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（2015）臨商終字第1420號 保險糾紛 二審 民事 臨沂市中級人民法院 2015-12-18

上訴人（原審原告）：吳XX，男，漢族，居民。
委托代理人：于XX，山東師郯律師律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：濟(jì)南市高新區(qū)。
負(fù)責(zé)人：田XX，總經(jīng)理。
委托代理人：公XX，山東玨晟律師律師事務(wù)所律師。
上訴人吳XX因與被上訴人某保險公司保險合同糾紛一案，不服山東省郯城縣人民法院（2015）郯商初字第1265號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理查明：2013年3月19日，原告吳XX在郯城縣農(nóng)村信用合作聯(lián)社高冊信用社貸款13萬元。在辦理貸款的同時，原告吳XX購買了第三人代被告公司銷售的借款人人身意外傷害保險，被告為原告出具保險憑證。保險憑證上載明：投保人吳XX，被保險人吳XX，保險金額13萬元，貸款到期日2014年3月5日，保險期間自2013年3月20日0時起至2014年2月5日24時止。第一受益人為貸款發(fā)放金融機(jī)構(gòu)，第二受益人法定。保險憑證特別提示：“本保險單未盡事宜，以中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司《借款人身意外傷害保險》條款為準(zhǔn)。2、除簽名外，本保險其余事項均為打印，手寫無效。無保險公司及其經(jīng)辦人簽章本保險單無效。3、責(zé)任免除等條款已在背面明確說明，請仔細(xì)閱讀。4、本合同履行過程中，投保人、被保險人或受益人與保險人發(fā)生爭議的，可協(xié)商解決。如協(xié)商未達(dá)成協(xié)議的，可向簽發(fā)保險單的中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司所在地有管轄權(quán)的法院提起訴訟”。原告吳XX在保險憑證的投保人／被保險人親筆簽名處簽名。保險憑證背面載明借款人人身意外傷害保險條款摘要。該摘要第二條第（二）項××保險責(zé)任約定：“在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險××程度與保險金給付比例表》（簡稱給付表一）所列××之一的，保險人按保險單所載明的該被保險人意外傷害保險金額及該項××所對應(yīng)的給付比例，給付××保險金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行××鑒定，并據(jù)此給付××保險金。如被保險人的××程序不在所附《給付表一》之列，保險人不承擔(dān)給付××保險金責(zé)任。1、被保險人因同一意外傷害事故導(dǎo)致一項以上××?xí)r，保險人給付各項××保險金之和，但給付總額不超過該被保險人意外傷害保險金額。不同××項目屬于同一肢時，僅給付其中一項××保險金。若屬于同一肢的××項目所對應(yīng)的給付比例不同時，保險人給付其中比例較高一項的××保險金”。
2014年2月22日8時許，原告吳XX在南京市建鄴區(qū)從一建筑工地5米高處墜落，右側(cè)肢體著地，右側(cè)顏面出現(xiàn)長約4cm左右裂口，伴少量出血，右下肢及右肘部活動障礙，無法站立行走。吳XX被送往南京明基醫(yī)院治療，診斷為：右側(cè)股骨粗隆間及右側(cè)恥骨上、下肢骨折。骶骨2-3右側(cè)骨折。2014年11月3日，原告申請鑒定其傷情。臨沂郯城法醫(yī)司法鑒定所鑒定后出具郯司鑒所（2014）臨鑒字第635號鑒定意見書，鑒定意見為吳XX之操作評定為9級傷殘。2015年3月26日，原告以中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司郯城支公司為被告訴至原審法院，該院受理后，因原告提供的保險單簽發(fā)公司為本案被告，原審法院認(rèn)為，被告主體不適格，于2015年4月29日以（2015）郯商初字第569號裁定駁回原告的起訴。至2015年7月，原告吳XX名下貸款本金13萬元及利息全部結(jié)清。原告于2015年7月28日訴至原審法院，提出以上訴訟請求。
原審法院認(rèn)為：原告吳XX與被告中華聯(lián)合財保山東分公司簽訂的借款人人身意外傷害保險，是雙方真實意思表示，內(nèi)容未違背法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，該保險合同合法有效，雙方均應(yīng)按合同履行。被保險人吳XX遭受意外傷害事故后，其名下的13萬元貸款本金及利息全部結(jié)清，保險合同約定的第一受益人已喪失第一受益人的權(quán)利，原告吳XX作為保險合同的第二順序受益人，提起訴訟，要求被告賠付××保險金，原告主體適格。原告于2015年3月26日起訴的（2015）郯商初字第569號財產(chǎn)保險合同糾紛一案，原審法院以被告主體不適格為由已裁定駁回原告的起訴?，F(xiàn)原告再次提起訴訟，不違反《中華人民共和國民事訴訟法》第一百二十四條第（六）項關(guān)于“人民法院對下列起訴，分別情形，予以處理：……（六）依照法律規(guī)定，在一定期限內(nèi)不得起訴的案件，在不得起訴的期限內(nèi)起訴的，不予受理”的規(guī)定。被告辯稱“原告曾于2015年3月26日在原審法院提起訴訟，案號為（2015）郯商初字第569號，在該案未作出處理結(jié)果前，原告再次起訴不符合法律規(guī)定。應(yīng)依法駁回原告的起訴”，理由不能成立，不予采納。綜合原、被告訴、辯主張，本案雙方當(dāng)事人爭議的焦點問題為：對原告吳XX的9級傷殘，被告是否應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
