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（2016）遼03民終1501號 人身保險合同糾紛 二審 民事 鞍山市中級人民法院 2016-08-03

上訴人（原審被告）：甲保險公司。住所地：鞍山市鐵東區(qū)-S2號。
負責人：宿XX，總經理。
委托代理人：曲X，該公司職員。
被上訴人（原審原告）：劉XX，女，漢族。住所地:鞍山市鐵西區(qū)。
委托代理人：劉X，遼寧正方圓律師事務所律師。
上訴人為與被上訴人劉XX人身保險合同糾紛一案，不服鞍山市鐵東區(qū)人民法院（2016）遼0302民初503號民事判決，向本院提起上訴，本院于2016年5月24日受理后，依法組成合議庭，本案現已審理終結。
原審法院經審理查明：劉XX系鞍山市鐵西區(qū)環(huán)境衛(wèi)生管理處環(huán)衛(wèi)工人。鞍山市鐵東區(qū)環(huán)境衛(wèi)生管理處為劉XX（被保險人）在甲保險公司處投保了團體人身意外傷害保險及附加團體意外醫(yī)療保險，保險期限自2014年1月11日0時起至2015年1月10日24時止，保險限額分別為600000元、30000元。在保險單中特別約定一欄寫明：1.每次事故免賠50元后按100%比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。……5.人員傷亡事故中醫(yī)療費用賠付標準按照當地社會基本醫(yī)療保險規(guī)定的標準確定。團體人身意外傷害保險條款約定在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害事故導致身故、傷殘的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過意外傷害保險金額：（一）身故保險責任……。（二）殘疾保險責任……。附加團體意外傷害醫(yī)療保險條款第三條約定：在本保險合同保險期間內，被保險人遭受主保險合同責任范圍內的意外傷害，在保險人指定或認可的醫(yī)院進行治療，就其事故發(fā)生之日起一百八十日內實際支出的符合本保險單簽發(fā)地政府社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可以報銷的合理且必要的醫(yī)療費用，保險人按如下約定承擔保險金給付責任：（一）保險人對于每次事故的醫(yī)療費用，按保險單約定的免賠額及給付比例，在保險金額內給付意外傷害醫(yī)療保險金……。
另查，2014年6月22日12時08分許，劉XX在鐵西區(qū)三街口崗正在正常作業(yè)期間被一藍色三輪車刮撞倒地，致劉XX受傷。經鞍山市公安局交通警察支隊出具道路交通事故認定書，認定藍色三輪車駕駛人負此次事故全部責任，劉XX無責任。
再查，劉XX以提供勞務者受害責任糾紛為由將鞍山市潔幫保潔有限公司訴至鞍山市鐵西區(qū)人民法院，該院于2015年11月30日下發(fā)的（2015）鞍西民二初字第1145號民事判決書確定劉XX損失包括醫(yī)療費24639.6元、護理費3657.12元、住院伙食補助費3700元、交通費300元，合計32296.72元。
原審法院認為，依法成立的合同受法律保護。劉XX所在的鞍山市鐵西區(qū)環(huán)境衛(wèi)生管理處與甲保險公司簽訂的保險合同系雙方真實意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效。劉XX作為被保險人在保險期間內發(fā)生保險事故，產生的符合保險條款約定的損失，甲保險公司應在保險限額內進行賠償。因團體人身意外傷害保險明確約定只承擔身故保險責任及殘疾保險責任、附加團體意外醫(yī)療保險只賠償醫(yī)療費用，故對劉XX要求甲保險公司賠償護理費3657.12元、住院伙食補助費3700元、交通費300元，共計7657.12元的訴訟請求，因無合同依據，該院不予支持，對劉XX要求甲保險公司賠償醫(yī)療費的訴訟請求，該院予以支持。關于醫(yī)療費的具體賠償數額，該院認為，雖然保險單及保險條款約定免賠50元并按醫(yī)保標準核算后進行賠償，但該條款免除了甲保險公司應承擔的部分責任，根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責任的條款’?！奔啊吨腥A人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”之規(guī)定，因甲保險公司未提供充分有效的證據證明其已對免賠50元并按醫(yī)保標準核算后進行賠償的條款對投保人進行了提示，并以書面或者口頭形式向投保人作出了明確說明，故該條款不產生效力，又因劉XX的醫(yī)療費24639.6元在附加團體意外醫(yī)療保險30000元的賠償限額內，故甲保險公司應當全額賠償。對甲保險公司提出的醫(yī)療費免除50元后按照醫(yī)保標準核算后進行賠償的抗辯理由，該院不予采信、支持。
依照《中華人民共和國合同法》第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：（一）甲保險公司于本判決生效之日起十日內賠償劉XX醫(yī)療費24639.6元；（二）駁回劉XX的其他訴訟請求。如果甲保險公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費608元，減半收取304元，由劉XX負擔72元，甲保險公司負擔232元。
上訴人訴稱
上訴人甲保險公司不服原審法院上述民事判決，向本院提起上訴稱：合同明確約定對醫(yī)療費的賠償應先免除50元，其余按照醫(yī)保標準核算，保險單上的特別約定欄是填充性的，是就雙方協議后就特殊事項達成的“特別約定”。因此此條款不具有格式條款的性質。故原審的判令結果應該剔除掉2620.2元醫(yī)藥費用
請求二審法院依法改判或發(fā)回重審。
被上訴人劉XX答辯稱：一審法院認定事實清楚，適用法律正確。請求二審依法維持原判。
本院二審查明的事實與原審查明的事實一致。
本院認為：關于上訴人甲保險公司主張“合同明確約定對醫(yī)療費的賠償應先免除50元，其余按照醫(yī)保標準核算，故原審的判令結果應該剔除掉2620.2元醫(yī)藥費用”一節(jié)。本案中，劉XX在受傷后進入急救狀態(tài)，其對于在醫(yī)院對其緊急救治使用何種藥物無法控制，也沒有選擇的條件。且附加團體意外醫(yī)療保險屬于團體商業(yè)險，投保人在投保時，保險單內容并非其本人親自書寫。故上訴人甲保險公司以特別說明的方式約定“免賠50元并按醫(yī)保標準核算后進行賠償”屬于加重了被保險人的義務，免除了其部分保險責任。根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責任的條款’”之規(guī)定，原審對甲保險公司提出的醫(yī)療費免除50元后按照醫(yī)保標準核算后進行賠償的抗辯理由不予采信并無不當，本院對于上訴人的該項上訴理由，不予采信。
綜上，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人甲保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長周慶文
代理審判員王瑤
代理審判員顧書宇
二〇一六年八月三日
書記員詹智程