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（2016）云23民終866號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 楚雄彝族自治州中級(jí)人民法院 2016-11-17

上訴人（一審被告）某保險(xiǎn)公司。
住所地：云南省昆明市官渡區(qū)。
組織機(jī)構(gòu)代碼：79285565-5。
負(fù)責(zé)人：乙，職務(wù)：總經(jīng)理。
委托訴訟代理人羅云花，云南滇楚律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
被上訴人（一審原告）陸XX，女，住楚雄市。
被上訴人（一審原告）甲，男，學(xué)生，住楚雄市。
被上訴人（一審原告）李XX，男，住楚雄市。
被上訴人（一審原告）沈XX，女，，住楚雄市。
四被上訴人的共同委托訴訟代理人楊世忠，磐石法律服務(wù)所法律工作者，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
上訴人與被上訴人陸XX、甲、李XX、沈XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服楚雄市人民法院（2016）云2301民初1878號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年9月20日立案受理后，依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求為：1、撤銷原判，依法改判上訴人不承擔(dān)賠償責(zé)任；2、由被上訴人承擔(dān)一、二審全部訴訟費(fèi)用。理由如下：一、一審認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，一審法院對(duì)于雙方建立的保險(xiǎn)合同關(guān)系的認(rèn)定遺漏了“傷害”二字，且未投保健康險(xiǎn)，滇中有色金屬有限公司為李世光投保的險(xiǎn)種為團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。二、一審關(guān)于保險(xiǎn)合同關(guān)系的認(rèn)定，故意遺漏“傷害”二字，其邏輯是意外是意志之外，包括意外生病和意外傷害，李世光的死亡原因是突發(fā)疾病，屬于意外事件，屬于保險(xiǎn)承保的范圍。這一推理是荒謬的，如果這樣的邏輯成立，只要被保險(xiǎn)人的死亡不屬于自殺，都是意外，無(wú)論是疾病、他殺、意外傷害還是不明原因的死亡，都可以由意外險(xiǎn)進(jìn)行賠付。三、一審判決適用法律錯(cuò)誤，上訴人不承擔(dān)責(zé)任的直接理由是根據(jù)楚雄滇中有色金屬有限公司所投保的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，只有意外傷害導(dǎo)致的傷亡，才屬于該險(xiǎn)種的賠償范圍，疾病或者不明原因死亡不屬于該險(xiǎn)種的責(zé)任范圍。本案中，上訴人承保的風(fēng)險(xiǎn)事故是“意外傷害”，而引起保險(xiǎn)標(biāo)的（李世光的人身）損失的近因是自身疾病的原因，因此，上訴人無(wú)論如何均不承擔(dān)賠償責(zé)任。四，本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是被保險(xiǎn)人是否因意外傷害原因死亡以及保險(xiǎn)人是否因此承擔(dān)賠償責(zé)任，而與免責(zé)條款無(wú)關(guān)，一審判決本末倒置，錯(cuò)誤的將本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)歸結(jié)為是否對(duì)所謂免責(zé)條款進(jìn)行明確告知。就算如此，上訴人在保險(xiǎn)條款的送達(dá)和告知上也是沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的。五、由保險(xiǎn)公司承擔(dān)不確定的無(wú)限責(zé)任，有違保險(xiǎn)法的損失填平原則和公平原則。
被上訴人陸XX、甲、李XX、沈XX辯稱，一審認(rèn)定事實(shí)清楚，一審對(duì)雙方之間的保險(xiǎn)關(guān)系，在事實(shí)清楚的前提下，已作了明確、合理的評(píng)判。一審裁判得當(dāng)，一審根據(jù)雙方的保險(xiǎn)關(guān)系，依據(jù)保險(xiǎn)法對(duì)本案所作的判決，適用法律得當(dāng)，裁判合理，應(yīng)予維持。請(qǐng)求二審駁回上訴，維持原判。
陸XX、甲、李XX、沈XX一審的訴訟請(qǐng)求為：一、某保險(xiǎn)公司向陸XX、甲、李XX、沈XX給付意外身故應(yīng)付理賠金15萬(wàn)元；二、案件受理費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審人民法院經(jīng)審理確認(rèn)的事實(shí)是：2014年10月，楚雄滇中有色金屬有限公司為包括李世光在內(nèi)的312名職工向某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體意外險(xiǎn)和健康險(xiǎn)，李世光在投保人員清單中排在106號(hào)，屬于E種，保額為15萬(wàn)元/人，保險(xiǎn)期間自2014年10月24日零時(shí)起至2015年10月23日24時(shí)止。2015年10月5日9時(shí)，被保險(xiǎn)人李世光在去公司上班的途中感到身體不適，后被送往楚雄州醫(yī)院急診科救治，終因呼吸循環(huán)衰竭而死。另查明，陸XX為被保險(xiǎn)人李世光的妻子，甲為被保險(xiǎn)人李世光的兒子，李安利為被保險(xiǎn)人李世光的父親，沈XX為被保險(xiǎn)人李世光的母親。
一審法院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：陽(yáng)光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司和楚雄滇中有色金屬有限公司所簽訂的合同條款中免責(zé)條款是否有效一審法院認(rèn)為，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人做出明確說(shuō)明，未做出說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，楚雄滇中有色金屬有限公司為包括陸XX丈夫李世光在內(nèi)的312名職工向被告投保了團(tuán)體意外險(xiǎn)和健康險(xiǎn)，楚雄滇中有色金屬有限公司為投保人，李世光為被保險(xiǎn)人。李世光死亡的時(shí)間是在保險(xiǎn)期內(nèi)，并且李世光的死亡原因?yàn)橥话l(fā)疾病，屬于意外事件，屬于保險(xiǎn)承保的范圍。某保險(xiǎn)公司對(duì)于承保的風(fēng)險(xiǎn)事故是“意外傷害”的解釋及《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）》免責(zé)條款第六條第十款中：“被保險(xiǎn)人因任何疾病、食物……等原因造成身故、殘疾的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任”因某保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明楚雄滇中有色金屬有限公司在與其訂立保險(xiǎn)合同時(shí)其已經(jīng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上做出足以引起楚雄滇中有色金屬有限公司注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人做出明確說(shuō)明，故該條款不產(chǎn)生效力，該辯解一審法院不予支持。