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（2016）新0203民初637號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 克拉瑪依市中級(jí)人民法院 2016-05-11

原告：汪XX，男，漢族，個(gè)體從業(yè)人員，住克拉瑪依區(qū)-8號(hào)，身份證號(hào)碼：412327198011162015。
委托代理人：李XX，新疆先覺律師事務(wù)所律師。
被告：甲保險(xiǎn)公司，住所地：新疆克拉瑪依市。
組織機(jī)構(gòu)代碼：92895948-9
負(fù)責(zé)人：樊XX，系該公司總經(jīng)理。
委托代理人：馬X，克拉瑪依區(qū)勝利路街道法律服務(wù)所法律工作者。
原告汪XX訴被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2016年3月9日立案受理后，依法由代理審判員周亮適用簡易程序公開開庭進(jìn)行了審理，原告汪海及其委托代理人李XX、被告甲保險(xiǎn)公司之委托代理人馬X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告汪XX訴稱，2013年12月14日，原告向被告投保人身意外傷害險(xiǎn)，交納保險(xiǎn)費(fèi)200元，被告向原告交付《意外傷害保險(xiǎn)單》，保險(xiǎn)期間自2013年12月15日零時(shí)起至2014年12月14日二十四時(shí)止。2014年7月7日北京時(shí)間21時(shí)許，原告駕車在省道克拉瑪依北側(cè)托里開發(fā)區(qū)彩門處發(fā)生追尾相撞事故，造成原告左側(cè)腕關(guān)節(jié)、左側(cè)尺骨粉碎性骨折；左手3根手指斷落；先后在克拉瑪依市人民醫(yī)院、新疆武警醫(yī)院手術(shù)治療，3根手指末關(guān)節(jié)缺失，經(jīng)司法鑒定機(jī)構(gòu)構(gòu)成傷殘九級(jí)。故依據(jù)保險(xiǎn)合同約定原告訴至法院，請求依法判令被告支付傷殘賠償金60000元、醫(yī)療費(fèi)12000元，合計(jì)72000元，并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
被告甲保險(xiǎn)公司辯稱，對原告陳述的事故發(fā)生經(jīng)過、原告在事故中受傷的事實(shí)、傷殘等級(jí)以及實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均予以認(rèn)可。但其認(rèn)為，根據(jù)原、被告雙方之間的《意外傷害保險(xiǎn)合同》以及原告簽字確認(rèn)的《意外傷害綜合保險(xiǎn)（安寧卡A）投保單》約定，意外傷殘給付保險(xiǎn)金的上限為60000元，原告鑒定結(jié)果其傷殘等級(jí)為九級(jí)，故傷殘賠償金應(yīng)按照60000元乘以九級(jí)傷殘系數(shù)即20%計(jì)算，其同意支付的傷殘賠償金數(shù)額為12000元，超出的部分不同意承擔(dān)；醫(yī)療費(fèi)方面，應(yīng)當(dāng)按照約定，以12000元的意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償上限扣除免賠額100元，即同意按照11900元向原告支付醫(yī)療費(fèi)用，超出的部分不同意承擔(dān)。
經(jīng)審理查明，2014年7月7日北京時(shí)間9時(shí)10分許，駕駛?cè)送鬤X駕駛新JXXX01號(hào)“程力威”重型普通貨車，沿省道S201由北向南行駛至托里開發(fā)區(qū)彩門南側(cè)115米處，與在前方同向行駛的駕駛?cè)死蠲耨{駛的新JXXX08號(hào)“飛濤”重型普通貨車尾部相撞，后新JXXX01號(hào)“程力威”重型普通貨車失控駛下道路西側(cè)路基與設(shè)置在道路西側(cè)的護(hù)欄及標(biāo)志桿相撞，新JXXX08號(hào)“飛濤”重型普通貨車失控與設(shè)置在道路東側(cè)的護(hù)欄相撞：造成新JXXX01號(hào)“程力威”重型普通貨車駕駛?cè)送鬤X受傷，護(hù)欄、標(biāo)志桿及車輛部分受損的交通事故。經(jīng)克拉瑪依市公安局交通警察支隊(duì)市區(qū)大隊(duì)認(rèn)定：新JXXX01號(hào)“程力威”重型普通貨車駕駛?cè)送鬤X負(fù)事故的全部責(zé)任，新JXXX08號(hào)“飛濤”重型普通貨車駕駛?cè)死蠲駸o責(zé)任。事故發(fā)生后，原告汪XX先后在新疆克拉瑪依市人民醫(yī)院、中國人民武裝警察部隊(duì)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)指揮部醫(yī)院就診治療，經(jīng)診斷：原告左側(cè)腕關(guān)節(jié)、左側(cè)恥骨粉碎性骨折，左手第2、3、4指骨毀損傷，因上述治療發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)55360.78元，對該醫(yī)療費(fèi)數(shù)額被告當(dāng)庭予以認(rèn)可，本院依法予以確認(rèn)。經(jīng)過治療后，原告于2015年6月3日委托新疆維吾爾自治區(qū)司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所新衛(wèi)司法鑒定中心（以下簡稱鑒定中心）對其受傷情況進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定（保險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)），2015年6月12日，該鑒定中心出具新司鑒所新衛(wèi)法臨鑒字【2015】第017號(hào)鑒定意見書，載明鑒定意見為：汪XX車禍致左手多指部分缺如，評(píng)定為ⅸ級(jí)傷殘（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）。對該鑒定意見及傷殘等級(jí)認(rèn)定結(jié)果被告當(dāng)庭予以認(rèn)可，本院依法予以確認(rèn)?，F(xiàn)雙方因保險(xiǎn)理賠事宜發(fā)生爭議，協(xié)商未果，故原告訴至本院。
另查，原告出示《意外傷害保險(xiǎn)保單》一份，其主要內(nèi)容為：投保人與被保險(xiǎn)人均系原告汪XX；保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣貳佰元整，繳費(fèi)日期為2013年12月15日，現(xiàn)金一次性交清；保險(xiǎn)內(nèi)容：1.按照《意外傷害保險(xiǎn)條款（2009）版》，保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險(xiǎn)金額￥60000.00元；2.按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》，保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額￥12000.00元，每次事故門、急診限額：￥500.00元，每次事故免賠額：￥100.00元，給付比例：80.0000%；保險(xiǎn)期間：自2013年12月15日零時(shí)起至2014年12月14日二十四時(shí)止。事故發(fā)生時(shí)間在上述保險(xiǎn)期間內(nèi)。
