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（2015）川涼中民終字第340號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 涼山彝族自治州中級人民法院 2015-05-04

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：西昌市。
負責人：於X，系該公司經理。
委托代理人：劉X，系該公司職工，男，漢族。代理權限為一般授權。
被上訴人（原審原告）：曾X，男，漢族，村民。
委托代理人：馬XX，女，回族，系曾X之妻。代理權限為特別授權。
上訴人與被上訴人曾X意外傷害保險合同糾紛一案，不服四川省西昌市人民法院（2014）西昌民初字第192號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成由審判員馬俊擔任審判長，審判員鄭堅、代理審判員邱學南參加的合議庭審理了本案，書記員朱國鋒擔任記錄。上訴人某保險公司的委托代理人劉X，被上訴人曾X及委托代理人馬XX，到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原審法院經審理查明，2012年7月11日，西昌市航天出租汽車管理服務有限公司在某保險公司投保了團體人身意外傷害保險，保險期間為2012年7月14日零時起至2013年7月13日24時止。每人的保險限額團體人身意外傷害保險為100，000.00萬元、附加意外傷害醫(yī)療保險為10，000.00萬元。投保后，西昌市航天出租汽車管理服務有限公司向某保險公司繳納了10，000.00元的保險費，某保險公司向西昌市航天出租汽車管理服務有限公司出具了保險單。2012年10月14日凌晨2時許，曾X代班駕駛西昌市航天出租汽車管理服務有限公司的車牌號為川WXXX66出租車時和乘客俄木王康發(fā)生糾紛，被俄木王康邀約他人毆打殺傷，經診斷曾X傷情為：“左上臂刀刺傷、橈神經損傷、左側頭面部刀刺傷、面神經損傷、右肘刀刺傷、左髖部刀刺傷”。曾X受傷后在涼山州第一人民醫(yī)院長安分院、四川大學華西醫(yī)院住院治療，在涼山州第一人民醫(yī)院長安分院治療共用去醫(yī)療費14，352.79元。
另查明，西昌市人民檢察院在2013年3月25日就俄木王康、朱爾呷、陳友哈故意傷害一案依法提起公訴，同時曾X對俄木王康、朱爾呷、陳友哈提起刑事附帶民事訴訟。該案在訴訟過程中，曾X與俄木王康、朱爾呷、陳友哈等人達成民事賠償協(xié)議，由俄木王康、朱爾呷、陳友哈共同一次性賠償曾X人民幣80，000.00元。
曾X治療終結后，傷情經司法鑒定屬6級傷殘。曾X按照保險合同的約定向某保險公司提出保險理賠，要求某保險公司按照保險合同的約定支付保險理賠款，2013年9月26日，某保險公司以曾X的傷情和傷殘等級標準不符合保險合同《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》內對應殘疾程度給付標準不予立案，拒絕理賠。
原審法院認為，西昌市航天出租汽車管理服務有限公司與某保險公司簽訂的團體人身意外傷害保險合同合法有效，雙方之間構成保險合同關系，雙方應按照合同各自履行義務。本案中曾X屬于西昌市航天出租汽車管理服務有限公司出租車臨時帶班駕駛員屬于被保險人，曾X在受到傷害后要求保險理賠，主體適格。曾X在工作期間被他人毆打殺傷。曾X在傷害案件發(fā)生中沒有挑釁或故意行為而導致和他人打斗、被襲擊受傷致殘，不屬于保險合同約定的免責條款：“被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；”中的情形，故某保險公司辯稱的曾X本身在事故發(fā)生中具有過錯，屬于保險公司責任免除的辯護意見，不予采納。
