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（2016）內(nèi)04民終290號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 赤峰市中級(jí)人民法院 2016-02-25

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地內(nèi)蒙古自治區(qū)。
負(fù)責(zé)人白彥波，總經(jīng)理。
委托代理人肖洪昌，男，漢族，某保險(xiǎn)公司職員，住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
被上訴人（原審原告）張XX，男，漢族，工人，現(xiàn)住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
委托代理人周德玲，內(nèi)蒙古方赫律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司因與被上訴人張XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市松山區(qū)人民法院作出的（2015）松商初字第176號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年1月14日立案受理后，依法組成合議庭，于2016年1月26日公開(kāi)開(kāi)庭審理本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人肖洪昌、被上訴人張XX的委托代理人周德玲到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明，原告張XX系赤峰市弘馳汽車股份有限公司職員，2014年3月19日，赤峰市弘馳汽車股份有限公司為原告在被告某保險(xiǎn)公司處投保了平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，約定意外傷害住院津貼3600元，意外住院和門急診醫(yī)療費(fèi)每人10000元，意外傷害身故和殘疾每人60000元，保險(xiǎn)期間自2014年3月20日零時(shí)起至2015年3月19日24日止。2014年12月20日13時(shí)許，案外人高明波駕駛蒙DXXX09號(hào)小型轎車，沿赤峰市紅山區(qū)橋北汽配城內(nèi)由北向東左轉(zhuǎn)彎時(shí)，與張XX駕駛的蒙DXXX29號(hào)二輪摩托車相撞，致原告張XX受傷。張XX于事故當(dāng)日到赤峰市醫(yī)院治療，經(jīng)診斷為“股骨粗隆間骨折”，原告在此住院治療24日，花醫(yī)療費(fèi)31036元。2014年12月31日，赤峰市公安局紅山區(qū)分局交警大隊(duì)作出公交認(rèn)字（2014）第251號(hào)道路交通事故認(rèn)定書，確認(rèn)事故原因?yàn)楦呙鞑?、張XX駕駛機(jī)動(dòng)車上道路行駛，在通過(guò)沒(méi)有交通標(biāo)志、標(biāo)線控制的交叉路口時(shí)，未注意觀察道路情況，且均未在確保安全暢通的原則下通行，認(rèn)定張XX和高明波負(fù)本次事故的同等責(zé)任。后原告以高明波和中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司內(nèi)蒙古分公司赤峰市紅山區(qū)支公司為被告訴至赤峰市紅山區(qū)人民法院，要求該二被告賠償其因事故造成的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失。在該案訴訟過(guò)程中，赤峰市紅山區(qū)人民法院根據(jù)原告的申請(qǐng)委托寧城縣醫(yī)院司法鑒定所對(duì)原告的損傷是否構(gòu)成傷殘進(jìn)行鑒定。2015年5月28日，寧城縣醫(yī)院司法鑒定所作出司法鑒定意見(jiàn)書，結(jié)論為原告的損傷構(gòu)成十級(jí)傷殘。2015年7月21日，赤峰市紅山區(qū)人民法院作出（2015）紅民初字第1566號(hào)民事判決書，判決由中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司內(nèi)蒙古分公司赤峰市紅山區(qū)支公司對(duì)原告的損失91771元進(jìn)行賠償，判決書生效后，中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司內(nèi)蒙古分公司赤峰市紅山區(qū)支公司履行了該判決書所確定的義務(wù)。2015年10月28日，原告訴至本院，要求被告按保險(xiǎn)合同的約定賠償其醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等各項(xiàng)損失80000元。另查明，原告張XX系汽車修理工。內(nèi)蒙古自治區(qū)上一年度居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)業(yè)的日平均工資為110.28元。
