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（2015）廊民二終字第658號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 廊坊市中級(jí)人民法院 2015-10-26

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。住所地河北省廊坊市廣陽(yáng)區(qū)。
負(fù)責(zé)人王連海，總經(jīng)理。
委托代理人李彥龍，某保險(xiǎn)公司法律顧問。
被上訴人（原審原告）董XX，三河市博辰印務(wù)有限公司印刷工人。
委托代理人胡占龍，河北燕祥律師事務(wù)所律師。
委托代理人柴正紅，河北燕祥律師事務(wù)所律師。
上訴人與被上訴人董XX保險(xiǎn)合同糾紛一案，河北省三河市人民法院于2015年6月2日作出（2014）三民初字第2721號(hào)民事判決書。上訴人某保險(xiǎn)公司對(duì)該判決不服，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，于2015年9月24日公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人李彥龍，被上訴人董XX的委托代理人柴正紅到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審法院經(jīng)審理查明，原告董XX系三河市博辰印務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱博辰公司）的印刷工人。2013年7月8日，博辰公司在被告某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，其中被保險(xiǎn)人有原告董XX。該保險(xiǎn)包括人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為200000元；附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為80000元；附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為50元／天，意外住院津貼保障每人單次住院天數(shù)不超過(guò)90天，累計(jì)以180天為限。保險(xiǎn)單中注明“免賠”內(nèi)容為：意外醫(yī)療保障每人每次事故扣除100元免賠額后按80%比例給付。保險(xiǎn)合同另附《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，其中規(guī)定了第一級(jí)至第七級(jí)××程度及給付比例，第七級(jí)給付比例為10%。該保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間自2013年7月9日0時(shí)起至2014年7月9日0時(shí)止。2014年3月25日，原告董XX在印刷工作中左手被機(jī)器碾壓，于同日進(jìn)入三河市中美東城醫(yī)院住院治療，同年5月18日出院，出院診斷為左手無(wú)名指截肢，住院54天，共支付醫(yī)療費(fèi)9051.70元，被告某保險(xiǎn)公司對(duì)以上事實(shí)均無(wú)異議。一審訴訟中，被告主張?jiān)嬗盟幋嬖诜轻t(yī)保用藥部分不應(yīng)理賠，但未提供相應(yīng)證據(jù)。后原告申請(qǐng)傷殘等級(jí)鑒定，經(jīng)一審法院委托，北京中衡司法鑒定所出具《司法鑒定意見書》，鑒定意見為：被鑒定人董XX的傷殘等級(jí)屬十級(jí)。訴訟中原告主張××賠償金應(yīng)按照2014年河北省道路交通事故人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)，因原告從事印刷工作，屬制造行業(yè)，該行業(yè)2014年年均工資為40065元，按制造業(yè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，參照保險(xiǎn)合同約定的《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》第七級(jí)傷殘支付比例為10%，故請(qǐng)求賠償原告80130元（40065元／年×20年×10%）。被告對(duì)北京中衡司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》有異議，認(rèn)為該鑒定適用的標(biāo)準(zhǔn)是《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》的規(guī)定，與被告和投保人約定的評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)不符，應(yīng)當(dāng)適用《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的約定，該表規(guī)定的第七級(jí)以外傷殘不予賠償。被告還主張醫(yī)療費(fèi)應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定，每人每次事故扣除100元后按80%比例賠償，本案中應(yīng)賠付原告醫(yī)療費(fèi)（9051.70元-100元）×80%=7160.80元；被告同意賠償原告住院津貼2700元；不同意賠償傷殘賠償金。以上事實(shí)，有原、被告當(dāng)庭陳述及相關(guān)書證為據(jù)。