對于刑事案件中俄木王康、朱爾呷、陳友哈和曾X達成了刑事附帶民事賠償協(xié)議，某保險公司是否還需理賠。原審法院認為，西昌市航天出租汽車管理服務有限公司與某保險公司簽訂的團體人身意外傷害保險合同系商業(yè)保險合同，雙方之間是合同關系，屬于合同法調整的范疇，刑事案件中俄木王康、朱爾呷、陳友哈和曾X達成了刑事附帶民事賠償協(xié)議系侵權行為，屬于侵權法和刑事法律關系調整的范疇。曾X依據(jù)合同約定，要求合同相對人履行合同義務合法有據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條：“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋嗬?，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償?！钡囊?guī)定，可以看出受害人在獲得侵權人的賠償后，仍可以依據(jù)保險合同要求保險人理賠。本案中，曾X提交了合法有效的醫(yī)療費用憑證，某保險公司沒有提交證據(jù)證明曾X的醫(yī)療費用已得到第三人的全部賠償，對其主張的曾X已得到第三人的全部賠償?shù)霓q護意見，承擔舉證不能的責任。某保險公司在意外傷害醫(yī)療保險條款第三條中，約定合同為費用補償型合同，適用醫(yī)療費用補償原則屬于減輕保險人責任的條款，該條款為《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”，對該條款，某保險公司沒有作出足以引起投保人注意的提示和說明，該條款不產生法律效力。綜上幾點，某保險公司辯稱曾X的醫(yī)療費用已經得到第三人的賠償，保險公司不再承擔賠付責任的辯護意見，不予采納。
對于曾X傷殘是否屬于保險合同約定的傷殘程度，原審法院認為，《團體人身意外傷害保險》合同中保險責任第五條第二款：“在保險期間，被保險人遭受意外傷害事故，并且該事故發(fā)生之日起180日內因該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險殘疾承擔與保險金給付比例表》（簡稱《給付表一》）所列殘疾之一的，保險人按保險單所載明的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的比例，給付殘疾保險金。如第180日治療未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金。”、保險金申請與給付第二十一條第二款第4項：“二級及二級以上醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構、司法鑒定機構出具的被保險人殘疾或燒燙傷程度符合鑒定診斷書?！睂麣堎r償?shù)臍埣渤潭扰c保險金給付比例和賠償所需依據(jù)作出了約定。本案中曾X根據(jù)約定到涼山定音司法鑒定中心對傷殘作出了司法鑒定，經鑒定傷殘為六級傷殘，符合《團體人身意外傷害保險》合同中《人身保險殘疾承擔與保險金給付比例表》約定的第六項，賠償比例為15%。故某保險公司辯稱曾X傷殘不符合保險合同《人身保險殘疾承擔與保險金給付比例表》內對應殘疾程度給付標準的辯護意見，不予采納。
綜上所述，曾X根據(jù)保險合同約定要求某保險公司履行合同義務賠償曾X的損失合法有據(jù)，要求某保險公司支付保險賠償金的訴訟請求，給予支持。某保險公司應當賠償?shù)捻椖亢蛿?shù)額為：1、醫(yī)療費：曾X提交的醫(yī)療費用為14，352.79元，保險人應當賠償（14352.79元－100元）×80%﹦11，402.23元意外傷害醫(yī)療費，保險合同約定意外傷害醫(yī)療費保險最高限額為10，000.00元，依此，某保險公司應當賠付曾X意外傷害醫(yī)療費10，000.00元；2、傷殘賠償金：曾X受傷傷殘為6級傷殘，保險合同約定意外傷害傷殘賠償金保險最高限額為100，000.00元，給付比例為15%，依此，某保險公司應當賠償曾X傷殘賠償金7，895.00元×20年×0.5×15%﹦11，824.05元。根據(jù)保險活動當事人行使權力、履行義務應當遵循誠實信用的原則，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第五條、第十七條、第四十六條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十三條第一款、《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條，判決：某保險公司在本判決生效之日起10日內支付曾X保險賠償金人民幣21，824.05元。案件受理費425.00元，由中華聯(lián)合財產保險股份有限公司涼山支公司承擔。
上訴人訴稱
