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（2016）浙10民終806號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 臺州市中級人民法院 2016-07-18

上訴人（原審原告）：臺州市黃巖珍潮車床加XX，住所地：臺州市黃巖區(qū)。
業(yè)主：繆珍飛，女，漢族，住臺州市黃巖區(qū)，公民身份號碼：332622197208054464。
委托代理人：陳X，浙江中英律師事務(wù)所律師。
上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：臺州市，組織機(jī)構(gòu)代碼：。
代表人：梁健，該支公司總經(jīng)理。
委托代理人：盧XX，某保險(xiǎn)公司員工。
上訴人臺州市黃巖珍潮車床加XX（以下簡稱珍潮加工廠）、因人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服臺州市椒江區(qū)人民法院（2016）浙1002民初106號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭于2016年5月11日公開開庭審理了本案，上訴人珍潮加工廠的委托代理人陳X、上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人盧XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理認(rèn)定，2012年12月17日，原告珍潮加工廠為楊國兵等8人在被告某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)意險(xiǎn)（每人保額為100000元）、住院險(xiǎn)（每人保額為14400元）、醫(yī)療險(xiǎn)（每人保額為20000元），保險(xiǎn)期間為2012年12月18日0時(shí)至2013年12月17日24時(shí)止。投保單和保險(xiǎn)單上均記載“1．本保單適用條款：《團(tuán)意險(xiǎn)條款》（中華聯(lián)合（備-意外）[2012]（主）2號）、《醫(yī)療險(xiǎn)條款》（中華聯(lián)合（備-健康）[2012]（附）7號）、《住院險(xiǎn)條款》（中華聯(lián)合（備-健康）[2012]（附）9號）。2．醫(yī)療險(xiǎn)：對符合條款規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，每次事故免賠額100元，賠付比例80%。3．住院險(xiǎn)對每名被保險(xiǎn)人每天補(bǔ)貼金額為80元”。原告珍潮加工廠支付了保險(xiǎn)費(fèi)2027.2元。2013年5月17日，楊國兵工作時(shí)因磨床機(jī)砂輪爆裂、碎片飛出而擊傷了右眼，被送往醫(yī)院進(jìn)行門診治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)2091.11元。楊國兵的該次受傷被認(rèn)定為工傷，致殘等級》，其傷情被評定為七級傷殘。楊國兵為工傷賠償事宜向勞動仲裁部門申請仲裁。仲裁過程中，原告珍潮加工廠與楊國兵達(dá)成調(diào)解協(xié)議，由原告珍潮加工廠支付給楊國兵各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)105000元。后原告珍潮加工廠按約支付了款項(xiàng)。2015年9月30日，楊國兵出具聲明，同意將團(tuán)意險(xiǎn)、住院險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)權(quán)益請求權(quán)轉(zhuǎn)移給原告珍潮加工廠，保險(xiǎn)理賠所得款項(xiàng)歸原告珍潮加工廠所有。2016年1月4日，原告珍潮加工廠將楊國兵工傷、其已支付賠償款以及保險(xiǎn)權(quán)益請求權(quán)轉(zhuǎn)移事項(xiàng)通知了被告某保險(xiǎn)公司。
另查，2013年6月4日，中國保監(jiān)會保監(jiān)發(fā)（2013）46號《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》，明確廢止《關(guān)于繼續(xù)使用〈人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表〉的通知》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號）通知。2013年6月8日中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，將人身保險(xiǎn)傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級相對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100％，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10％，每級相差10％。
