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（2015）浙衢民終字第515號 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 衢州市中級人民法院 2015-12-15

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：浙江省衢州市。
訴訟代表人：翁文慶，總經(jīng)理。
委托代理人：曹XX，浙江中橋律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：楊XX。
上訴人為與被上訴人楊XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服浙江省衢州市柯城區(qū)人民法院（2015）衢柯民初字第268號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年9月17日立案受理后，依法組成合議庭對本案進(jìn)行審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理認(rèn)定：2014年7月18日，巨化集團(tuán)公司工程有限公司（以下簡稱工程公司）與寧海強(qiáng)蛟海螺水泥有限公司簽訂《強(qiáng)蛟海螺散裝水泥裝船機(jī)技改及擴(kuò)建包裝水泥發(fā)運(yùn)廣場工程施工合同》一份，約定由工程公司承包散裝水泥裝船機(jī)技改及擴(kuò)建包裝水泥發(fā)運(yùn)廣場工程的土建及附屬水電安裝工程。2014年7月20日，工程公司與寧波申豐建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱申豐公司）簽訂《建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》一份，約定由申豐公司分包砌筑、木工等作業(yè)。2014年7月18日，申豐公司與原告楊XX簽訂《勞動合同》一份，約定楊XX在申豐公司安排的寧海強(qiáng)蛟海螺水泥有限公司工地從事木工崗位，以完成寧海強(qiáng)蛟海螺水泥有限公司技改項(xiàng)目工程為期限，該工作完成后，雙方終止勞動合同。合同簽訂后，原告楊XX在寧海強(qiáng)蛟海螺水泥有限公司工地木工班施工。
2014年8月29日，工程公司向被告某保險(xiǎn)公司為強(qiáng)蛟海螺散裝水泥裝船機(jī)技改及擴(kuò)建包裝水泥工程投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保障內(nèi)容為：1、按照《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）》保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額￥100000元，每次意外傷害限額￥100000元；2、按照《附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2012版）》保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額￥30000元，每次事故門、急診限額：￥500元，每次事故免賠額：￥100元，給付比例：80%。保險(xiǎn)期間自2014年8月30日零時(shí)起至2015年3月30日二十四時(shí)止。
2014年9月29日，原告楊XX在工地上班時(shí)，因爬樓梯不慎從高處摔下受傷，并住院進(jìn)行治療，原告為此花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)24805.29元。2015年1月14日，寧波崇新司法鑒定所鑒定認(rèn)為：原告因2014年9月29日的事故致右橈骨遠(yuǎn)端骨折（累計(jì)關(guān)節(jié)面）、右跟骨骨折，經(jīng)內(nèi)固定術(shù)等治療后的致殘等級為八級，護(hù)理期限為三個(gè)月（含住院期間），營養(yǎng)期限為三個(gè)月，誤工期限為七個(gè)月，建議后續(xù)治療費(fèi)用為人民幣8000元。后原告依據(jù)鑒定意見和保險(xiǎn)合同向被告理賠遭拒。原審?fù)徶?，原告同意其傷殘等級按被告的意見確定為九級傷殘，但不認(rèn)可被告提供的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的賠付比例（《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》第3點(diǎn)第3款），認(rèn)為應(yīng)按照人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。
