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（2015）浙麗民終字第401號 人身保險合同糾紛 二審 民事 麗水市中級人民法院 2015-11-11

上訴人（原審原告）：何XX。
上訴人（原審原告）：應(yīng)XX。
上訴人（原審原告）兼上訴人應(yīng)XX的法定代理人：葉XX。
三上訴人共同委托代理人：蘭XX，浙江博翔律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司。
訴訟代表人：項志中，經(jīng)理。
委托代理人：祁XX，浙江萬申佳律師事務(wù)所律師。
上訴人何XX、應(yīng)XX、葉XX為與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服松陽縣人民法院（2015）麗松民初字第219號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成由審判員盧岳平擔(dān)任審判長，審判員李春林、代理審判員劉斐參加評議的合議庭，于2015年11月10日對本案公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人葉XX及三上訴人的共同委托代理人蘭XX、被上訴人某保險公司的委托代理人祁XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審認(rèn)定：原告葉XX、何XX、應(yīng)XX分別系死者應(yīng)坦亮的妻子、母親、女兒。死者應(yīng)坦亮生前在被告某保險公司投保有：《團體意外傷害保險》一份、《個人貸款抵押房屋綜合保險》兩份。其中，《團體意外傷害保險》約定：因意外身故、殘疾給付保險金額100000元；重大疾病給付30000元。《個人貸款抵押房屋綜合保險條款》中的還貸保證保險載明：被保險人在保險期間內(nèi)因意外傷害事故所致死亡或傷殘，以及被保險人失蹤后被人民法院宣告為死亡，而喪失全部或部分還貸能力，造成連續(xù)三個月未履行或未完全履行個人房屋抵押借款合同約定的還貸責(zé)任的，由保險人按本保險合同的約定承擔(dān)還貸保證保險事故發(fā)生時被保險人應(yīng)承擔(dān)的全部或部分還貸責(zé)任。兩份《個人貸款抵押房屋綜合保險》中的還貸保證保險的保險金額分別為450000元和480000元。2014年12月27日23時20分左右，應(yīng)坦亮倒在其凌霄小區(qū)4幢2號1單元502室的廁所門前，原告葉XX隨即報警求助。西屏派出所民警及時趕到現(xiàn)場?，F(xiàn)場民警拔打了120。松陽縣人民醫(yī)院120人員隨后到達(dá)現(xiàn)場，并現(xiàn)場開始搶救，但最終未能搶救成功，應(yīng)坦亮2014年12月28日凌晨死亡。松陽縣西屏街道衛(wèi)生服務(wù)中心在應(yīng)坦亮的三份居民死亡殯葬證的死亡原因欄先后載明：急性心肌梗死、心臟猝死、意外死亡。松陽縣公安局在死亡證明上載明：因先心病死亡。被告2014年12月29日的報案記錄的出險經(jīng)過說明欄載明：傷者應(yīng)坦亮半夜突發(fā)心肌梗塞死亡。應(yīng)坦亮死亡后被運往殯儀館，2014年12月30日火化?，F(xiàn)原告提出上述訴求。
何XX、應(yīng)XX、葉XX在原審起訴稱：三原告分別是死者應(yīng)坦亮的妻子、母親、女兒。應(yīng)坦亮在松陽縣交警隊工作，2014年3月22日，該單位為包括死者在內(nèi)的51名職工向被告投?！皥F體意外傷害保險”，保障內(nèi)容為意外事故、殘疾給付每人保險金額10萬元。保險期間至2015年3月21日，未指定受益人。第二份保險：2011年5月13日，應(yīng)坦亮向被告投保了《個人貸款抵押房屋綜合保險》，投保房屋為西屏街道創(chuàng)宇桃花源小區(qū)24幢2單元101室，貸款銀行是麗水市住房公積金辦證中心松陽分中心；財產(chǎn)損失保險金額45萬元，保險期間至2026年5月12日，保險費交了3375元。