(jiān)護人法定代理訴訟，未提供證據證明其主張事實，不予采納。依照《中華人民共和國民法通則》第四條，《中華人民共和國保險法》第十六條第一款、第十七條，《中華人民共和國民事訴訟》第六十四條第一款之規(guī)定，判決駁回原告孟XX的訴訟請求。案件受理費132元減半收取66元，由原告孟XX負擔。
上訴人訴稱
孟XX不服原審判決，向本院提起上訴稱，原判適用《中華人民共和國保險法》第十六條第一款、第十七條屬于適用法律錯誤，1、保險人和投保人沒有向孟XX提出過任何詢問，孟XX不存隱瞞病史的情形；2、學校只交給孟XX一張保險卡，沒有任何保險合同或提示說明等文件；3、即使投保人沒有如實告知，某保險公司在接到保險報案后也沒有及時審查，在二年的法定期限內沒有行使合同解除權，《中華人民共和國保險法》第十六條第三款規(guī)定：“前款規(guī)定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日超過二年的，投保人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”本案保險從投保至起訴時已超過二年，某保險公司應承擔給付保險金的責任。請求二審法院改判某保險公司給付孟XX醫(yī)療保險金12986.28元并賠償損失300元，訴訟費由某保險公司承擔。
某保險公司答辯稱，1、保險合同是射幸合同，承保的風險是可能發(fā)生的事故，對已經存在的風險，保險無法滿足安全需求，孟XX在投保前就存在病史，要求保險公司承擔費用，混淆了保險與醫(yī)保的保障功能。同時，孟XX的請求屬于保險合同的免責范圍，某保險公司已就免責條款履行了提示和明確說明義務，免責條款合法有效，某保險公司不應承擔給付保險金的責任。2、《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定了保險人履行提示和明確說明義務的對象是投保人，孟XX是被保險人，不是投保人，某保險公司沒有義務向孟XX進行提示和明確說明。3、某保險公司不承擔保險責任的依據是孟XX的請求事項屬于免責條款約定的范圍，某保險公司根據合同約定不承擔保險責任，無須行使合同解除權。請求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審中，雙方均未提交新的證據。
二審查明，原判認定事實屬實。
本院認為，孟XX在二審庭審中認可其于投保前即患有精神病，也認可該疾病符合保險合同責任免除內容中第二條第（六）項約定的情形，故孟XX對其患病所產生的費用屬于保險合同的免責范圍本身是不持異議的，雙方的爭議焦點在于，一、本案是否存在未如實告知情形，若有，是否歸責于孟XX；二、某保險公司是否應向孟XX就免責條款進行提示和明確說明；三、即便存在未如實告知情形，某保險公司從保險合同成立起超過二年未解除合同，是否意味著根據《中華人民共和國保險法》第十六條第三款的規(guī)定，某保險公司應承擔給付保險金的責任。
對于爭點一和爭點二，本院認為，保險合同成立于投保人與保險人之間，約束的是投保人與保險人，《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定了投保人應向保險人履行如實告知義務，第十七條規(guī)定了保險人應就免責條款向投保人進行提示和明確說明。本案中，孟XX在保險合同中的地位是被保險人，既不負有向某保險公司進行如實告知的義務，也不是某保險公司進行提示和明確說明的對象。本案保險合同的投保人系某學院，如實告知義務應由其承擔。經查閱一審卷宗，某保險公司在團體人身保險的投保單的告知事項部分第7條詢問：“參加投保的被保險人是否患有以下疾病……精神病或精神分裂……”某學院在告知欄中選擇了“否”。因團體險被保險人眾多的特殊性，投保人不可能盡知每個人的所有情況，某學院是否明知孟XX患有精神病而未如實告知，或者確實不知情而無法告知，在本案中并不明了，但某保險公司拒賠并非因某學院未如實告知，而是因孟XX所患疾病符合保險合同責任免除部分第二條中的兩項約定：（一）投保前罹患的疾病和癥狀，以及與此相關的疾病和癥狀；（六）……被保險人罹患精神和行為障礙……。某學院已在投保單中蓋章確認某保險公司就免責條款對其進行了提示和明確說明，免責條款產生效力，故某保險公司拒絕賠付符合合同約定，應予支持。至于某學院未如實告知的后果是否可歸責于孟XX，因本案不涉及合同的解除爭議，故該爭點與本案處理無關。
孟XX主張根據《中華人民共和國保險法》第十六條第二款、第三款的規(guī)定，某保險公司應承擔給付保險金的責任；某保險公司抗辯稱，其可直接依據保險合同的免責條款拒賠，無需行使解除權。本院認為，《中華人民共和國保險法》第十六條第二款規(guī)定：“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同?！钡谌钜?guī)定：“前款規(guī)定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任?！钡谌钭詈笠痪鋸纳舷挛牧x理解，后半句規(guī)定的保險人承擔責任是針對前半句保險人不得解除合同而來，是對保險人不得解除合同的后果的規(guī)定。換言之，第十六條第三款的規(guī)范對象是保險人合同解除權的行使及不行使的后果；至于免責條款的適用，并不屬第十六條的規(guī)整范圍。因此，免責條款的適用及其后果，并不因第十六條而失效。本案中，按照合同約定，孟XX患有精神病的情形屬于保險合同中的責任免除范圍，某保險公司可依據合同免責條款不承擔保險責任，因此，孟XX依據《中華人民共和國保險法》第十六條提出的反抗辯不能成立。
綜上，原判認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，經合議庭評議，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費132元，由上訴人孟XX負擔。
本判決為終審判決。
審判長王寬軍
代理審判員熊蓓
代理審判員馬晶晶
二〇一五年五月十一日
書記員馬詠蓮