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（2016）黔23民終1264號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 黔西南布依族苗族自治州中級(jí)人民法院 2016-12-29

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地：貴州省貞豐縣，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91522325587263XXXX。
主要負(fù)責(zé)人：朱X，該公司總經(jīng)理。
被上訴人（原審原告）關(guān)XX，男，漢族，農(nóng)民，住貴州省貞豐縣。
上訴人因與被上訴人關(guān)XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服貴州省貞豐縣人民法院（2016）黔2325民初993號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭對本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
上訴人某保險(xiǎn)公司向本院所提上訴請求：撤銷原判，依法改判；本案一二審訴訟費(fèi)用由被上訴人關(guān)XX承擔(dān)。事實(shí)及理由：首先，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》及保險(xiǎn)合同規(guī)定，某保險(xiǎn)公司接受貞龍場鎮(zhèn)龍場初級(jí)中學(xué)投保，且投保單為：貞龍場鎮(zhèn)龍場中學(xué)用記名方式向公司投保668人（學(xué)生），受益人為每個(gè)學(xué)生，某保險(xiǎn)公司與投保人簽訂保險(xiǎn)合同。對于一審判決認(rèn)定某保險(xiǎn)公司沒有履行告知義務(wù)并無實(shí)際依據(jù)，根據(jù)保險(xiǎn)法某保險(xiǎn)公司向投保人履行了告知和說明義務(wù)。其次，某保險(xiǎn)公司與投保人簽訂的保險(xiǎn)合同中已明確約定了投保人與保險(xiǎn)人的權(quán)利義務(wù)。在簽訂的保險(xiǎn)合同及投保單中明確寫明各項(xiàng)損失賠償限額，簽訂每次事故的險(xiǎn)種有：疾病身故全殘保險(xiǎn)、意外門診醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)，一審判決審理中提到某保險(xiǎn)公司沒有履行告知義務(wù)不能成立，一審中關(guān)XX主張的醫(yī)療費(fèi)只有住院醫(yī)療費(fèi)，投保人與保險(xiǎn)人簽訂的保險(xiǎn)合同的住院醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)限額只有12000元。
被上訴人關(guān)XX辯稱，一、某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立。投保時(shí)，某保險(xiǎn)公司僅給了一份《學(xué)幼綜合保險(xiǎn)投保確認(rèn)單》后就再也沒有其他保險(xiǎn)合同，該確認(rèn)單上看不出某保險(xiǎn)公司有向關(guān)芳告知的任何內(nèi)容。某保險(xiǎn)公司一審也未提交證據(jù)證明其已經(jīng)履行了告知義務(wù)。二、一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。綜上，請求駁回上訴，維持原判。
關(guān)XX向一審法院起訴請求：請求判決某保險(xiǎn)公司賠付關(guān)XX因女兒關(guān)芳生病住院治療的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)23180.03元；訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2014年9月1日，關(guān)XX之女關(guān)芳在某保險(xiǎn)公司處購買了一年的學(xué)幼綜合險(xiǎn)并交納保費(fèi)60元，其中學(xué)幼綜合（13版）保險(xiǎn)金額30000元，附加學(xué)幼安康（13版）保險(xiǎn)金額30000元，附加學(xué)幼住院治療保險(xiǎn)金額12000元，附加學(xué)幼意外門診醫(yī)療（09版）保險(xiǎn)金額4000元，保險(xiǎn)期限為一年，從2014年9月1日起至2015年8月31日止。2015年6月18日，關(guān)芳因病到貞豐縣人民醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為：“功能失調(diào)性子宮出血，失血性貧血（重度），血小板減少癥”，2015年6月21日出院。2015年6月25日，關(guān)芳到黔西南州人民醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜，失血性貧血（重度），低鉀血癥”，2015年7月2日出院，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院住院治療。2015年7月3日，關(guān)芳轉(zhuǎn)入黔西南州中醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜，2015年7月8日出院。2015年7月13日，關(guān)芳到昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，2015年7月27日出院。2016年2月3日，關(guān)芳因血小板減少并發(fā)顱內(nèi)出血，在貞豐上水橋醫(yī)院死亡。因原、被告就賠償事宜達(dá)不成一致意見，故關(guān)XX訴至法院請求依法判決。另查明，關(guān)芳以上四次住院共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)89440.29元，城鄉(xiāng)醫(yī)療報(bào)銷后尚有23180.03元屬自費(fèi)支付。