宣判后，原審被告某保險公司不服原審判決，向本院提起上訴，上訴請求：1、撤銷四川省西昌市人民法院（2014）西昌民初字第192號民事判決，改判上訴人不承擔賠償責任；2、由被上訴人承擔一審、二審訴訟費用。上訴的事實與理由：1、保險人與西昌市航天出租汽車管理服務有限公司簽訂的《意外傷害醫(yī)療保險條款》約定，本附加險的醫(yī)療保險金給付責任適用“補償原則”，被保險人的醫(yī)療費用中依法應由第三者承擔的部分，保險人不承擔責任，且醫(yī)療保險所承保的保險責任是被保險人因發(fā)生意外事故而花費的醫(yī)療費用，是一種費用損失，屬于財產保險范疇，本案的被上訴人從致害人俄木王康、朱爾呷、陳友哈處得到了80，000.00元的賠償，被上訴人醫(yī)療費用已經得到了足額的賠償，故上訴人不應再向被上訴人支付醫(yī)療保險金；2、被上訴人的傷殘鑒定標準不符合保險合同所約定的標準。被上訴人的傷殘等級是按照《勞動能力職工工傷與職業(yè)病傷殘等級》標準作出的，與《團體人身意外傷害保險》約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的鑒定標準不同，兩者參照不同，得出的結論不同，故上訴人不應承擔給付意外傷害傷殘保險金的責任。
被上訴人曾X答辯稱，1、一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴人的上訴請求，維持原判；2、被上訴人所出具的鑒定書是具有鑒定資質的鑒定機構所鑒定的，合法有效；3、根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條之規(guī)定，有權向上訴人提出賠償。
上訴人在二審期間提交了以下證據(jù)，1、人身意外傷害保險投保單，證明上訴人對保險條款上的免責條款盡到了說明義務。對上訴人提交的證據(jù)被上訴人提出了以下質證意見，真實性、合法性有異議，達不到上訴人的證明目的。對上訴人提交的證據(jù)，本院認為該證據(jù)為復印件，真實性無法核實，達不到上訴人的證明目的，對上訴人的證據(jù)，不予采信。
被上訴人在二審期間未提交新證據(jù)。
本院經審理查明的事實與一審判決認定的事實一致，對一審判決認定的事實予以確認。
本院認為，西昌市航天出租汽車管理服務有限公司向某保險公司投保并交納保險費，某保險公司同意投保并收取保險費，雙方之間的保險合同合法有效，雙方應按照合同約定履行權利義務。雖然團體人身意外傷害保險團體被保險人名單上無被上訴人曾X，但一審判決認定曾X是西昌市航天出租汽車管理服務有限公司出租車臨時代班駕駛員屬于被保險人，主體適格，上訴人某保險公司并無異議，本院予以確認。上訴人主張根據(jù)《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》第三條第三款、第五條第六款之規(guī)定及醫(yī)療保險為財產保險，本案被上訴人從第三人俄木王康、朱爾呷、陳友哈處得到足額的賠償，上訴人不應再向被上訴人支付醫(yī)療保險金的理由。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋嗬槐ｋU人或者受益人仍有權向第三者請求賠償?！敝?guī)定，被上訴人有權向上訴人主張給付醫(yī)療保險金；因此上訴人主張的不支付醫(yī)療保險金的理由不成立，本院不予支持。上訴人提出因被上訴人出具的《涼山定音司法鑒定中心法醫(yī)臨床學鑒定意見書》鑒定所依據(jù)標準是《勞動能力職工工傷與職業(yè)病傷殘等級》，與《團體人身意外傷害保險》約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》鑒定所依據(jù)標準不同，拒絕賠付意外傷殘賠償金。本案在審理過程中，一審法院及本院均向上訴人釋明可以重新申請鑒定，上訴人放棄鑒定，上訴人并無相反的證據(jù)推翻被上訴人提交的《涼山定音司法鑒定中心法醫(yī)臨床學鑒定意見書》，對上訴人的提出的不支付意外傷殘賠償金的理由不成立，本院不予支持。綜上所述，一審判決認定事實清楚，適用法律適當，程序合法，判決結果正確，應依法予以維持。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費425.00元由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長馬俊
審判員鄭堅
代理審判員邱學南
二〇一五年五月四日
書記員朱國鋒