一審法院認(rèn)為，博辰公司在被告某保險(xiǎn)公司制作的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)單上填寫的相關(guān)內(nèi)容，經(jīng)被告審核同意承保，并向博辰公司簽發(fā)了保險(xiǎn)單，雙方形成了保險(xiǎn)合同關(guān)系，合同中的要約行為和承諾行為系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且不違反法律法規(guī)的禁止性規(guī)定，合同合法有效。原告董XX系博辰公司的印刷工人，在團(tuán)體投保人數(shù)之中，為被保險(xiǎn)人。原告作為被保險(xiǎn)人向被告申請(qǐng)理賠，符合法律規(guī)定。原告發(fā)生傷殘事故后，住院治療54天，支付醫(yī)藥費(fèi)9051.70元；出院診斷為左手無(wú)名指截肢，經(jīng)鑒定傷殘等級(jí)為十級(jí)；被告對(duì)以上事實(shí)不持異議，一審法院予以確認(rèn)。因原告?zhèn)麣垖儆谝馔鈧κ鹿仕?，不屬于道路交通事故，故原告主張按?014年河北省道路交通事故人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)作為賠償依據(jù)不符合保險(xiǎn)合同約定，一審不予支持。被告認(rèn)為原告?zhèn)麣垶槭?jí)，未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的賠償范圍。但本案保險(xiǎn)合同所附的《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中最低等級(jí)為七級(jí)，未對(duì)七級(jí)以下傷殘等級(jí)作出特別約定，一審法院認(rèn)為損害了被保險(xiǎn)人的合法利益，故原告的傷殘賠償可參照七級(jí)傷殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)予以計(jì)算確定，即原告應(yīng)獲得意外傷害保險(xiǎn)賠償金200000元×10%=20000元。被告同意賠償原告住院津貼2700元、醫(yī)療費(fèi)7160.80元，其主張符合合同約定，一審法院予以確認(rèn)。綜上，被告應(yīng)賠償原告保險(xiǎn)理賠金共計(jì)20000元＋2700元＋7160.80元=29860.8元。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后七日內(nèi)賠償原告董XX保險(xiǎn)理賠金人民幣29860.8元；二、駁回原告董XX的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2050元，由原告董XX負(fù)擔(dān)1504元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)546元（本判決生效后三日內(nèi)交納）。
上訴人訴稱
某保險(xiǎn)公司對(duì)一審判決不服向本院上訴稱，一審法院認(rèn)定事實(shí)及適用法律錯(cuò)誤，2013年7月8日博辰公司與上訴人簽訂的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同約定，如發(fā)生意外傷害需對(duì)受傷人員進(jìn)行傷殘?jiān)u定，則依據(jù)該合同附加的《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》進(jìn)行傷殘程度鑒定，并根據(jù)對(duì)應(yīng)的傷殘等級(jí)賠付保險(xiǎn)賠償金。一審法院庭審過(guò)程中，被上訴人對(duì)自己的傷情申請(qǐng)進(jìn)行傷殘鑒定，但鑒定機(jī)構(gòu)系依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》出具的鑒定結(jié)論，評(píng)定被上訴人構(gòu)成十級(jí)傷殘，其不符合上訴人與博辰公司簽訂的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同關(guān)于賠付意外傷害賠償金的條件，而一審法院憑借上述使用標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤且傷殘等級(jí)也未達(dá)到七級(jí)傷殘的鑒定意見，判決上訴人賠償被上訴人2萬(wàn)元意外傷害賠償金，明顯缺乏事實(shí)及法律依據(jù)。綜上所述，請(qǐng)求二審法院依法查明事實(shí)后，撤銷一審判決，改判上訴人少賠償被上訴人2萬(wàn)元，本案訴訟費(fèi)用依法由被上訴人承擔(dān)。
被上訴人董XX未向本院遞交答辯狀，二審開庭時(shí)口頭答辯稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)二審法院予以維持，駁回上訴人的上訴。
本院經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審查明事實(shí)一致。本案二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。
本院認(rèn)為，上訴人對(duì)其基于博辰公司與某保險(xiǎn)公司于2013年7月8日簽訂的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)單而與被上訴人董XX之間形成保險(xiǎn)合同法律關(guān)系、董XX在博辰公司從事印刷工作時(shí)左手被機(jī)器碾壓造成左手無(wú)名指截肢、該事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)的事實(shí)均不持異議，本院對(duì)上述事實(shí)予以確認(rèn)。