第三份保險是：2013年11月2日應(yīng)坦亮向被告投?！秱€人貸款抵押房屋綜合保險》，投保房屋是西屏鎮(zhèn)凌霄小區(qū)4幢2號1單元502室，貸款銀行是農(nóng)業(yè)銀行松陽支行，財產(chǎn)損失保險金額48萬元，保險費交了864元，保險期間至2016年11月1日止。受益人約定為松陽農(nóng)行，但松陽農(nóng)行表示不起訴。2014年12月27日晚葉XX夫妻住在凌霄小區(qū)，23：20時左右，應(yīng)坦亮上床睡覺前上廁所，因地面潮濕突然摔倒在廁所門前地上，葉XX及時打了110報警求助，西屏派出所民警趙展和協(xié)警潘森彪趕到現(xiàn)場，幾分鐘后，松陽縣人民醫(yī)院120人員到達(dá)現(xiàn)場，醫(yī)生馬上原地開始搶救，但最終未能成功，應(yīng)坦亮當(dāng)晚死亡。同年12月29日，原告向被告報案，但被告以賠償金額太大，要上級保險公司決定為由拖延時間，到2015年2月底，告訴原告本案不符合理賠范圍，原告不得已提起訴訟。本案應(yīng)坦亮明顯屬于意外身故，被告應(yīng)當(dāng)支付約定的保險賠償款。因還貸保證保險條款只賠償貸款本金，且借款人已還部分金額，故起訴金額定為100萬元?，F(xiàn)請求判令：被告支付保險賠償款100萬元；訴訟費用由被告負(fù)擔(dān)。庭審過程中，原告將訴訟請求變更為951437.19元。
某保險公司在原審答辯稱：根據(jù)團體意外傷害保險合同約定，理賠條件是死者意外死亡，但原告提供的證據(jù)不能證明死者是意外死亡，根據(jù)合同約定我方只同意賠償30000元。另外兩份個人貸款抵押房屋綜合保險，合同約定第一受益人是松陽農(nóng)行和公積金管理中心，原告以繼承人的身份主張權(quán)益主體不適格，因原告并未提供受益人明確放棄權(quán)益的證明。其次，根據(jù)個人貸款抵押房屋綜合保險，因意外傷害喪失還貸能力或者連續(xù)三個月不能如期還貸的才屬于理賠范圍，原告沒有提供相應(yīng)證據(jù)。
原審認(rèn)為：當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求應(yīng)提供證據(jù)予以證明。在存在居民死亡殯葬證上關(guān)于死者應(yīng)坦亮的死因記錄前后不一、公安機關(guān)的死亡證明載明因先心病死亡、原告葉XX曾在庭審中陳述搶救人員表示應(yīng)坦亮可能因心臟病死亡以及被告記載的報案登記信息載明應(yīng)坦亮因心肌梗塞死亡等情形下，原告方理應(yīng)提供證據(jù)證明應(yīng)坦亮系意外死亡。現(xiàn)原告方提供的證據(jù)難以證明應(yīng)坦亮系意外死亡的事實，故對原告方主張按意外死亡索賠保險賠償金的請求，實難支持。被告在庭審中表示在《團體意外傷害保險》中同意賠償原告方30000元，予以確認(rèn)。關(guān)于兩份《個人貸款抵押房屋綜合保險》，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第九十五條，其不屬于人身保險合同，應(yīng)另案起訴。綜上，原告方合理的訴求，予以支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條，判決：一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)一次性支付原告葉XX、何XX、應(yīng)XX保險賠償金30000元；二、駁回原告方的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費13800元，由原告葉XX、何XX、應(yīng)XX負(fù)擔(dān)13000元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)800元。
