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（2015）商民終字第624號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 商丘市中級(jí)人民法院 2015-09-25

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人錢(qián)修铓，該中心支公司經(jīng)理。
委托代理人史建方，河南宇言律師事務(wù)所律師。
委托代理人王海旭，河南宇言律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）羅XX，男，
委托代理人胡冬梅，河南信陵律師事務(wù)所律師。
上訴人與被上訴人羅XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，羅XX于2015年1月9日向河南省寧陵縣人民法院起訴，請(qǐng)求判決某保險(xiǎn)公司賠償各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)53000元。河南省寧陵縣人民法院于2015年6月2日作出（2015）寧民金初字第4號(hào)民事判決。某保險(xiǎn)公司不服，向本院提起上訴。本院于2015年7月3日受理后，依法組成合議庭，于2015年9月24日公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人史建方、王海旭，被上訴人羅XX的委托代理人胡冬梅到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明：2014年4月17日16時(shí)25分，羅XX在大理艾夢(mèng)爾制冷設(shè)備經(jīng)營(yíng)部的工地干活時(shí)，不慎從高處跌落致顱腦損傷，住院治療，大理艾夢(mèng)爾制冷設(shè)備經(jīng)營(yíng)部在某保險(xiǎn)公司處參加有包括羅XX共計(jì)17人的團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)，事故在保險(xiǎn)期間內(nèi)。事故發(fā)生后，羅XX分別在昌寧縣住院治療，后又轉(zhuǎn)至保山市人民醫(yī)院和云南省第二人民醫(yī)院治療，在上述三個(gè)醫(yī)院治療48天，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)66898.88元，花費(fèi)急救費(fèi)用8860元。某保險(xiǎn)公司已經(jīng)為羅XX墊付醫(yī)療費(fèi)15000元。
原審法院認(rèn)為：公民的生命健康權(quán)應(yīng)該得到保護(hù)，羅XX在大理艾夢(mèng)爾制冷設(shè)備經(jīng)營(yíng)部務(wù)工，大理艾夢(mèng)爾制冷設(shè)備經(jīng)營(yíng)部為包括羅XX在內(nèi)的17名工人在某保險(xiǎn)公司處投保有團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)。事故發(fā)生后，其應(yīng)按照保險(xiǎn)合同積極承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為非醫(yī)保用藥、急救費(fèi)用、衛(wèi)生用品和報(bào)銷的新農(nóng)合部分不予理賠沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)。這些費(fèi)用均是羅XX受傷所產(chǎn)生的直接損失，依法應(yīng)予支持。新農(nóng)合是政府組織引導(dǎo)農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助互濟(jì)制度，采取個(gè)人統(tǒng)籌、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。該基金大部分來(lái)源于政府，本質(zhì)上屬于社會(huì)保險(xiǎn)范疇，其目的是保障農(nóng)民在遭受重大疾病時(shí)，能夠得到及時(shí)的救助，體現(xiàn)對(duì)農(nóng)民生命健康權(quán)的保護(hù)，具有人身保險(xiǎn)的性質(zhì)。農(nóng)民是以承擔(dān)一定的繳費(fèi)義務(wù)為前提才能享受政府提供的醫(yī)療保障補(bǔ)貼，農(nóng)民自身才是新農(nóng)合的受惠對(duì)象。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠償新農(nóng)合報(bào)銷的費(fèi)用。另查明，某保險(xiǎn)公司寧陵?duì)I銷部是某保險(xiǎn)公司在寧陵縣設(shè)立的營(yíng)銷點(diǎn)，不具有法人資格。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》第四十三條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條，《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條、第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第三十五條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條的規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效后三日內(nèi)賠償羅XX53000元；二、駁回羅XX對(duì)某保險(xiǎn)公司寧陵縣營(yíng)業(yè)部的起訴。如果未按判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)1125元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