原審法院認(rèn)為，赤峰市弘馳汽車股份有限公司為原告張XX在被告某保險(xiǎn)公司處投保了平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)屬實(shí)，雙方之間形成保險(xiǎn)合同關(guān)系，該保險(xiǎn)合同是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，內(nèi)容符合法律規(guī)定，原被告之間的保險(xiǎn)合同成立并生效，對(duì)合同當(dāng)事人具有法律效力。原告在其投保的保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生事故，被告某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人應(yīng)在保險(xiǎn)限額范圍內(nèi)給付原告意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。被告某保險(xiǎn)公司辯稱原告所受損傷應(yīng)依據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)制定的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)殘定級(jí)，不應(yīng)依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》進(jìn)行評(píng)殘定級(jí)，并提交了保險(xiǎn)條款，但條款中有關(guān)評(píng)殘定級(jí)應(yīng)適用的標(biāo)準(zhǔn)部分屬于保險(xiǎn)公司為重復(fù)使用而預(yù)先擬定的條款，原告認(rèn)為被告未向其告知該條款的具體內(nèi)容，而被告亦無(wú)證據(jù)證明已經(jīng)充分就該條款向被保險(xiǎn)人進(jìn)行了明確說(shuō)明，該條款排除了條款制作方的責(zé)任而加重了對(duì)方承擔(dān)的責(zé)任。由此，本院對(duì)保險(xiǎn)條款、投保單中有關(guān)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及殘疾賠償金如何賠償?shù)膬?nèi)容不予認(rèn)定，被告某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)辯稱主張不能成立。被告辯稱原告無(wú)有效駕駛證駕駛車輛，但赤峰市公安局紅山區(qū)分局交警大隊(duì)作出的公交認(rèn)字（2014）第251號(hào)道路交通事故認(rèn)定書確認(rèn)的事故原因并未認(rèn)定原告無(wú)有效駕駛證，而被告亦無(wú)證據(jù)證明原告無(wú)有效駕駛證件，故被告的該項(xiàng)辯稱主張亦不能成立。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第九十五條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，意外傷害保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，不適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的“損失補(bǔ)償原則”。被保險(xiǎn)人從實(shí)施侵害行為的第三者處獲得侵權(quán)賠償后，仍然可以向保險(xiǎn)人主張保險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)人不得以被保險(xiǎn)人已經(jīng)獲得侵權(quán)賠償為由拒絕履行保險(xiǎn)理賠責(zé)任。保險(xiǎn)合同約定意外傷害住院津貼限額為3600元，原告住院24日，每日工資為110.28元，產(chǎn)生誤工費(fèi)2646.72元，則被告應(yīng)給付原告住院津貼2646.72元；原告支付醫(yī)療費(fèi)31036元，保險(xiǎn)合同約定意外住院和門急診醫(yī)療費(fèi)每人10000元，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)在該保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償原告10000元；原告經(jīng)評(píng)定構(gòu)成十級(jí)傷殘，原告要求按照2014年道路交通事故賠償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算，則殘疾賠償金為50994元，保險(xiǎn)合同約定的殘疾賠償金的限額為60000元，則原告應(yīng)給付原告殘疾賠償金50994元。原告的其他訴訟請(qǐng)求于法無(wú)據(jù)，亦不符合合同約定，故不予支持。綜上所述，對(duì)原告的訴訟請(qǐng)求予以部分支持。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第四十六條之規(guī)定，原審法院判決：一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后10日內(nèi)給付原告張XX意外傷害住院津貼2646.72元，意外傷害醫(yī)療費(fèi)10000元，意外傷害殘疾賠償金50994元，計(jì)63640.72元。二、駁回原告的其他訴訟請(qǐng)求。
上訴人訴稱