由于該份保險(xiǎn)沒(méi)有指定受益人，根據(jù)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，在被保險(xiǎn)人死亡后，沒(méi)有指定受益人或受益人指定不明的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)由被繼承人繼承。本案雙方均為被保險(xiǎn)人李世光的合法繼承人，可以享有此保險(xiǎn)金的繼承權(quán)。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十二條、第十七條、第四十二條《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十三條及《中華人民共和國(guó)繼承法》第二條、第十條之規(guī)定，判決如下：由某保險(xiǎn)公司支付陸XX、甲、李XX、沈XX保險(xiǎn)金150000元。案件受理費(fèi)1650元（已減半收?。赡潮ｋU(xiǎn)公司承擔(dān)（未交）。
二審中，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。
上訴人某保險(xiǎn)公司對(duì)一審認(rèn)定事實(shí)第三行“……向被告投保了團(tuán)體意外險(xiǎn)和健康險(xiǎn)，……”存在異議，認(rèn)為楚雄滇中有色金屬有限公司為職工向上訴人投保的險(xiǎn)種是團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)，并不包括健康險(xiǎn)。四被上訴人對(duì)原審認(rèn)定事實(shí)無(wú)異議。四被上訴人認(rèn)為一審中被上訴人提交了一份《意外險(xiǎn)和健康險(xiǎn)投保單（團(tuán)體）》，該投保單上的名稱為意外險(xiǎn)和健康險(xiǎn)，所以李世光購(gòu)買的保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)包括健康險(xiǎn)，本院認(rèn)為，投保單應(yīng)理解為投保人向保險(xiǎn)人申請(qǐng)訂立保險(xiǎn)合同的書面要約，投保書一般是系由保險(xiǎn)人事先準(zhǔn)備，具有統(tǒng)一格式的書據(jù)，其上雖名稱有健康險(xiǎn)事項(xiàng)，但從其記載的內(nèi)容上來(lái)看，E種所對(duì)應(yīng)的險(xiǎn)種也是團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單是保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同的正式書面證明。而被上訴人在一審中提交的《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）保險(xiǎn)單》中所記載的險(xiǎn)種僅有“團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）”，保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害身故和意外傷害殘疾兩類，并不包括健康險(xiǎn)。被上訴人在一審中提交的《云南銅業(yè)（集團(tuán)）有限公司參加員工團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)人員批改及保險(xiǎn)費(fèi)匯總表》中亦可看出李世光屬于E檔，被上訴人提供的以上證據(jù)能證實(shí)E檔所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)條款為《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2014）》。經(jīng)過(guò)二審審理查明，李世光所在單位為李世光在內(nèi)的職工投保的險(xiǎn)種為團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)條款為《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）》。其他事實(shí)與一審查明的一致。
本院認(rèn)為，二審中，被上訴人認(rèn)為一審中被上訴人提交了一份《意外險(xiǎn)和健康險(xiǎn)投保單（團(tuán)體）》，該投保單上的名稱為意外險(xiǎn)和健康險(xiǎn)，所以李世光購(gòu)買的保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)包括健康險(xiǎn)，經(jīng)二審審理查明，李世光所投保的險(xiǎn)種并不包括健康險(xiǎn)。其次，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第七款規(guī)定“保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故?！薄秷F(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）》中的第五條約定的保險(xiǎn)責(zé)任為“在本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故、殘疾的，保險(xiǎn)人依照約定給付保險(xiǎn)金，……”。二審中，被上訴人亦認(rèn)可李世光并未受到意外傷害，系突發(fā)疾病死亡，而并不屬于保險(xiǎn)條款中約定的保險(xiǎn)責(zé)任。第三、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”即便保險(xiǎn)條款中關(guān)于第六條第（十）約定的責(zé)任免除事項(xiàng)未明確說(shuō)明，依據(jù)十七條的規(guī)定，該條款不生效，但保險(xiǎn)合同依然有效，因疾病所致死亡仍然不屬于《陽(yáng)光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）》的承保范圍。故一審中陸XX、甲、李XX、沈XX要求某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金的訴請(qǐng)不能得到支持。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求成立，本院予以支持。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第七款、依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款（二）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷楚雄市人民法院（2016）云2301民初1878號(hào)民事判決，即“由被告某保險(xiǎn)公司支付原告陸XX、甲、李XX、沈XX保險(xiǎn)金150000元。”
二、駁回被上訴人陸XX、甲、李XX、沈XX的訴訟請(qǐng)求。
一審案件受理費(fèi)1650元，由被上訴人陸XX、甲、李XX、沈XX自行承擔(dān)（已交），二審案件受理費(fèi)3300元，由被上訴人陸XX、甲、李XX、沈XX承擔(dān)（未交，于本判決生效后十日內(nèi)支付）。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)劉斌
審判員楊潔
審判員段雨函
二〇一六年十一月十七日
書記員王丕君