原審法院審理認(rèn)為：原、被告之間的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，應(yīng)為有效。被保險(xiǎn)人楊國兵自愿將保險(xiǎn)請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給原告珍潮加工廠，且書面通知了被告某保險(xiǎn)公司，原告珍潮加工廠可以取得支付保險(xiǎn)金請求權(quán)。楊國兵工傷事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)予以理賠。對于原告珍潮加工廠主張的保險(xiǎn)金是否合理，原、被告存在爭議，該院具體分析如下：一、團(tuán)意險(xiǎn)保險(xiǎn)金。原告珍潮加工廠要求按照其支付給楊國兵的工傷保險(xiǎn)待遇支付保險(xiǎn)金；被告某保險(xiǎn)公司則認(rèn)為按照《團(tuán)意險(xiǎn)條款》中《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)給付比例表》不需要支付該部分保險(xiǎn)金。該院認(rèn)為，《團(tuán)意險(xiǎn)條款》中的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)給付比例表》實(shí)際上是保險(xiǎn)金的比例賠付，屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。被告某保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明其已將《團(tuán)意險(xiǎn)條款》交付給原告珍潮加工廠，也未證實(shí)其已就《團(tuán)意險(xiǎn)條款》中《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)給付比例表》的概念、內(nèi)容及法律后果向投保人作出常人能夠理解的解釋說明。因此，該免責(zé)條款不發(fā)生效力。雖然《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》不生效，致使該比例表規(guī)定的確定傷殘程度的標(biāo)準(zhǔn)和支付比例的內(nèi)容不能對投保人生效，但依據(jù)國家統(tǒng)一使用的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)認(rèn)定了楊國兵的傷殘等級，可以據(jù)此確定楊國兵喪失勞動能力的程度為七級，而且，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》已明確與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級相對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例，參照該標(biāo)準(zhǔn)，七級傷殘等級的保險(xiǎn)金給付比例為40%。故被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付團(tuán)意險(xiǎn)保險(xiǎn)金40000元（100000元×40%）。二、醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金。原告珍潮加工廠要求全額支付所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)2091.11元；被告某保險(xiǎn)公司則要求，先審核醫(yī)療費(fèi)是否符合醫(yī)療險(xiǎn)條款約定的符合保險(xiǎn)單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定可以報(bào)銷的范圍，再扣除100元免賠額，最后按照80%的賠付比例計(jì)算保險(xiǎn)金。該院認(rèn)為，對于醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金的確定方式，投保單和保險(xiǎn)單已進(jìn)行明確記載，但確定方式中“符合條款規(guī)定”的醫(yī)療費(fèi)，實(shí)際上是對被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的免除，而被告某保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證實(shí)其已將醫(yī)療險(xiǎn)條款交付給原告珍潮加工廠并進(jìn)行明確的說明和提示，該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。故被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金為1592.89元[（2091.11元-100元）×80%]。綜上，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付給原告珍潮加工廠保險(xiǎn)金41592.89元。原告珍潮加工廠訴訟請求中的合理部分，該院予以支持；不合理部分，該院予以駁回。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第十九條和《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第九條第一款的規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)支付給原告臺州市黃巖珍潮車床加XX保險(xiǎn)金41592.89元；二、駁回原告臺州市黃巖珍潮車床加XX的其他訴訟請求。如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1200元（減半收取，原告臺州市黃巖珍潮車床加XX已預(yù)交），由原告臺州市黃巖珍潮車床加XX負(fù)擔(dān)725元、被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)475元。
上訴人訴稱