上訴人不服原審判決，上訴稱：原審法院支持了被上訴人的每日工資110.28元，傷殘賠償金50994元，違背被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人達(dá)成的保險(xiǎn)合同約定。一、被上訴人在上訴人處投保短期健康保險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)，根據(jù)合同約定傷者出現(xiàn)意外達(dá)到傷殘水平應(yīng)根據(jù)雙方簽訂的合同（即人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)）為依據(jù)進(jìn)行評(píng)定。該標(biāo)準(zhǔn)是2013年6月8日中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布，而一審法院并沒(méi)有采用該標(biāo)準(zhǔn)。二、根據(jù)雙方的達(dá)成的保險(xiǎn)合同約定，被保險(xiǎn)人出現(xiàn)意外，每日住院津貼的計(jì)算方法應(yīng)按保險(xiǎn)限額除以180天計(jì)算，即3600／180=20元。但一審法院采用侵權(quán)責(zé)任賠償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。三、如被上訴人按上述標(biāo)準(zhǔn)可達(dá)傷殘，根據(jù)雙方達(dá)成的合同約定，傷殘的計(jì)算方法應(yīng)為傷殘限額60000元乘以傷殘的相應(yīng)系數(shù)，如傷者評(píng)定為十級(jí)傷殘，則計(jì)算方法為：60000元＊10%=6000元。但一審法院采用侵權(quán)責(zé)任賠償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。四、被上訴人出險(xiǎn)時(shí)，沒(méi)有有效的駕駛證件駕駛二輪摩托車，根據(jù)合同約定上訴人不承擔(dān)賠償義務(wù)。綜上，請(qǐng)求二審法院依法撤銷原判，改判駁回被上訴人的訴訟請(qǐng)求。
被上訴人答辯服判。
二審經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審判決認(rèn)定事實(shí)一致，本院直接予以確認(rèn)。
另查明，針對(duì)法院提出的上訴人就雙方所簽保險(xiǎn)合同中的責(zé)任免除條款、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款是否盡到提示或明確說(shuō)明義務(wù)的問(wèn)題，上訴人主張其已盡到該義務(wù)，稱其是向被上訴人所在單位的保險(xiǎn)合同經(jīng)辦人張國(guó)明進(jìn)行了說(shuō)明，并以其一審時(shí)向法院提供的“中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)投保單”予以證明。經(jīng)審查，該保險(xiǎn)單正、反面蓋有投保單位印章，但“特別說(shuō)明”處并無(wú)上訴人主張的投保單位經(jīng)辦人的簽字。
又查明，上訴人雖在上訴請(qǐng)求中提出“根據(jù)雙方達(dá)成的保險(xiǎn)合同約定，被保險(xiǎn)人出現(xiàn)意外，每日住院津貼的計(jì)算方法應(yīng)按保險(xiǎn)限額除以180天計(jì)算，即3600／180=20元”，但經(jīng)審查，雙方所簽訂的保險(xiǎn)合同中并無(wú)該約定。上訴人對(duì)此事實(shí)無(wú)異議。
以上事實(shí)，有“中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)投保單”和庭審筆錄中上訴人的陳述在卷佐證，可以認(rèn)定。
本院認(rèn)為，上訴人與被上訴人之間的保險(xiǎn)合同成立并生效。對(duì)被上訴人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故，上訴人應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。上訴人雖以發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)被上訴人未持有有效駕駛證為由，主張其應(yīng)免責(zé)。但上訴人提交的保險(xiǎn)單并不能證明其已就該免責(zé)條款盡到了提示或明確說(shuō)明義務(wù)，故該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，上訴人應(yīng)承擔(dān)給付被上訴人保險(xiǎn)金的責(zé)任。上訴人提供的格式合同中“傷殘保險(xiǎn)責(zé)任”處約定的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》及按比例賠付的內(nèi)容，直接涉及被保險(xiǎn)人權(quán)益減少以及保險(xiǎn)人責(zé)任免除或減輕等重大利益問(wèn)題，在一定程度上具有免除保險(xiǎn)人責(zé)任的功能，屬于保險(xiǎn)合同中的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。而上訴人提交的證據(jù)不能證明其就該條款向投保人作出了明確說(shuō)明，故該條款對(duì)被上訴人不產(chǎn)生效力。原審判決上訴人給付被上訴人殘疾賠償金50994元并無(wú)不當(dāng)。另外，上訴人主張的每日住院津貼20元，并無(wú)事實(shí)依據(jù)，故對(duì)該上訴主張本院不予支持。綜上，上訴人的上訴請(qǐng)求因證據(jù)不足而不能成立。原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，程序合法。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1391元，由上訴人負(fù)擔(dān)。郵寄送達(dá)費(fèi)40元，由上訴人和被上訴人各負(fù)擔(dān)20元。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)徐立穎
審判員韓尚達(dá)
審判員蕾蕾
二〇一六年二月二十五日
書記員劉月