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（2015）自民三終字第131號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 自貢市中級(jí)人民法院 2015-11-12

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地四川省自貢市自流井區(qū)-4樓。
負(fù)責(zé)人隋子舟，總經(jīng)理。
委托代理人王海燕，男，漢族，該公司員工，住四川省榮縣。
委托代理人明冬榮，四川平揚(yáng)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）李X，男，漢族，住四川省富順縣。
委托代理人吳吉林，四川文君律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人李X人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省自貢市自流井區(qū)人民法院（2015）自流民初字第91號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭并公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人明冬榮，被上訴人李X的委托代理人吳吉林到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
原審法院查明，2011年11月18日，投保人四川省第十一建筑有限公司（簡(jiǎn)稱省建十一司）與某保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)單號(hào)為ACXXX00C9311B000090P的建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外險(xiǎn)，附加短期意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，約定：工程名稱為銀海.金域國(guó)際7-9棟，14棟，被保險(xiǎn)人數(shù)共100人，保險(xiǎn)期限為2011年11月19日0時(shí)起至2012年4月19日0時(shí)止，保險(xiǎn)金額為被保險(xiǎn)人意外事故致殘的，每人最高賠付額為100000元，被保險(xiǎn)人因意外傷害產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)，每人累計(jì)最高賠付額為10000元。2012年6月12日，被保險(xiǎn)人省建十一司與某保險(xiǎn)公司簽訂批單建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外險(xiǎn)，批文為：茲經(jīng)投保人申請(qǐng)，我公司同意，ACXXX00C9311B000090P保險(xiǎn)單發(fā)生以下批改：本保單號(hào)原終止日期為2012年4月19日0時(shí)，現(xiàn)更正為2013年4月2日0時(shí)，上述批改自2012年4月18日0時(shí)0分生效。2012年6月9日，李X在銀海.金域國(guó)際施工現(xiàn)場(chǎng)受傷。事故發(fā)生后，李X被送往自貢市第四人民醫(yī)院，診斷為重型顱腦損傷，廣泛性腦挫裂傷，右側(cè)顳頂枕部急性硬膜外血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)顳頂骨骨折，雙側(cè)肺挫傷，心臟挫傷，全身多處皮膚組織損傷等，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)316790.70元。2014年7月9日，李X之傷經(jīng)四川正泰精神醫(yī)學(xué)司法鑒定所鑒定為八級(jí)傷殘。事故發(fā)生后，李X、某保險(xiǎn)公司就賠償事宜協(xié)商未果，致李X訴至法院，請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司支付李X因人身意外傷害而產(chǎn)生的保險(xiǎn)理賠款合計(jì)110000元；本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
原審法院另查明，李X系宜賓市聯(lián)豐建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司職工，事故發(fā)生時(shí)系該公司派遣至省建十一司施工。
原審法院認(rèn)為，案外人省建十一司與某保險(xiǎn)公司簽訂建筑工程團(tuán)體意外險(xiǎn)及附加短期意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，系雙方真實(shí)意思表示，該合同合法、有效，對(duì)雙方具有約束力。本案中，李X系省建十一司施工人員，事故發(fā)生時(shí)，李X在省建十一司投保的范圍內(nèi)工地施工過(guò)程中受傷，屬保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人，應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律規(guī)定和合同約定向李X承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確的說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”及《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”的規(guī)定，省建十一司與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同系保險(xiǎn)人（某保險(xiǎn)公司）提供的格式條款，某保險(xiǎn)公司有義務(wù)對(duì)其中的特別約定或條款內(nèi)容向投保人以書面或口頭形式做明確說(shuō)明。本案中，某保險(xiǎn)公司并未舉示證據(jù)證明對(duì)合同特別約定及保險(xiǎn)條款內(nèi)容向投保人以書面或口頭形式做了明確說(shuō)明，故某保險(xiǎn)公司主張意外傷害保險(xiǎn)金應(yīng)按《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》進(jìn)行賠付的保險(xiǎn)條款約定，對(duì)李X不產(chǎn)生效力，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金額承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。