宣判后，珍潮加工廠不服，向本院提起上訴稱：一審法院參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》“七級傷殘等級保險(xiǎn)金給付比例為40%標(biāo)準(zhǔn)”的規(guī)定，判令某保險(xiǎn)公司支付團(tuán)意險(xiǎn)保險(xiǎn)金40000元缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，理由：一、《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，在保險(xiǎn)合同當(dāng)事人未約定適用該標(biāo)準(zhǔn)的情況下，對被保險(xiǎn)人不具有拘束力。涉案保險(xiǎn)合同未約定被保險(xiǎn)人殘疾程度與保險(xiǎn)金的給付比例，也未約定被保險(xiǎn)人發(fā)生傷殘事故參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定進(jìn)行賠付。二、涉案保險(xiǎn)合同于2012年12月17日成立，保險(xiǎn)期限自2012年12月18日0時(shí)至2013年12月17日24時(shí)止?！度松肀ｋU(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》自2014年1月1日開始施行，該標(biāo)準(zhǔn)的適用對涉案保險(xiǎn)合同不具有溯及力。三、涉案保險(xiǎn)合同條款系格式條款，在沒有保險(xiǎn)金給付比例約定的情況下，應(yīng)作出對珍潮加工廠有利的解釋。涉案被保險(xiǎn)人構(gòu)成七級傷殘，其傷殘的實(shí)際賠償金額已超過保險(xiǎn)約定的團(tuán)意險(xiǎn)保險(xiǎn)金100000元/人的標(biāo)準(zhǔn)，故珍潮加工廠要求某保險(xiǎn)公司支付團(tuán)意險(xiǎn)保險(xiǎn)金100000元的訴請應(yīng)得到支持。綜上，請求二審法院撤銷原判，依法改判，支持珍潮加工廠一審的訴訟請求；一、二審訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司答辯稱：一、對珍潮加工廠第二點(diǎn)上訴理由無異議。二、對珍潮加工廠第三點(diǎn)上訴理由認(rèn)為根據(jù)案外人楊國兵受傷的部位不屬于條款中的傷殘程度。
宣判后，某保險(xiǎn)公司不服，向本院提起上訴稱：一、一審法院認(rèn)為《團(tuán)意險(xiǎn)條款》中《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的概念、內(nèi)容及法律后果未向投保人作出常人能夠理解的解釋說明，該認(rèn)定與事實(shí)不符。某保險(xiǎn)公司與珍潮加工廠在簽訂團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，某保險(xiǎn)公司已向珍潮加工廠明確告知了條款中的免責(zé)條款，珍潮加工廠在確認(rèn)的前提下同意投保，并在投保單上蓋章。再則《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》不是免責(zé)條款，而是某保險(xiǎn)公司賠償范圍及計(jì)算方式。因此，法院認(rèn)定《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》不發(fā)生效力，沒有事實(shí)依據(jù)。二、某保險(xiǎn)公司與珍潮加工廠簽訂合同時(shí)間是2012年12月18日至2013年12月17日，案外人楊國兵受傷時(shí)間是2013年5月17日，這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)均在中國保監(jiān)會發(fā)布的保監(jiān)發(fā)（2013）46號文件前，因此保監(jiān)發(fā)（2013）46號文件不具有溯及力。三、即使按照保監(jiān)發(fā)（2013）46號文件，一審法院判決某保險(xiǎn)公司按40%責(zé)任比例賠償也是錯(cuò)誤的。首先，楊國兵的七級傷殘與2013年發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》傷殘?jiān)u定適用標(biāo)準(zhǔn)不一樣。其次，根據(jù)珍潮加工廠提供的楊國兵臺州市傷殘職工勞動能力鑒定結(jié)論中傷殘情況：右眼矯正視力<0.05，該傷情不符合《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》七級傷殘標(biāo)準(zhǔn)。綜上，請求二審法院撤銷原審判決第一項(xiàng)，按十級殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例，改判由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保額的10%責(zé)任。
珍潮加工廠答辯稱：一、某保險(xiǎn)公司主張的人身保險(xiǎn)殘疾程度和給付比例表及相應(yīng)的條款是格式條款中的免責(zé)條款，某保險(xiǎn)公司就免責(zé)條款未盡到提示和說明義務(wù)，不發(fā)生法律效力。二、對某保險(xiǎn)公司第二點(diǎn)上訴理由無異議。三、珍潮加工廠在某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，團(tuán)意險(xiǎn)最高保額每人100000元、醫(yī)療保險(xiǎn)最高保額每人20000元。被保險(xiǎn)人楊國兵構(gòu)成七級傷殘，評定標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評定的，七級傷殘實(shí)際賠付金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于100000元，珍潮加工廠根據(jù)保險(xiǎn)投保金額及實(shí)際賠付主張100000元是合理的并且是有相應(yīng)依據(jù)的。
