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（2015）菏商終字第415號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 菏澤市中級人民法院 2015-12-10

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：菏澤市開發(fā)區(qū)。
負責人：李X，該公司總經(jīng)理。
委托代理人：孫XX，山東思辯律師事務所律師。
委托代理人：杜XX，山東思辯律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：徐XX，農(nóng)民。
委托代理人：李XX，山東君誠仁和律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人徐XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服山東省菏澤經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民法院（2015）菏開商初字第371號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人孫XX、杜XX，被上訴人徐XX的委托代理人李XX參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
徐XX原審訴稱，2013年12月，其在某保險公司購買兩份大地自助保險卡（Ⅲ）-四季順（A款），按照保險卡上客戶須知載明的要求在某保險公司指定的網(wǎng)站上注冊激活，保險卡號為：10×××03、10×××03，保險期間為2013年12月14日0時至2014年12月13日24時止，保險卡約定在保險期間內(nèi)保險人給付意外醫(yī)療保險金限額為5000元，給付意外住院補貼保險金3600元。2014年7月29日20時許，徐XX因交通事故受傷，入住菏澤市立醫(yī)院住院治療46天，支付醫(yī)療費用39436元，交通事故糾紛已經(jīng)菏澤市牡丹區(qū)人民法院立案審結(jié)。徐XX受傷后多次要求按照保險卡約定支付意外醫(yī)療保險金及意外住院補貼保險金，某保險公司以各種理由推諉拒絕。請求依法判令某保險公司按照保險卡約定支付徐XX個人意外傷害醫(yī)療保險金、住院補貼醫(yī)療保險金共計10920元，并承擔訴訟費用由。庭審中，徐XX稱購買二份保險卡均是在某保險公司的柜臺上購買，激活手續(xù)是某保險公司的業(yè)務人員代為辦理，在購買和激活過程中，某保險公司的業(yè)務人員未對保險條款向徐XX進行解釋和說明。
一審被告辯稱
某保險公司原審辯稱，對于意外傷害醫(yī)療保險金，保險卡用戶手冊第二十條規(guī)定，被保險人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫(yī)療費用扣除被保險人已從社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、互助保險、除本保險外其他商業(yè)保險、公益慈善機構(gòu)、第三方責任人等獲得的補償后的余額為上限，住院補貼醫(yī)療保險金在一定程度上是補貼被保險人住院期間的住院費用和誤工損失。根據(jù)（2014）菏牡民初字第2938號判決書及上述約定和事實，徐XX的損失已得到全部賠償，無權(quán)再向某保險公司主張任何權(quán)利，請求駁回徐XX的訴訟請求。
原審法院審理查明，2013年12月13日，徐XX在某保險公司購買了兩份大地自助保險卡（Ⅲ）-四季順（A款），每份保險費100元，保險卡顯示：保障方案（每人）意外傷害：保險金額人民幣50000元；意外醫(yī)療：保險金額人民幣5000元；意外住院補貼：人民幣20元／日，累計限180日；保險期間：一年，自輸入的起保日期或默認的短信發(fā)送成功日的次日零時開始。投保申請有效期至2014年12月31日；流水號：（略）；兩份保險的保險卡號分別為：10×××03，10×××03。保險卡的背面《客戶須知》第3項內(nèi)容為：本保險卡經(jīng)短信或網(wǎng)上激活注冊后我公司按約定的起保日期開始承擔保險責任。激活注冊操作流程見大地自助保險卡（Ⅲ）-四季順（A款）用戶手冊。徐XX在購買保險卡的當日將兩張保險卡激活。激活后顯示被保險人為徐XX，身份證件號碼為××，每張卡保費100元，保險期自2013年12月14日0時起至2014年12月13日24時止。保單號分別為：PEXXX01337011405000311，PEXXX01337011405000311，每份保險卡顯示：大地個人意外傷害保險保額50000元，大地附加個人意外傷害醫(yī)療保險保額5000元，大地附加意外傷害住院補貼醫(yī)療保險保額3600元。