上訴人某保險(xiǎn)公司不服原審判決，上訴稱：1.被上訴人沒(méi)有提供證據(jù)證明其受傷是在工作時(shí)造成，也沒(méi)有證據(jù)證明此次事故屬于賠償范圍，一審判決上訴人承擔(dān)賠償責(zé)任沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)。2.非醫(yī)保用藥、急救用藥、衛(wèi)生用品和報(bào)銷的新農(nóng)合費(fèi)用不在上訴人的賠償范圍，一審判決應(yīng)予扣除。請(qǐng)求二審法院依法改判扣除非醫(yī)保用藥、急救用藥、衛(wèi)生用品和報(bào)銷的新農(nóng)合費(fèi)用計(jì)30000元。
被上訴人羅XX辯稱：被上訴人的病歷和診斷證明均來(lái)源于上訴人，被上訴人出事后已經(jīng)上訴人調(diào)查核實(shí)，且已先期賠付15000元；住院期間產(chǎn)生的急救費(fèi)用、衛(wèi)生用品費(fèi)用均有發(fā)票，屬于被上訴人實(shí)際花費(fèi)，上訴人應(yīng)予理賠，新農(nóng)合報(bào)銷的費(fèi)用與上訴人無(wú)關(guān)。請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
根據(jù)雙方當(dāng)事人的訴辯意見(jiàn)，本院將本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)歸納為：涉案事故是否為上訴人的賠償范圍，一審判決的賠償數(shù)額是否適當(dāng)。雙方當(dāng)事人對(duì)本院歸納的爭(zhēng)議焦點(diǎn)無(wú)異議，本院予以確認(rèn)。
庭審中，上訴人向本院提交人身意外傷害保險(xiǎn)條款一份，證明被上訴人報(bào)銷的新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)予扣除。被上訴人質(zhì)證認(rèn)為，上訴人一審時(shí)未提交，且該條款為格式免責(zé)條款，上訴人未對(duì)該條款履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)。本院認(rèn)為，被上訴人的質(zhì)證意見(jiàn)成立，該條款對(duì)被上訴人不產(chǎn)生效力。
本院二審查明的事實(shí)與原審認(rèn)定事實(shí)相同。
本院認(rèn)為：第一，上訴人在一審時(shí)并未對(duì)被上訴人要求其賠償損失提出異議，僅答辯被上訴人的部分費(fèi)用不應(yīng)賠償，且被上訴人申請(qǐng)理賠時(shí)其受傷經(jīng)過(guò)已經(jīng)上訴人調(diào)查核實(shí)并先期賠付15000元，因此上訴人稱被上訴人的傷害不在上訴人保險(xiǎn)賠償范圍的理由不能成立。第二，被上訴人為治療傷情產(chǎn)生的衛(wèi)生用品花費(fèi)以及急救費(fèi)用為其實(shí)際支出，在上訴人的保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)，上訴人應(yīng)予賠付。第三，經(jīng)查上訴人提交的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款內(nèi)容，非醫(yī)保用藥產(chǎn)生的費(fèi)用不在其保險(xiǎn)責(zé)任免除范圍內(nèi)，上訴人關(guān)于非醫(yī)保用藥不予賠償?shù)纳显V理由不能成立。關(guān)于上訴人應(yīng)否賠償被上訴人報(bào)銷的新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，上述保險(xiǎn)條款第三條第三項(xiàng)規(guī)定，若被保險(xiǎn)人已從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)取得補(bǔ)償，保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)金額內(nèi)僅對(duì)剩余部分承擔(dān)賠償責(zé)任，該規(guī)定內(nèi)容位置較為異常，未在責(zé)任免除部分規(guī)定，不易引人注意，且上訴人也沒(méi)有提供證據(jù)證明已對(duì)該免責(zé)條款履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)，因此上訴人該部分賠償責(zé)任不能免除。
綜上，原審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，判決適當(dāng)，應(yīng)予維持。上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，本院依法不予支持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1125元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)許秀敏
審判員許玉霞
審判員劉衛(wèi)星
二〇一五年九月二十五日
書(shū)記員劉冬