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（2016）吉01民終823號 人身保險合同糾紛 二審 民事 長春市中級人民法院 2016-04-11

上訴人（原審被告）：甲保險公司北京市分公司朝陽營業(yè)部。住所：北京市東城區(qū)。
代表人：李衛(wèi)，總經理。
委托代理人：張XX，北京市逢時律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：馬XX，女，漢族，住長春市南關區(qū)。
委托代理人：陳XX，吉林常春律師事務所律師。
委托代理人：孫XX，吉林常春律師事務所律師。
原審被告：甲保險公司。住所：北京市朝陽區(qū)。
法定代表人：吳X，董事長。
上訴人甲保險公司北京市分公司朝陽營業(yè)部（以下簡稱乙保險公司）因與被上訴人馬XX人身保險合同糾紛一案，不服長春市南關區(qū)人民法院（2015）南民初字第1310號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理。上訴人乙保險公司的委托代理人張XX，被上訴人馬XX的委托代理人陳XX、孫XX到庭參加訴訟。原審被告甲保險公司經本院傳票傳喚未到庭。本案現(xiàn)已依法缺席審理終結。
一審原告訴稱
馬XX在原審時訴稱：2013年6月9日，北京市華遠國際旅游有限公司為馬XX投保了乙保險公司承保的《團體環(huán)球游境外旅游意外傷害保險》。2013年6月19日，馬XX在泰國游玩時在快艇上摔傷，發(fā)生了保險事故，后經吉林常春司法鑒定所鑒定為九級傷殘，共計花費醫(yī)療費用63662.99元，依據(jù)《保險法》的相關規(guī)定，乙保險公司應賠償馬XX殘疾保險金89098.4元，醫(yī)療費保險金63662.99元。請求判令乙保險公司支付馬XX醫(yī)療保險金63662.99元，殘疾保險金89098.4元，合計人民幣152761.39元。
一審被告辯稱
乙保險公司在原審時辯稱：不同意馬XX訴訟請求。馬XX旅游過程中受到的傷害已在長春市南關區(qū)人民法院依法提起訴訟，以侵權為案由，經法院審理并經過司法鑒定確定馬XX構成九級傷殘，傷殘鑒定標準按交通事故標準進行的鑒定，已經判決。本案馬XX又以此向保險公司要求賠償是不當?shù)美?，沒有相關事實及法律依據(jù)。雙方簽訂的保險合同規(guī)定的保險責任范圍非常清楚，殘疾標準按條款約定的人身保險殘疾程度進行評定，分為七級不是馬XX主張的道交評定的十級，鑒定方式和評殘標準不同。保險條款的附加險中的醫(yī)療保險與馬XX主張的醫(yī)療費也不一樣，分為境外醫(yī)療費和回國后30日內的醫(yī)療費在理賠范圍內，回國后的醫(yī)療費不能超過保額的10%。
原審法院經審理查明：2013年1月1日，北京市華遠國際旅游有限公司（甲方）與乙保險公司（乙方）簽訂《環(huán)球游境外旅行意外傷害保險、華夏游境內旅行意外傷害保險業(yè)務合作協(xié)議書》，約定乙方作為甲方的旅行意外傷害保險供應商，在乙方的e-life平臺為甲方配置用戶代碼和初始密碼，發(fā)放電子密鑰，并配置保險方案。2013年6月4日，馬XX與吉林省中國旅行社簽訂了《團隊出境旅游合同》，合同約定的旅游期限為2013年6月11日至2013年6月20日。2013年6月19日，北京市華遠國際旅游有限公司接受吉林省中國旅行社的委托為馬XX等游客提供出境旅游服務。同日，北京市華遠國際旅游有限公司作為投保人在甲保險公司電子平臺為馬XX投保團體環(huán)球游境外旅行意外傷害保險，被保險人及受益人為馬XX，保險項目為：1.意外身故、殘疾、燒傷給付，保險金額為150000元；2.門急診及住院醫(yī)療費用補償（給付比例100%；累計給付后續(xù)醫(yī)療保險金占保險金額的比例10%；無免賠額），保險金額為100000元等共計七項。2013年6月19日，馬XX在游玩過程中摔傷，導致L2椎體粉碎性骨折、尾骨復合傷。于2013年6月19日至7月10日入住普吉島教會醫(yī)院，花費醫(yī)療費用220108泰銖，折合人民幣43163.18元?；貒?，馬XX支出門診醫(yī)療費1170.1元（該費用已判決由北京市華遠國際旅游有限公司支付），支出門診醫(yī)療費270元，住院醫(yī)療費總費用19059.71元，其中現(xiàn)金支付總額為12166.85元。馬XX此次受傷經吉林常春司法鑒定所吉常司鑒所（2013）法臨鑒字第809號鑒定：馬XX此次外傷為九級傷殘。