故對(duì)李X要求某保險(xiǎn)公司承擔(dān)意外傷殘賠償金100000元，予以支持。李X主張醫(yī)療費(fèi)10000元，本案應(yīng)按人身保險(xiǎn)合同約定，每人每次事故扣除100元后，計(jì)算為9900元，以上金額合計(jì)109900元。據(jù)此，原審法院依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條及《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起七日內(nèi)支付李X保險(xiǎn)賠償金109900元。本案受理費(fèi)減半收取為1250元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
宣判后，某保險(xiǎn)公司不服，向本院提起上訴稱：一、本案中李X被鑒定為八級(jí)傷殘，而根據(jù)投保人為被上訴人投保的建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款中的附件（人身保險(xiǎn)殘疾賠償程度與保險(xiǎn)金給付比例表）的約定，要達(dá)到七級(jí)以上的傷殘才給付保險(xiǎn)金，且是按照保險(xiǎn)金額的比例給付（七級(jí)傷殘按照10%的比例支付為10000元）。據(jù)此，上訴人在一審中書面申請(qǐng)一審法院根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定對(duì)傷殘進(jìn)行鑒定，但沒(méi)有得到準(zhǔn)許，上訴人望二審法院依法組織鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，并作出公正判決。二、一審法院認(rèn)定上訴人未舉證證明對(duì)合同特別約定及保險(xiǎn)條款的內(nèi)容向投保人以書面形式作了明確說(shuō)明，屬于認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。上訴人向法庭舉示了投保單，投保單上明確載明上訴人對(duì)投保人履行了說(shuō)明、解釋及告知義務(wù)。并且，如未履行告知義務(wù)，也應(yīng)當(dāng)由投保人來(lái)主張，本案投保人根本未出庭，如何能認(rèn)定未履行告知義務(wù)。請(qǐng)求二審法院予以糾正并依法適用保險(xiǎn)條款的約定判決。三、一審判決認(rèn)定被上訴人的傷殘損失超過(guò)100000元，但對(duì)被上訴人的傷殘損失是如何計(jì)算的，一審判決未提及。因此，無(wú)法確認(rèn)被上訴人的傷殘損失實(shí)際金額，請(qǐng)求二審法院予以查明并確認(rèn)實(shí)際金額。故請(qǐng)求撤銷原判，對(duì)本案進(jìn)行改判；本案的全部訴訟費(fèi)用由被上訴人負(fù)擔(dān)。
被上訴人李X在二審?fù)徶写疝q稱：一審未準(zhǔn)許上訴人按照給付表進(jìn)行鑒定是正確的，因?yàn)榻o付表不適用本案；一審認(rèn)定上訴人未向投保人履行說(shuō)明義務(wù)是正確的；損失100000元賠付是沒(méi)有超過(guò)限額。因此，一審認(rèn)定事實(shí)清楚，判決正確，請(qǐng)求維持原判。
本案在審理過(guò)程中，上訴人向本院提交了《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》，該條款中給付表雖未加黑，但標(biāo)題已加黑加粗，擬證明上訴人已盡到了提示義務(wù)；被上訴人向本院提交了李X領(lǐng)取工資的工資表，擬證明李X的賠償應(yīng)按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)賠償。
對(duì)上訴人提交的證據(jù)，被上訴人的質(zhì)證意見(jiàn)為：對(duì)真實(shí)性無(wú)異議。該證據(jù)恰好證明了比例給付條款沒(méi)有盡到提示義務(wù)，為無(wú)效條款。其只是標(biāo)題進(jìn)行了加黑加粗，但里面的內(nèi)容未加黑加粗。
對(duì)被上訴人提交的證據(jù)，上訴人的質(zhì)證意見(jiàn)為：對(duì)真實(shí)性無(wú)異議。該證據(jù)證明李X不屬于投保人的員工，其屬于宜賓市聯(lián)豐建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司員工，不屬于本合同的被保險(xiǎn)人對(duì)象。
結(jié)合雙方當(dāng)事人的舉證、質(zhì)證，本院認(rèn)證如下：上訴人、被上訴人提交的證據(jù)真實(shí)合法，且與本案有關(guān)聯(lián)，故本院予以采信。
雙方當(dāng)事人對(duì)原審查明的案件事實(shí)均不持異議，對(duì)原審查明的案件事實(shí)本院予以確認(rèn)。
本院另查明，在案涉保險(xiǎn)合同投保單上，險(xiǎn)種及保障名稱勾選的是綜合保障；保險(xiǎn)人（保險(xiǎn)公司）提示欄載明“請(qǐng)您仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是黑體字標(biāo)注部分的條款內(nèi)容，并聽(tīng)取保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員的說(shuō)明，如對(duì)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員的說(shuō)明不明白或有異議的，請(qǐng)?jiān)谔顚懕就侗沃跋虮ｋU(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員進(jìn)行詢問(wèn)，如未詢問(wèn)，視同已經(jīng)對(duì)條款內(nèi)容完全理解并無(wú)異議?！痹谕侗Ｈ寺暶鳈谳d明：“投保人及被保險(xiǎn)人茲聲明所填上述內(nèi)容（包括投保單及投保附件）屬實(shí)。本人已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，并對(duì)保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)條款內(nèi)容的說(shuō)明和提示完全理解，沒(méi)有異議，并已取得被保險(xiǎn)人或其法定監(jiān)護(hù)人的同意，申請(qǐng)投保?！笔〗ㄊ凰驹谕侗Ｈ撕炚绿幖由w公章。