原審法院認(rèn)為：工程公司在被告處為包括原告在內(nèi)的強(qiáng)蛟海螺散裝水泥裝船機(jī)技改及擴(kuò)建包裝水泥工程建筑施工人員投保了建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)合同合法有效，法院予以確認(rèn)。被告某保險(xiǎn)公司接受了工程公司的投保，理應(yīng)在保險(xiǎn)事故發(fā)生后按照合同的約定承擔(dān)賠付保險(xiǎn)金的義務(wù)。原告楊XX作為被保險(xiǎn)人，在工地施工時(shí)不慎從高處摔下受傷，該意外事故發(fā)生在保險(xiǎn)合同約定的期間和承保范圍內(nèi)，則原告起訴要求被告支付相應(yīng)的保險(xiǎn)賠償金，理由正當(dāng)，法院予以支持。至于被告應(yīng)支付的保險(xiǎn)賠償金數(shù)額，法院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)范圍為意外身故、殘疾給付和意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償兩項(xiàng)，庭審中原被告雙方共同認(rèn)可原告的人身傷殘等級為九級，對原告主張按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算殘疾賠償金，被告亦沒有異議，故相應(yīng)的殘疾賠償金確定為40393元／年×20年×20%=161572元。因該賠償金額已超過保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)限額100000元，故法院就該100000元部分予以支持。至于被告提出原告的傷殘應(yīng)按照保險(xiǎn)條款載明的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的保險(xiǎn)金給付比例計(jì)算賠償金的抗辯意見，法院認(rèn)為，本案中的保險(xiǎn)條款系被告提供的格式合同，上述條款實(shí)際上是排除了投保人、被保險(xiǎn)人的主要權(quán)利，減輕保險(xiǎn)人主要責(zé)任的條款，對這些條款，保險(xiǎn)人必須對投保人盡相應(yīng)的提示和明確說明義務(wù)，否則不產(chǎn)生效力。本案中，投保人未在“投保人聲明”處簽章，卻將印章加蓋于“核保人簽字”處，即使投保人系失誤蓋錯(cuò)位置，被告也不能提供其他證據(jù)證明其已向投保人履行了相應(yīng)的提示和明確說明義務(wù)，故相應(yīng)的條款不產(chǎn)生效力，被告仍應(yīng)向原告支付殘疾賠償金。原告主張的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等項(xiàng)目不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，該部分損失，不應(yīng)由被告賠付。工程公司還向被告投保了附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的限額為30000元，原告實(shí)際花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)為24805.29元，被告抗辯應(yīng)剔除非醫(yī)保用藥2438.77元，無事實(shí)和法律依據(jù)，法院不予支持。按照保險(xiǎn)合同的約定，扣除免賠額100元，給付比例為80%，則被告實(shí)際應(yīng)支付原告醫(yī)療費(fèi)用賠償金為：（24805.29－100）×80%=19764.23元。原告主張的后續(xù)治療費(fèi)，尚未實(shí)際發(fā)生，數(shù)額尚未確定，故法院不予支持。
原審法院依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十三條、第十七條、第十九條，《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條、第十三條之規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十日內(nèi)支付原告楊XX保險(xiǎn)賠償金119764.23元；二、駁回原告楊XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2900元，減半收取1450元，由原告楊XX承擔(dān)114元，由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)1336元，于判決生效之日繳納。
上訴人訴稱
判決后，某保險(xiǎn)公司不服，向本院提起上訴稱：一、原審認(rèn)定被上訴人是申豐公司的員工錯(cuò)誤。勞務(wù)合同的落款時(shí)間先于勞務(wù)分包合同的簽訂時(shí)間，用工合同確定的工作地點(diǎn)也有違經(jīng)濟(jì)生活常態(tài)?？记诒砣掌阱e(cuò)亂，統(tǒng)計(jì)明顯錯(cuò)誤，證據(jù)均系偽造。二、原審將被上訴人認(rèn)定為被保險(xiǎn)人沒有依據(jù)。按保險(xiǎn)條款的約定，被保險(xiǎn)人應(yīng)該是投保人的員工，而本案中被上訴人并不是投保人員工。三、原審否定《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的效力錯(cuò)誤。原審認(rèn)為賠償金以保險(xiǎn)給付比例計(jì)算的約定是格式條款，且保險(xiǎn)人未能證明已向投保人履行了提示和說明義務(wù)。