原審法院認為：馬XX與乙保險公司存在保險合同關系，該合同系雙方當事人的真實意思表示，內容不違反法律規(guī)定，合法有效。馬XX作為保險合同的被保險人及受益人在合同履行期間發(fā)生意外傷害，乙保險公司應對馬XX進行理賠。關于馬XX主張乙保險公司應對境外發(fā)生的醫(yī)療費用折合為人民幣43163.18元予以理賠一節(jié)，鑒于馬XX當庭提供了普吉島教會醫(yī)院出具的出院小結及醫(yī)療信息表的翻譯件，庭審后提交了長春風影翻譯有限公司出具的醫(yī)療費明細及總賬單，故對馬XX在境外花費醫(yī)療費用乙保險公司應予理賠。關于馬XX主張回國后支出的門診費用及住院費用一節(jié)，鑒于雙方之間關于醫(yī)療費用的保險項目明確約定累計給付后續(xù)醫(yī)療保險金占保險金額的比例10%，保險金額為100000元，故后續(xù)醫(yī)療保險金乙保險公司應給付馬XX10000元，對超出該限額的部分乙保險公司不再承擔理賠責任。關于馬XX主張殘疾賠償金89098.4元一節(jié)，鑒于雙方簽訂的保險合同保險項目第一項約定殘疾保險金額為150000元，馬XX主張未超過該限額，予以支持。關于馬XX主張乙保險公司承擔理賠責任的訴訟請求，鑒于馬XX的保險單系電子出單，且旅行社與乙保險公司簽訂的業(yè)務合作協(xié)議書，甲保險公司北京市分公司朝陽營業(yè)部系甲保險公司的分支機構，具有主體資格，故馬XX的理賠責任應由乙保險公司承擔。關于乙保險公司提出殘疾標準應按條款約定的人身保險殘疾程度進行評定，不應適用道路交通傷殘評定標準一節(jié)，鑒于馬XX在投保時對保險條款的內容不清楚，且沒有收到該條款，乙保險公司亦未對保險條款約定進行明確解釋及說明義務，故該抗辯不能成立。綜上所述，原審法院依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第四十六條，《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條之規(guī)定，判決如下：乙保險公司于判決生效后立即賠付馬XX醫(yī)療費53163.18元，殘疾賠償金89098.4元，共計人民幣142,261.58元；駁回馬XX的其他訴訟請求。
上訴人訴稱
宣判后，乙保險公司不服，向本院提出上訴。其主要上訴理由為：原審法院認定事實錯誤，上訴人僅需向投保人履行如實告知義務。保險條款中已對人身傷殘程度及理賠標準進行了約定。本案的人身保險殘疾理賠約定不屬于責任免除范圍。請求二審法院依法改判，駁回被上訴人的訴訟請求。
被上訴人二審答辯稱：原審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求二審駁回上訴人的請求，維持原審判決。
本案經二審審理查明：甲保險公司《環(huán)球游境外旅行意外傷害保險條款（2009版）》（以下簡稱《意外傷害保險條款》）及甲保險公司《附加環(huán)球游境外旅行醫(yī)療保險條款（2009版）》（以下簡稱《醫(yī)療保險條款》為本案保險條款?！兑馔鈧ΡｋU條款》第2.1條約定：在保險期間內被保險人在境外旅行期間遭受意外傷害，并因該意外傷害導致身故、殘疾或燒傷的，保險人依照下列約定給付保險金?！兑馔鈧ΡｋU條款》后附有《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》?！夺t(yī)療保險條款》約定：在保險期間內，如任何被保險人在境外旅行期間罹患疾病或遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日或罹患疾病之日起90天內在醫(yī)療機構進行治療，對于因此而發(fā)生的必需且合理的醫(yī)療費用，保險人在扣除免賠額后，按照賠付比例給付醫(yī)療費用補償保險金；如被保險人因意外傷害或疾病于境外就醫(yī)，并于返回其境內日常居住地后三十天內因該意外傷害或該疾病需繼續(xù)住院接受后續(xù)治療的，保險人對被保險人在其返回其境內日常居住地后三十天內因住院治療發(fā)生的必需且合理的醫(yī)療費用亦予以給付，該后續(xù)治療費用的補償以保險金額的10%為限?！侗ｋU單》及《保險憑證》中對于上述條款中約定的三十天內醫(yī)療費用予以理賠的約定未予記載。
另查明，上訴人與投保人北京市華遠國際旅游有限公司就本案保險合同的簽單日期為2013年6月9日，保險期間為2013年6月10日至2013年6月20日。
本院二審審理查明的其余事實與原審判決認定事實一致。
本院認為：
一、《意外傷害保險條款》后附的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》系保險業(yè)根據(jù)中國保險監(jiān)督管理委員會頒布的保監(jiān)發(fā)〔1999〕237號《關于繼續(xù)使用〈人身保險殘疾程度與保險金給付比例表〉的通知》的規(guī)定使用，但該237號通知已被中國保險監(jiān)督管理委員會于2014年6月4日頒布并執(zhí)行的保監(jiān)發(fā)（2013）46號《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》廢止，中國保險監(jiān)督管理委員會已經明確各保險條款中不再執(zhí)行《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的內容。