大地自助保險卡（Ⅲ）-四季順（A款）用戶手冊第五條約定，在保險期間內(nèi)，被保險人每次遭受意外并在保險人指定或者認可的醫(yī)療機構(gòu)治療由該次意外引致的傷害，由此發(fā)生符合診療地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的支／給付范圍和標準的、醫(yī)學必要的醫(yī)療費用（每次保險事故門、急診檢查費以人民幣300元為上限）（以下簡稱“每次意外合理醫(yī)療費用”），保險人按“（每次意外合理醫(yī)療費用-人民幣100元）×80%”給付意外醫(yī)療保險金。若保險期間屆滿時該被保險人住院治療仍未結(jié)束，保險人繼續(xù)承擔意外醫(yī)療保險責任至其當次住院出院之時或者對應意外發(fā)生之日起第一百八十日二十四時（以先發(fā)生者為準）止。保險人針對被保險人給付的意外醫(yī)療保險金累計以人民幣5000元為上限，當達到該限額時，本合同約定的對該被保險人的意外醫(yī)療保險責任終止。第六條約定，在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外并直接、完全因該意外而經(jīng)保險人指定或者認可的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生診斷必須住院接受治療的，保險人按“（每次實際住院日數(shù)-3）×人民幣20元／日”給付意外住院補貼保險金。若保險期間屆滿時該被保險人住院治療仍未結(jié)束，保險人繼續(xù)承擔意外住院補貼保險責任至其當次住院之時或者對應意外發(fā)生之日起第一百八十日二十四時（以先發(fā)生者為準）止。保險人針對被保險人給付的意外住院補貼保險金的日數(shù)累計以一百八十日為上限，當達到該限額時，本合同約定的對該被保險人的意外住院補貼保險責任終止。第二十條約定，被保險人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫(yī)療費用扣除被保險人已從社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、互助保險、除本保險外的其他商業(yè)保險、公益慈善機構(gòu)、第三方責任人等獲得的補償后的余額為上限。該條約定未有明顯的標志或足以引起投保人注意的提示。2014年7月29日20時，杜慶海駕駛無牌三輪摩托車沿菏澤市中華西路由東向西行駛至步長制藥廠南門東150米處，與停在道路北側(cè)徐振濤駕駛的魯R×××××號福田重型普通貨車及站在該車尾部整理篷布的徐XX相撞，造成徐XX、杜慶海受傷、兩車不同程度損壞的道路交通事故。2014年8月8日，菏澤市公安局交通警察支隊直屬大隊作出菏公交認字（2014）第1157號道路交通事故認定書，確定杜慶海承擔此事故的主要責任，徐振濤承擔此事故的次要責任，徐XX不承擔此事故的責任。2014年7月29日至2014年9月13日，徐XX在菏澤市立醫(yī)院住院46天，共支付住院費34145元，門診費1344元。2014年11月6日、12月2日，徐XX在菏澤市立醫(yī)院支付門診費用共計1947元。病歷顯示其出院診斷為：1、寰樞椎半脫位；2、左多發(fā)肋骨骨折；3、肺挫傷；4、胸腔積液。后徐XX向菏澤市牡丹區(qū)人民法院起訴杜慶海、徐振濤、徐彥民（魯R×××××號車主）及東明縣第二運輸公司（魯R×××××號車掛靠單位），請求判令以上被告賠償醫(yī)療費用、住院伙食補助費、誤工費、護理費、交通費等合計12.4萬元。菏澤市牡丹區(qū)人民法院經(jīng)審理確認徐XX的損失為：醫(yī)療費39436元，住院伙食補助費3680元，誤工費13869.86元，護理費9431.51元，殘疾賠償金28743.88元，鑒定費2400元，交通費500元，精神損害撫慰金2000元，以上共計損失100061.25元。2015年4月17日，菏澤市牡丹區(qū)人民法院作出（2014）菏牡民初字第2938號民事判決書，判決某保險公司在交強險范圍內(nèi)賠償徐XX58025.33元；在商業(yè)第三者險范圍內(nèi)賠償徐XX6223.55元；杜慶海賠償徐XX32425.14元；徐彥民賠償徐XX3387.23元，東明縣第二運輸公司對徐彥民承擔連帶責任。該判決現(xiàn)已發(fā)生法律效力。