上訴人承認(rèn)依照保險(xiǎn)合同約定應(yīng)當(dāng)賠償被上訴人附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)理賠金2700元、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)理賠金7160.80元，一審判決認(rèn)定后，被上訴人亦未對(duì)此提出異議，本院對(duì)上述兩項(xiàng)保險(xiǎn)金應(yīng)由上訴人向被上訴人理賠亦予確認(rèn)。本案二審中的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：被上訴人董XX因此次意外事故造成的傷害結(jié)果未被列入保險(xiǎn)合同所附的《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》賠償范圍之內(nèi)，上訴人是否應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定的10%比例在團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)項(xiàng)下給付被上訴人保險(xiǎn)金20000元。從一審中被上訴人提交的由投保人博辰公司保管的《人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》（附于一審卷第24頁(yè)）內(nèi)容來(lái)看，該保單中僅約定了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的保障為“意外傷害”，總保額為2000000元；在免賠內(nèi)容中，并未明確載明《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中所列七級(jí)傷殘以下等級(jí)的傷害事故保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。從博辰公司與某保險(xiǎn)公司訂立上述團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同的目的來(lái)看，意在其員工遭受意外傷害時(shí)，能夠獲得相應(yīng)金額的保險(xiǎn)救濟(jì)與賠償。因此，被上訴人董XX作為博辰公司的印刷工人和保險(xiǎn)清單中所列的被保險(xiǎn)人，在其左手無(wú)名指遭機(jī)器碾壓截肢后，認(rèn)為其所受傷害屬于《人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》中團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)賠償范圍，該主張符合不具備保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)的投保人和被保險(xiǎn)人通常具有的理解能力。上訴人雖以其一審中提交的《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》（附于一審卷第44頁(yè)-53頁(yè)）保險(xiǎn)責(zé)任部分第五條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定提出抗辯，但在本案一、二審過(guò)程中，被上訴人均主張投保人博辰公司和被保險(xiǎn)人均未收到過(guò)由上訴人提供的上述保險(xiǎn)條款。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”。本案中關(guān)于《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列第七級(jí)以下等級(jí)傷殘事故保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償?shù)膬?nèi)容，顯然屬于限制、排除投保人和被保險(xiǎn)人合法權(quán)利，而免除保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)義務(wù)的條款，因上訴人在本案訴訟過(guò)程中均未提供充足證據(jù)證實(shí)其曾就上述免責(zé)內(nèi)容向投保人或者被保險(xiǎn)人進(jìn)行過(guò)明確告知或者特別提示，故其以《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定為依據(jù)，認(rèn)為上訴人在本案中不應(yīng)承擔(dān)對(duì)董XX的意外傷害保險(xiǎn)金賠償責(zé)任，本院對(duì)其上訴主張依法不予采信。一審法院認(rèn)定被上訴人董XX因此次意外事故造成的傷害結(jié)果雖未被列入保險(xiǎn)合同所附的《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》賠償范圍之內(nèi)，但參照該比例表所列第七級(jí)傷殘程度的賠償標(biāo)準(zhǔn)，判決上訴人按照保險(xiǎn)合同約定的10%比例在團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)項(xiàng)下給付被上訴人保險(xiǎn)金20000元，該判決結(jié)果既不悖法律規(guī)定和雙方保險(xiǎn)合同約定，又符合司法公正及人道主義原則。綜上所述，上訴人的上訴理由依法不能成立，且有悖保險(xiǎn)法確立的誠(chéng)實(shí)信用原則，對(duì)其上訴請(qǐng)求本院不予支持。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，判決結(jié)果并無(wú)不當(dāng)，本院予以維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)300元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)藺迎春
審判員劉建剛
代理審判員齊向欣
二〇一五年十月二十六日
書記員王強(qiáng)