上訴人與投保人北京市華遠國際旅游有限公司就本案保險合同的簽單日期為2013年6月9日，保險期間為2013年6月10日至2013年6月20日，均晚于上述《通知》頒布及執(zhí)行日期。雖該46號通知并非法律或行政法規(guī)，違反其規(guī)定不能直接導致《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》無效，但根據(jù)公平及誠實信用原則，現(xiàn)上訴人違反行業(yè)規(guī)定仍在訂立保險合同時使用該比例表，并主張依據(jù)該比例表的內容確定是否理賠及理賠比例，本院不予支持。上述46號通知同時規(guī)定：一、保險責任涉及傷殘給付的人身保險合同應在保險條款中明確約定傷殘程度的定義及對應保險金給付比例。保險公司應科學劃分傷殘程度，公平設定保險金給付比例。二、保險條款中約定的傷殘程度評定標準為經國家標準化行政主管部門制定的國家標準，或由國務院有關行政主管部門制定并報國務院標準化行政主管部門備案的行業(yè)標準的，條款內容應包含該標準的全稱、發(fā)布機構、發(fā)文號及標準編號。”本案《意外傷害保險條款》釋義”部分，無對傷殘程度”的解釋，亦無對應保險金給付比例的說明。故本院認定投保人與保險人之間就保險傷殘程度及保險金給付比例無特別約定。中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布《人身保險傷殘評定標準及代碼》，中國保險業(yè)監(jiān)督管理委員會與2014年1月17日發(fā)布了保監(jiān)發(fā)(2014)6號《中國保監(jiān)會關于發(fā)布行業(yè)標準的通知》，要求各保險公司遵照該《評定標準》執(zhí)行?！对u定標準》中寫明：本標準制定過程中參考了國內重要的傷殘評定標準，如《勞動能力鑒定，職工工傷與職業(yè)病致殘等級》、《道路交通事故受傷人員傷殘評定》等，符合國內相關的殘疾政策，同時參考了國際上其他國家地區(qū)的傷殘分級原則和標準”，即上述兩機構在制訂評定標準時，亦參考了其他評定標準。吉林常春司法鑒定所作出的《司法鑒定意見書》亦是依據(jù)《GBXXX67-2002》，即《道路交通事故受傷人員傷殘評定》確認被上訴人為九級傷殘，現(xiàn)被上訴人以此為依據(jù)主張本案事故已屬于《意外傷害保險條款》第2.1條約定的殘疾”情形，本案予以確認。因《意外傷害保險條款》中對于保險金給付比例沒有符合規(guī)定的明確約定，現(xiàn)被上訴人訴請的理賠金89098.4元未超過保險金額，應予支持。
二、《醫(yī)療保險條款》中約定已明確約定在境外發(fā)生的醫(yī)療費用應予理賠，故上訴人應當支付被上訴人境外醫(yī)療費用43163.18元?！夺t(yī)療保險條款》同時約定回國后治療費用應以發(fā)生在入境返回日常居住地三十天內為限且理賠金額不超過保險金額10%，本案上訴人后續(xù)治療時間已超過三十天，該約定免除了被上訴人部分理賠責任。《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”；《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第十一條規(guī)定：保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務”。被上訴人在訂立保險合同時負有提示及明確說明的義務。但本案的《保險單》及《保險憑證》中，僅就理賠金額不超過保險金額10%進行記載，而對三十天為限的約定未作任何記載。《醫(yī)療保險條款》中亦無能夠引起投保人的注意、區(qū)別條款其他內容的文字。同時，案外人北京市華遠國際旅游有限公司與被上訴人簽訂的《業(yè)務合作協(xié)議書》，系雙方對于合作期間各自權利義務的約定，并非實際發(fā)生保險合同關系的投保憑證，該協(xié)議的訂立亦非保險合同的訂立。同時，雙方的合作方式為被上訴人提供不同的保險方案，由北京市華遠國際旅游有限公司為其游客選定保險方案后，通過電子平臺進行投保，并生成電子保單。現(xiàn)上訴人未能提交其他證據(jù)證明在投保人確定具體保險項目后以電子平臺方式訂立具體保險合同時，其已經履行了上述提示、明確告知義務，故該三十天為限的約定不發(fā)生法律效力。
綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確。上訴人的上訴理由均不能成立。故本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2945元，由上訴人甲保險公司北京市分公司朝陽營業(yè)部負擔。
本判決為終審判決。
審判長閆冬
代理審判員于喜華
代理審判員于海晗
二〇一六年四月十一日
書記員鄒悅