另查，原告出具由克拉瑪依市克拉瑪依區(qū)銀河街道辦事處舊貨市場外圍流動(dòng)人員管理辦公室于2016年2月25日開具的《證明》一份，載明：茲由我轄區(qū)居民姓名：汪XX，性別：男，民族：漢族，身份證號(hào)碼：412327198011162015，自2013年3月至今居住在舊貨市場外圍管委會(huì)轄區(qū)。
上述事實(shí)，有當(dāng)庭出示并經(jīng)質(zhì)證的道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書、診斷書、病案首頁、出院小結(jié)、中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司克拉瑪依分公司蓋章確認(rèn)的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、克拉瑪依市人民醫(yī)院門診費(fèi)用票據(jù)、意外傷害保險(xiǎn)單、證明及原、被告當(dāng)庭陳述等證據(jù)在案予以證實(shí)。
本院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同成立并生效之后，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。本案中，原告于2013年12月15日向被告甲保險(xiǎn)公司交納保險(xiǎn)費(fèi)用200元，被告出具《意外傷害保險(xiǎn)單》一份，保險(xiǎn)期間自2013年12月15日零時(shí)起至2014年12月14日二十四時(shí)止?？梢宰C實(shí)原、被告之間已經(jīng)形成合法有效的保險(xiǎn)合同法律關(guān)系，現(xiàn)涉案事故發(fā)生于保險(xiǎn)期間內(nèi)，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。關(guān)于意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金部分，原告要求被告在承保的意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金限額12000元的范圍內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，被告當(dāng)庭表示同意在扣除免賠額100元后支付11900元，原告表示接受被告提出的保險(xiǎn)金數(shù)額，本院依法予以確認(rèn)。故對原告主張要求被告支付意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金11900元的訴訟請求，本院依法予以支持，對其主張超出的部分，本院依法不予支持。
關(guān)于意外殘疾保險(xiǎn)金部分，被告對原告的傷殘等級(jí)及適用保險(xiǎn)金給付比例均沒有異議，但被告主張應(yīng)當(dāng)按照原告簽字確認(rèn)的《意外傷害綜合保險(xiǎn)（安寧卡A）投保單》（以下簡稱投保單）計(jì)算保險(xiǎn)金，同意支付12000元（60000元×20%）；原告則主張投保單并非其本人所簽，亦從未收悉上述投保單文件，對文件內(nèi)容并不知情，故認(rèn)為投保單的內(nèi)容對原告并不發(fā)生法律效力，并主張應(yīng)當(dāng)按照2014年度新疆維吾爾自治區(qū)人均可支配收入23214元×20年×20%（傷殘九級(jí)對應(yīng)的系數(shù)）計(jì)算殘疾賠償數(shù)額為92856元，被告應(yīng)在承保的意外殘疾保險(xiǎn)金限額60000元范圍內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。本院認(rèn)為，對于發(fā)生保險(xiǎn)事故后應(yīng)以何種方式計(jì)算理賠保險(xiǎn)金額，關(guān)乎投保人、被保險(xiǎn)人的切身利益，亦是投保人主張合同權(quán)利的重要依據(jù)，保險(xiǎn)人作為提供投保單、保險(xiǎn)單及保險(xiǎn)條款的一方，因均屬于格式文本，故根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第一款，“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容?！钡诙睢皩ΡｋU(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！敝?guī)定，被告應(yīng)當(dāng)履行告知、說明義務(wù)。本案中，關(guān)于保險(xiǎn)事故發(fā)生后應(yīng)如何計(jì)算保險(xiǎn)金，以及何種情況下不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的內(nèi)容，均記載于投保單中，但結(jié)合原告提交的民事起訴狀、本院當(dāng)事人送達(dá)地址確認(rèn)書中其本人簽名可以看出，投保單中“汪XX”的簽字筆跡與上述兩份文件中“汪XX”的簽字筆跡明顯不同，被告方未給出合理解釋，亦未提供其他證據(jù)證明投保單、保險(xiǎn)條款已經(jīng)向原告有效送達(dá)并告知、說明免責(zé)條款內(nèi)容的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定投保單中減輕責(zé)任、免除責(zé)任的條款對本案原告不發(fā)生法律效力，故對被告主張應(yīng)當(dāng)按照投保單的特別約定計(jì)算保險(xiǎn)金的抗辯理由，本院依法不予支持，被告應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定向原告承擔(dān)保險(xiǎn)金支付責(zé)任，故對原告主張要求被告支付意外殘疾保險(xiǎn)金60000元的訴訟請求，本院依法予以支持。綜上，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條之規(guī)定，判決如下：
一、被告甲保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告汪XX支付意外殘疾保險(xiǎn)金60000元、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金11900元，合計(jì)71900元；
二、駁回原告汪XX的其它訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)800元、郵寄送達(dá)費(fèi)32.40元，由被告甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市中級(jí)人民法院。
代理審判員周亮
二〇一六年五月十一日
書記員紀(jì)微