原告吳XX遭受意外傷害，其傷情經(jīng)鑒定，結(jié)論為9級傷殘。該鑒定程序合法，鑒定人員具備鑒定資格，鑒定依據(jù)充分，被告對此無異議，予以確認(rèn)。原告的傷情不符合被告提供的《人身保險××程度與保險金給付比例表》所列承擔(dān)保險責(zé)任的情形。原告要求被告賠付26000元人身意外傷害保險金，理由不當(dāng)，不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十三條、《中華人民共和國合同法》第六十條之規(guī)定，判決：駁回原告吳XX要求被告賠付意外傷害保險金26000元的訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費450元，減半收取225元，由原告吳XX負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
上訴人吳XX不服原審判決上訴稱：1、一審法院認(rèn)定事實不清，首先，本案中的保險條款系被上訴人單方制定并在庭審時出示的，并非雙方當(dāng)事人協(xié)商確定，在保險條款中也沒有上訴人的簽字確認(rèn)，因此，該條款中的內(nèi)容并非上訴人的真實意思表示。其次，被上訴人也未向上訴人提供上述保險條款的格式條款，也未向上訴人一方明確告知免除保險人責(zé)任的條款，被上訴人雖在庭審中表示已明確告知和提示上訴人，但被上訴人沒有相關(guān)證據(jù)對此予以證實。2、對于判決書認(rèn)定“原告?zhèn)椴环媳桓嫣峁┑摹度松肀ｋU××程序與保險金給付比例表》所列承擔(dān)保險責(zé)任的情形”也是錯誤的。該《人身保險××程序與保險金給付比例表一》系被上訴人所提供，在庭審中被上訴人稱上訴人的××程序不在所附給付表一之列，而該給付表被上訴人既沒有在簽訂合同時交付給上訴人也沒有向上訴人進(jìn)行過明確說明和告知，且被上訴人無證據(jù)證實已向上訴人進(jìn)行過明確的告知和說明。3、被上訴人主張適用《人身保險××程序與保險金給付比例表一》是錯誤的，該表于2013年8月30日已經(jīng)廢止。綜上，一審判決不符合《合法法》和《保險法》的規(guī)定，請求二審法院依法改判。
被上訴人某保險公司在庭審中答辯稱：一審認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院依法駁回上訴人的上訴請求，維持原判。上訴人所述我們依據(jù)的《人身保險××程序與保險金給付比例表》已經(jīng)廢止，與事實不符，在雙方簽訂保險合同時，在保單中雙方有明確的約定，參照該表的規(guī)定予以賠付，該合同是雙方自愿簽訂且有明確約定，完全符合合同法的規(guī)定，雙方應(yīng)按照合同的約定履行合同。
二審調(diào)查過程中，上訴人提交了中國保險監(jiān)督管理委員保監(jiān)發(fā)（2013）46號《關(guān)于人身保險傷殘程序與保險金給付比例有關(guān)事項的通知》和《關(guān)于人身保險傷殘程序與保險金給付比例有關(guān)事項的通知》答記者問各一份。證明被上訴人在答辯中提出的《人身保險××程序與保險金給付比例表一》是1999年發(fā)布的，現(xiàn)在已經(jīng)不再適用，應(yīng)按照新的《人身保險××程序與保險金給付比例表》給予賠償。被上訴人經(jīng)質(zhì)證認(rèn)為：該證據(jù)是保監(jiān)會的通知，并沒有強制性規(guī)定，同時該證據(jù)發(fā)布的時間為2013年8月30日，而雙方簽訂的合同的時間為2013年3月20日，雙方應(yīng)當(dāng)按照合同的約定履行合同，不應(yīng)適用新的相關(guān)解釋否定已經(jīng)生效的保險合同。經(jīng)本院審查認(rèn)為：中國保監(jiān)會《關(guān)于人身保險傷殘程序與保險金給付比例有關(guān)事項的通知》第六條規(guī)定：本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行。而涉案保險合同雙方簽訂的時間為：2013年3月20日，依照《合同法》第四十四條和《保險法》第十三條的規(guī)定，涉案保險合同已經(jīng)成立并生效，因此，該《通知》精神對本案不具有指導(dǎo)意義。
二審查明的其它事實與原審查明的事實相一致。
本院認(rèn)為：針對雙方在二審中的訴辯主張，爭議的主要焦點問題是：被上訴人是否承擔(dān)賠償責(zé)任的問題。上訴人主張涉案保險條款上訴人并不明知，但是，上訴人在原審中提交的《借款人人身意外傷害保險保險憑證》中，明確記載了保險條款的內(nèi)容和范圍，故上訴人的該項上訴理由與事實不符，本院不予采信。
另外，上訴人主張原審適用涉案《人身保險××程序與保險金給付比例表一》是錯誤的，該表已于2013年8月30日被中國保監(jiān)會廢止。本院認(rèn)為，從中國保監(jiān)會通知的內(nèi)容看，并未就保險合同已經(jīng)發(fā)生效力的相關(guān)問題作出規(guī)定，因此，該《通知》不具有溯及力，當(dāng)事人雙方應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定履行應(yīng)盡義務(wù)。故上訴人關(guān)于被上訴人應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任的上訴理由，于法無據(jù)，本院不予支持。
綜上，原審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款（一）項、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費450元，由上訴人吳XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長翟建光
審判員王希銳
審判員趙修娜
二〇一五年十二月十八日
書記員倪美麗