上訴人認(rèn)為，該條款是約定保險(xiǎn)責(zé)任的條款，而不是免責(zé)條款，如果該條無效，則整個(gè)保險(xiǎn)合同中將無法確定保險(xiǎn)人承擔(dān)何種責(zé)任，也無法說明該條排除了被保險(xiǎn)人的何種主要權(quán)利。即使該條款屬于免責(zé)的格式條款，結(jié)合投保人多次投保該險(xiǎn)種，在“投保人聲明”和“特別提示書”上蓋章，可證明保險(xiǎn)人已履行了提示和說明義務(wù)，不能因投保人蓋章位置錯(cuò)誤和沒有落款時(shí)間而否定該事實(shí)。四、原審混淆意外傷害保險(xiǎn)和責(zé)任保險(xiǎn)的性質(zhì)。本案屬于人身保險(xiǎn)，人的生命和身體屬于無價(jià)，人身保險(xiǎn)不可能達(dá)到補(bǔ)償人身的目的，因此保險(xiǎn)給付與受損無關(guān)，本案應(yīng)按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》確定賠償。五、原審沒有通知投保人作為第三人到庭參加訴訟，屬于程序錯(cuò)誤。上訴人上訴請求撤銷原判，依法發(fā)回重審或改判駁回被上訴人的訴訟請求。
被上訴人楊XX未就上訴提供答辯意見。
二審中，雙方當(dāng)事人均未向本院提交新的證據(jù)材料。
經(jīng)審理，本院查明的事實(shí)與原審認(rèn)定的事實(shí)基本一致。
本院認(rèn)為：工程公司為其承建工地上的施工人員，在上訴人處投保了建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)合同合法有效。根據(jù)保險(xiǎn)法律法規(guī)，團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)主要取決于被保險(xiǎn)人的職業(yè)，被上訴人是否是投保人的職工，并不影響其成為被保險(xiǎn)人，其有權(quán)依據(jù)保險(xiǎn)合同請求保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。據(jù)此，上訴人關(guān)于被上訴人不是投保人的職工，投保人應(yīng)參與本案訴訟的主張，缺乏依據(jù)，本院不予支持。關(guān)于被上訴人的傷害是否屬于本案的保險(xiǎn)事故，上訴人提出的勞務(wù)分包合同、工程施工合同兩者簽訂時(shí)間不合常理的問題，原審中被上訴人已對此作出說明，上訴人對此不持異議，且也認(rèn)可被上訴人的受傷屬于本案承保事故范圍，故對上訴人在二審中的主張，本院不予支持。關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及賠償比例的效力問題，因被上訴人在原審中同意按照上訴人的意見確定傷殘等級，故對傷殘等級的上訴缺乏事實(shí)依據(jù)。本案中的保險(xiǎn)單作為保險(xiǎn)合同的主要部分，關(guān)于保障內(nèi)容約定為：1、按照《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）》，保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額￥100000元，每次意外傷害限額￥100000元；2、按照《附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2012版）》，保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額￥30000元，每次事故門、急診限額￥500元，每次事故免賠額￥100元，給付比例80%。據(jù)此，關(guān)于意外傷害的賠償比例，保險(xiǎn)單上沒有明示，“投保人聲明”、《特別提示書》也未顯示按照傷殘等級確定對應(yīng)賠償比例的內(nèi)容。保險(xiǎn)事故的賠償范圍、數(shù)額，顯然是保險(xiǎn)人的主要義務(wù)、被保險(xiǎn)人的主要權(quán)利，保險(xiǎn)人提出的賠償比例，是屬于對其保險(xiǎn)責(zé)任的免除，則根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，保險(xiǎn)人在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)，對于保險(xiǎn)合同中所約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。本案中，上訴人并未提供證據(jù)證明其已對該條款行使了提示、說明義務(wù)，其應(yīng)承擔(dān)證明不能的后果。原審認(rèn)定《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的保險(xiǎn)金給付比例不具效力，并無不當(dāng)，據(jù)此確定的保險(xiǎn)賠償金額正確，上訴人關(guān)于此的主張不能成立。綜上，上訴人的上訴主張均不能成立，本院不予支持。原審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2695元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長朱曉龍
審判員劉小偉
代理審判員潘婷
二〇一五年十二月十五日
書記員鄭霞駿