一審法院認(rèn)為，關(guān)XX之女關(guān)芳在某保險(xiǎn)公司處投保學(xué)幼綜合險(xiǎn)并交納了保費(fèi)，雙方之間的保險(xiǎn)合同成立且合法有效。雙方均應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定及法律規(guī)定享有權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)。某保險(xiǎn)公司向關(guān)芳出具的保單，明確了學(xué)幼綜合版保險(xiǎn)金額為30000元，未說明任何免責(zé)事由。現(xiàn)被保險(xiǎn)人關(guān)芳在保險(xiǎn)期內(nèi)生病住院治療，請求某保險(xiǎn)公司給付23180.03元醫(yī)療費(fèi)的理由正當(dāng)，予以支持。某保險(xiǎn)公司辯稱如果死者關(guān)芳初次發(fā)病在保險(xiǎn)期內(nèi)就賠償，不是就不賠償。原審認(rèn)為，保險(xiǎn)合同條款屬于格式合同條款，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的保險(xiǎn)單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，從某保險(xiǎn)公司給被保險(xiǎn)人關(guān)芳出具的投保確認(rèn)單看，投保確認(rèn)單未規(guī)定任何免責(zé)條款，某保險(xiǎn)公司亦未提交其他證據(jù)證實(shí)被保險(xiǎn)人隱瞞病情投保及雙方有關(guān)于“初次發(fā)病在保險(xiǎn)期內(nèi)賠償，否則不賠償”的約定。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用的解釋》第九十條“當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明……在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果”的規(guī)定，被告的辯解不成立，本院不予采納。據(jù)此，判決：被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)賠付原告關(guān)XX保險(xiǎn)金人民幣23180.03元。案件受理費(fèi)300元，減半收取150元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，上訴人某保險(xiǎn)公司提供學(xué)生幼兒意外傷害綜合保險(xiǎn)單（副本）二份及投保單一份，記載：貞龍場鎮(zhèn)龍場中學(xué)為668名學(xué)生于2014年9月1日至2015年8月31日之間在某保險(xiǎn)公司投保意外傷害險(xiǎn)（每人保險(xiǎn)金額30000元）及附加疾病身故全殘（每人保險(xiǎn)金額30000元）、意外門診醫(yī)療（每人保險(xiǎn)金額4000元）、住院醫(yī)療保險(xiǎn)（每人保險(xiǎn)金額12000元）。
本院二審經(jīng)審理查明的案件事實(shí)與一審基本一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，歸納本案爭議焦點(diǎn)為：某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同補(bǔ)償關(guān)XX所主張的醫(yī)療費(fèi)用損失。
本案中，貞龍場鎮(zhèn)龍場中學(xué)于2014年8月31日以學(xué)校668名學(xué)生作為被保險(xiǎn)人，向某保險(xiǎn)公司投保學(xué)生綜合保險(xiǎn)（13版），并附加學(xué)幼安康（13版）、學(xué)幼意外門診醫(yī)療、住院醫(yī)療保險(xiǎn)，關(guān)XX之女關(guān)芳為貞龍場鎮(zhèn)龍場中學(xué)九年級(jí)一班學(xué)生，同時(shí)某保險(xiǎn)公司向關(guān)芳出具了投保確認(rèn)單，保險(xiǎn)期限為2014年9月1日至2015年8月31日。據(jù)此，雙方之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系依法成立并生效。經(jīng)查，在保險(xiǎn)期間，關(guān)芳因疾病四次到醫(yī)院進(jìn)行治療并產(chǎn)生相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，后關(guān)芳因醫(yī)治無效而去世。關(guān)芳父親關(guān)XX訴請某保險(xiǎn)公司賠付關(guān)芳在保險(xiǎn)期間住院治療所產(chǎn)生除醫(yī)保報(bào)銷后的部分醫(yī)療費(fèi)用，而某保險(xiǎn)公司則以關(guān)芳所患疾病并非保險(xiǎn)期間所新罹患××及隱瞞病情拒付。本案中，并無證據(jù)證實(shí)某保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)合同約定的“疾病”釋義向投保人及被保險(xiǎn)人一方盡了相應(yīng)的提示和說明義務(wù)。雖二審中某保險(xiǎn)公司提交了相應(yīng)投保單，且該投保單載明貞龍場鎮(zhèn)龍場初級(jí)中學(xué)加蓋公章確認(rèn)“已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容的說明和提示完全理解，沒有異議，并已取得被保險(xiǎn)人或其法定代表人同意，申請投保?！钡P(guān)芳及其法定代理人并未簽字確認(rèn)，從關(guān)XX所提供的投保確認(rèn)單來看，并無盡到免責(zé)條款的說明或提示義務(wù)的記載，且某保險(xiǎn)公司亦未提交保險(xiǎn)合同以確定此屬于免責(zé)事由。同時(shí)，某保險(xiǎn)公司亦未提交相應(yīng)的保險(xiǎn)合同條款以證實(shí)“關(guān)XX所主張的醫(yī)療費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)合同所約定的賠付對象，且賠償限額僅為住院醫(yī)療保險(xiǎn)的限額12000元”。綜上，某保險(xiǎn)公司對上述事實(shí)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的相應(yīng)法律后果。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，不予采納。原審判決認(rèn)定基本事實(shí)清楚，適用法律正確，實(shí)體處理并無不當(dāng)。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)300元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長謝娟
二〇一六年十二月二十九日
書記員陳燕