案涉保險(xiǎn)合同適用的《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》綜合保障中殘疾保險(xiǎn)責(zé)任載明“如被保險(xiǎn)人的殘疾程度不在所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任”。該段文字未加粗加黑。該保險(xiǎn)條款附件給付表一：人身傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表（保監(jiān)發(fā)〔1999〕237號(hào)）只有標(biāo)題加粗加黑。
本院再查明：《2014年四川省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》公布的全年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為24381元。
上述事實(shí)有投保單、《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》等附卷為證。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：一是某保險(xiǎn)公司是否就案涉保險(xiǎn)條款中的免責(zé)條款履行了明確說(shuō)明義務(wù)；二是李X傷殘的賠償金額應(yīng)如何計(jì)算。
關(guān)于某保險(xiǎn)公司是否就案涉保險(xiǎn)條款中的免責(zé)條款履行了明確說(shuō)明義務(wù)的問(wèn)題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確的說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”及《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”的規(guī)定，案涉保險(xiǎn)條款中“如被保險(xiǎn)人的殘疾程度不在所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任”以及《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》載明的保險(xiǎn)公司按被保險(xiǎn)人傷殘程度給付殘疾賠償金之條款，是免除以及減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)此條款進(jìn)行提示并就此條款的概念、內(nèi)容及其法律后果作出常人能夠理解的說(shuō)明。在本案中，雖然在投保單投保人聲明欄載明了：“本人已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，并對(duì)保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)條款內(nèi)容的說(shuō)明和提示完全理解，沒(méi)有異議，并已取得被保險(xiǎn)人或其法定監(jiān)護(hù)人的同意，申請(qǐng)投保”，但案涉保險(xiǎn)條款中“如被保險(xiǎn)人的殘疾程度不在所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任”以及《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》載明的保險(xiǎn)公司按被保險(xiǎn)人傷殘程度給付殘疾賠償金之條款并未采用較大字號(hào)、特殊字體、黑體加粗等辦法，使投保人能輕松識(shí)別應(yīng)當(dāng)注意的條款，故在本案中某保險(xiǎn)公司未履行提示義務(wù)。雖然省建十一司在案涉投保單“投保人聲明”欄“投保人簽章”處簽章，但該聲明內(nèi)容過(guò)于籠統(tǒng)，不能證明某保險(xiǎn)公司對(duì)上述免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果均已作解釋說(shuō)明，亦不能證明省建十一司就其說(shuō)明表示對(duì)上述免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果均已明了。且提示是明確說(shuō)明的前置性義務(wù)，保險(xiǎn)人只有先履行提示義務(wù)，使投保人知悉免責(zé)條款的存在，明確說(shuō)明義務(wù)才有實(shí)際的對(duì)象。因某保險(xiǎn)公司未對(duì)上述免責(zé)條款履行提示義務(wù)，故某保險(xiǎn)公司主張對(duì)上述免責(zé)條款已履行相應(yīng)的明確說(shuō)明義務(wù)證據(jù)不足。案涉保險(xiǎn)條款中“如被保險(xiǎn)人的殘疾程度不在所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任”以及《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》不發(fā)生效力。
關(guān)于李X傷殘的賠償金額應(yīng)如何計(jì)算的問(wèn)題。依照《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的規(guī)定，李X殘疾賠償金的計(jì)算公式及金額應(yīng)為：上年度城鎮(zhèn)職工年收入24381元/年×20年×傷殘系數(shù)0.3=146286元。故原判判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)李X意外傷殘賠償金100000元并無(wú)不當(dāng)。
綜上，上訴人的上訴理由不能成立，本院不予支持。原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，實(shí)體處理正確，本院予以維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審訴訟費(fèi)用2498元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)李寧川
審判員何禮超
代理審判員鄧秋
二〇一五年十一月十二日
書記員孫良