一審宣判后，何XX、應(yīng)XX、葉XX不服原審判決，向本院提起上訴稱：1、一審認(rèn)定上訴人家屬應(yīng)坦亮在衛(wèi)生間摔死不屬于“意外死亡”在事實判斷和法律判斷上都是錯誤的。上訴人提供的公安機關(guān)出警證明、醫(yī)務(wù)人員的證明均明確證明應(yīng)坦亮系晚上上衛(wèi)生間意外摔倒，現(xiàn)場搶救10多分鐘即宣告死亡。而社區(qū)醫(yī)生開具的證明，由于社區(qū)醫(yī)生并未在現(xiàn)場，故該證明屬傳來證據(jù)、間接證據(jù)。并且，當(dāng)時也是社區(qū)醫(yī)生隨便寫成心臟病猝死，后來拿到保險公司理賠時，某保險公司的人說這樣寫是不行的，不能理賠，要寫成心肌梗塞才有用，所以又到社區(qū)醫(yī)生那里重新開具。上訴人親屬懂保險，知道后要求不能隨便開證明，要如實書寫死亡原因，故又開成意外摔死。2、一審認(rèn)為兩份《個人貸款抵押房屋綜合保險》是財產(chǎn)保險，應(yīng)另案起訴是錯誤的。該保險第十四條中明確規(guī)定，“被保險人在保險期間內(nèi)因意外傷害事故所致死亡或傷殘……”喪失還貸能力作為理賠條件，這里強調(diào)的“死亡或傷殘”，完全符合人身保險條款的特征，理賠的對象不是房屋本身，故也屬于人身保險。3、一審把舉證責(zé)任分配給上訴人是錯誤的，上訴人已經(jīng)提供了充分的證據(jù)證明應(yīng)坦亮系意外摔死，而被上訴人主張是病死，應(yīng)由被上訴人承擔(dān)相反的舉證責(zé)任。而被上訴人并未提供任何證據(jù)。4、一審在審理案件時未貫徹“有利于投保人”的法律原則。5、被上訴人未盡到“什么是意外”的說明義務(wù)，免責(zé)條款依法不生效。根據(jù)保險法第17條第2款的規(guī)定，保險人對免責(zé)條款應(yīng)當(dāng)盡到提示和明確說明義務(wù)，但本案中被上訴人未盡到相應(yīng)的說明義務(wù)。故請求二審法院撤銷一審判決，改判被上訴人支付保險賠償金951437.19元，一、二審案件受理費由被上訴人負(fù)擔(dān)。
被上訴人某保險公司口頭答辯稱：一審判決認(rèn)定事實無誤，適用法律正確。1、從上訴人提供的證據(jù)來看，看不出應(yīng)坦亮屬于意外死亡，上訴人應(yīng)提供相應(yīng)的證據(jù)證明死者是因為意外傷害而死亡。事實上，對于死亡的真正原因，上訴人也可以對尸體進(jìn)行檢驗予以證明，但由于尸體滅失無法進(jìn)行檢驗，故無法證明死亡是意外的。2、本案中所涉的保險，均以意外傷害導(dǎo)致傷殘或死亡作為保險責(zé)任的范圍，而并不屬于免責(zé)范圍。故請求二審法院駁回上訴，維持原判。
在二審程序中，三上訴人提供了以下證據(jù)：1、應(yīng)坦亮的健康體檢檔案5份，待證應(yīng)坦亮沒有心臟病、心肌梗塞。2、轉(zhuǎn)帳授權(quán)書和證人證言各一份，共同待證開具死亡證明的過程。3、《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司個人貸款抵押房屋綜合保險條款（2009）》一份，待證合同的具體情況。4、中國農(nóng)業(yè)銀行和公積金管理中心的起訴材料各一組，待證個人貸款抵押房屋綜合保險已具備支付保險金的條件。
被上訴人某保險公司質(zhì)證認(rèn)為，證據(jù)1中的心電圖，能夠證明死者有竇性心律、電軸左偏，且該證據(jù)中有部分無醫(yī)院公章、無醫(yī)生簽名，不予認(rèn)可。且證據(jù)1不能待證上訴人所主張的事實。證據(jù)2不能證明其已向我公司提出過理賠，且證人未出庭。證據(jù)3保險條款我方已提供，不能作為二審新的證據(jù)，且第14條已經(jīng)明確，本案不符合理賠條件。證據(jù)4對真實性無異議。但本案上訴人并不是享有保險金的主體，不能向我公司主張權(quán)利。
被上訴人某保險公司在二審中未提供新的證據(jù)。