本院經(jīng)審理認(rèn)定的事實(shí)與原審法院認(rèn)定的事實(shí)一致，對原審法院認(rèn)定的事實(shí)本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，雙方當(dāng)事人對原審法院認(rèn)定雙方簽訂的保險(xiǎn)合同有效均無異議，本院予以確認(rèn)?，F(xiàn)雙方爭議的焦點(diǎn)：一、2013年6月4日，中國保監(jiān)會保監(jiān)發(fā)（2013）46號《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通告》及2013年6月8日中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，對本案能否適用。上訴人某保險(xiǎn)公司與上訴人珍潮加工廠簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)間是2012年12月18日至2013年12月17日，案外人（）楊國兵工傷發(fā)生時(shí)間是2013年5月17日，說明雙方合同簽訂生效的時(shí)間及被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)的時(shí)間均發(fā)生在2013年6月4日中國保監(jiān)會保監(jiān)發(fā)（2013）46號通知及中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》之前，故該保監(jiān)會的通知及聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》對本案保險(xiǎn)合同的約定不具有溯及力，即對本案不適用。二、本案能否按《團(tuán)意險(xiǎn)條款》中《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》進(jìn)行賠付。上訴人認(rèn)為，被保險(xiǎn)人楊國兵經(jīng)臺州市傷殘職工勞動能力鑒定委員會以“右眼矯正視力<0.05”鑒定為七級傷殘，而該傷情不符合《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》七級傷殘標(biāo)準(zhǔn)，按《團(tuán)意險(xiǎn)條款》中《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，上訴人某保險(xiǎn)公司不應(yīng)賠付。本院認(rèn)為，《團(tuán)意險(xiǎn)條款》中《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》實(shí)際上是對保險(xiǎn)金按比例進(jìn)行賠付，屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定“對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。上訴人珍潮加工廠雖在投保單中的投保須知中蓋章，但作為免責(zé)條款的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，其內(nèi)容文字與其他條款文字一樣均采用普通印刷字體，未采取加黑加粗，不足以引起投保人即上訴人珍潮加工廠注意；同時(shí)上訴人某保險(xiǎn)公司又不能提供證據(jù)證明其已就《團(tuán)意險(xiǎn)條款》中《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的概念、內(nèi)容及法律后果向投保人（即上訴人珍潮加工廠）作出常人能夠理解的解釋說明。因此，該免責(zé)條款不發(fā)生法律效力。被保險(xiǎn)人楊國兵已構(gòu)成工傷七級傷殘，且其已將權(quán)利轉(zhuǎn)讓給上訴人珍潮加工廠，據(jù)此，上訴人珍潮加工廠要求上訴人某保險(xiǎn)公司按《保險(xiǎn)合同》的約定進(jìn)行賠償?shù)脑V訟請求符合法律規(guī)定，本院予以支持。原審法院在確定該免責(zé)條款無效的情況下，卻參照上述一所述的保監(jiān)會的通知及聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所確定與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級相對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例進(jìn)行判決不當(dāng)，本院予以糾正。至于醫(yī)療保險(xiǎn)金，原審法院按保險(xiǎn)單的約定，對上訴人珍潮加工廠提供的醫(yī)療費(fèi)2091.11元，在扣除100元免賠額后再按80%的賠付比例計(jì)算保險(xiǎn)金，即醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金為1592.89元是得當(dāng)?shù)?。綜上，原審判決不當(dāng)部分，本院予以糾正。上訴人珍潮加工廠上訴有理部分，本院予以支持。上訴人某保險(xiǎn)公司上訴稱其只承擔(dān)保額的10%責(zé)任的理由不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
一、維持臺州市椒江區(qū)人民法院（2016）浙1002民初106號民事判決第二項(xiàng)；
二、變更臺州市椒江區(qū)人民法院（2016）浙1002民初106號民事判決第一項(xiàng)為：上訴人某保險(xiǎn)公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付給上訴人臺州市黃巖珍潮車床加XX保險(xiǎn)金101592.89元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)1200元（減半收?。缮显V人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)1166元，上訴人臺州市黃巖珍潮車床加XX承擔(dān)34元；二審案件受理費(fèi)2400元，由上訴人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)2332元，上訴人臺州市黃巖珍潮車床加XX承擔(dān)68元。
本判決為終審判決。
審判長陳文杰
審判員王文興
代理審判員柯星霞
二〇一六年七月十八日
書記員馬里