原審法院認為，徐XX購買了某保險公司的大地自助保險卡（Ⅲ）-四季順（A款）并按程序?qū)⑵浼せ?，糾紛雙方之間的人身保險合同關(guān)系合法有效。《中華人民共和國保險法》第十四條規(guī)定：“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任?！痹诒ｋU期間內(nèi)，徐XX發(fā)生了合同約定的保險事故，某保險公司應當依法向徐XX進行賠償。徐XX因交通事故受傷，共住院46天，支出住院費34145元，門診費用3291元。根據(jù)大地自助保險卡（Ⅲ）-四季順（A款）用戶手冊第五條、第六條的約定，某保險公司應當支付徐XX意外醫(yī)療保險金5000元×2（份），意外日住院補貼1720元［（46天-3天）×20元／天×2（份）］。徐XX請求某保險公司支付個人意外傷害醫(yī)療保險金、住院補貼醫(yī)療保險金共計10920元，符合法律規(guī)定和合同約定，予以支持?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。大地自助保險卡（Ⅲ）-四季順（A款）用戶手冊第二十條的約定系免除保險人責任條款，而對于該條款，某保險公司并未在大地自助保險卡（Ⅲ）-四季順（A款）用戶手冊中作出足以引起徐XX注意的提示，也未有證據(jù)證明就該條款向徐XX進行了明確的說明，因此，該條約定對徐XX不產(chǎn)生效力。原審法院依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條的規(guī)定，判決：被告某保險公司于判決生效之日起五日內(nèi)支付原告徐XX意外醫(yī)療保險金及意外日住院補貼共計10920元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費73元減半收取36.50元，由被告某保險公司負擔。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司不服原審判決上訴稱，一、原審判決認定事實不清。大地自助保險卡（Ⅲ）-四季順（A款）用戶手冊第二十條是對醫(yī)療費用補償原則的規(guī)定，不屬于免責條款，某保險公司沒有提示和說明的義務。二、原審判決適用法律錯誤。徐XX所支出的醫(yī)療費用已在（2014）菏牡商初字第2938號民事判決書中得到全面補償，依照《山東省高級人民法院關(guān)于審理保險合同糾紛案件若干問題的意見》第十八條的規(guī)定，投保人投保多份商業(yè)醫(yī)療費用報銷型保險的，因同一保險事故被保險人要求保險人支付的保險金超過實際發(fā)生的醫(yī)療費用的，人民法院不予支持。除保險合同另有約定外，各保險人按照其保險金額與保險金額總和的比例承擔支付保險金的責任。根據(jù)醫(yī)療費用補償原則，徐XX無權(quán)再行主張意外傷害醫(yī)療保險金。綜上，請求二審法院撤銷原判，改判駁回徐XX的訴訟請求，由其承擔一、二審訴訟費用。
被上訴人徐XX答辯稱，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院維持原判。
經(jīng)審理，本院查明的事實與原審法院查明事實一致。
本院認為，根據(jù)上訴人的上訴與被上訴人的答辯，本案的爭議焦點為，一、本案是否適用損失補償原則；二、大地自助保險卡（Ⅲ）-四季順（A款）第二十條的約定是否屬于免責條款。
關(guān)于焦點一，本院認為，大地自助保險卡（Ⅲ）-四季順（A款）所對應的險種系意外傷害保險，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第九十五條第一款第（一）項“人身保險業(yè)務，包括人壽保險、××保險、意外傷害保險等保險業(yè)務”的規(guī)定，案涉保險屬于人身保險范疇。某保險公司述稱的醫(yī)療費用補償原則實為財產(chǎn)保險中所適用的損失補償原則，該原則不適用于人身保險，當然也不適用于本案中屬于人身保險的意外傷害保險。徐XX作為本案意外傷害保險的被保險人，依據(jù)案涉保險合同取得賠償系基于保險合同關(guān)系，這與徐XX作為受害人、因侵害人的過錯獲取賠償屬于不同的法律關(guān)系。本案不屬于《山東省高級人民法院關(guān)于審理保險合同糾紛案件若干問題的意見》第十八條所規(guī)定的情形，某保險公司所述徐XX無權(quán)再行主張意外傷害醫(yī)療保險金的上訴主張不能成立，本院不予支持。
關(guān)于焦點二，本院認為，大地自助保險卡（Ⅲ）-四季順（A款）第二十條雖未印刷在該險種“責任免除”一欄項下，但該條款規(guī)定了在何種情形下、何種范圍內(nèi)免除自己的責任，屬于免責條款。如某保險公司盡到了明確說明關(guān)于保險人責任免除條款義務，徐XX作為自己利益的最佳判斷者，可以在綜合考慮繳納保險金的數(shù)額、可得賠償數(shù)額、風險及收益之后，決定自己是否投?！，F(xiàn)某保險公司不能提供其明確向徐XX說明該免責事項的證據(jù)，依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，某保險公司依據(jù)該條款主張其應免責的上訴主張，本院不予支持。
綜上所述，本院認為，依現(xiàn)有在案證據(jù)，原審判決認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費73元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長田佰旺
代理審判員朱晨曦
代理審判員史春雷
二〇一五年十二月十日
書記員張偉