針對上訴人提供的證據(jù)，本院經(jīng)審查認(rèn)為，證據(jù)1只能證明死者體檢時的身體狀況，并不能證明死者在事發(fā)時不患有相應(yīng)的疾病，故本院不予采信。證據(jù)2中的《轉(zhuǎn)帳授權(quán)書》與本案缺乏關(guān)聯(lián)性，葉立新的說明屬證人證言，證人未出庭作證，本院不予采信。證據(jù)3系保險條款，與本案具有關(guān)聯(lián)性，本院予以采納。證據(jù)4能夠證明銀行和公積金向上訴人主張權(quán)利，與本案具有關(guān)聯(lián)性，本院予以采納。
本院認(rèn)定的事實與原審認(rèn)定的一致。另，三上訴人在庭審后，向本院申請撤回要求一并處理“個人貸款抵押房屋綜合保險”的上訴主張。
本院認(rèn)為，三上訴人在原審起訴時要求法院裁決的保險責(zé)任糾紛主要包括“個人貸款抵押房屋綜合保險”和“團體意外傷害保險”兩部分內(nèi)容。就“個人貸款抵押房屋綜合保險”部分，三上訴人在二審中撤回就該部分保險的上訴，系當(dāng)事人處分自己的訴訟權(quán)利，并不違反法律和強制性法規(guī)的規(guī)定，本院予以準(zhǔn)許。而就“團體意外傷害保險”部分的上訴，主要涉及到被保險人應(yīng)坦亮的死亡是否導(dǎo)致被上訴人保險金支付條件成就。根據(jù)保險條款第2.1條的約定，只有在發(fā)生意外傷害導(dǎo)致被保險人身故、殘疾或燒傷的情況下，保險人才有支付保險金的義務(wù)。同時，在保險條款第2.2.1條第（8）項中明確約定，“疾病，包括但不限于高原反應(yīng)、中暑、猝死（釋義見6.7）”時保險人免除保險責(zé)任。保險條款第6.7條將猝死定義為“外表看似健康的人由于潛在的疾病或者功能障礙所引起的突然的出乎意料的死亡”。雖然三上訴人主張就免責(zé)條款被上訴人未盡到明確說明義務(wù)，但由于三上訴人并非投保人，而被上訴人提供的保單明確載明已對投保人即案外人松陽縣公安局交通警察大隊履行了法律所規(guī)定的提示和明確說明義務(wù)，故對三上訴人提出的被上訴人未盡到提示和明確說明義務(wù)的上訴主張本院不予支持。由于三上訴人根據(jù)保險合同的約定主張給付保險金，故應(yīng)由其就本案事故屬于保險事故承擔(dān)證明責(zé)任。應(yīng)坦亮死亡后，醫(yī)療機構(gòu)等有關(guān)權(quán)威部門并未對死者的死因作出最終的認(rèn)定。而就應(yīng)坦亮的死亡是否屬于保險合同中約定的意外傷害，本院認(rèn)為，保險合同中明確約定包括猝死在內(nèi)的疾病導(dǎo)致的死亡并不屬于保險責(zé)任的范疇，而基于日常生活經(jīng)驗，在沒有其他任何外來傷害的情況下，應(yīng)坦亮的死亡更有可能是屬于保險合同中約定的猝死情形。退一步而言，應(yīng)坦亮系于2014年12月28日死亡，于12月30日火化；但上訴人并不能舉證證明其曾通知被上訴人死者將于12月30日火化，從而最終導(dǎo)致在本案中應(yīng)坦亮的死因不能予以查明，也應(yīng)當(dāng)為此承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。綜上，原審認(rèn)為三上訴人并不能舉證證明應(yīng)坦亮的死亡屬于保險合同約定的意外傷害，從而判決駁回三上訴人的訴訟請求，并無不當(dāng)。原審認(rèn)定事實清楚，判決結(jié)果可予維持。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第（一）款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費8700元，由上訴人何XX、應(yīng)XX、葉XX共同承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長盧岳平
審判員李春林
代理審判員劉斐
二〇一五年十一月十一日
代書記員汪鑫瑩