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（2016）川15民終2104號 財產(chǎn)保險合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2016-11-04

上訴人（原審被告）：某保險公司,住所地四川省成都市錦江區(qū)。
主要負責(zé)人：李XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：蘇X，男，該公司工作人員。
被上訴人（原審原告）：宜賓九鼎出租汽車有限公司,住所地四川省宜賓市臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)。
法定代表人：蒲X，董事長。
委托訴訟代理人：陳X，男，該公司工作人員。
上訴人因與被上訴人宜賓九鼎出租汽車有限公司（以下簡稱九鼎公司）財產(chǎn)保險合同糾紛一案，不服四川省宜賓市翠屏區(qū)人民法院(2016)川1502民初57號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年10月9日立案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人某保險公司的訴訟代理人蘇X、被上訴人九鼎公司的訴訟代理人陳X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1、撤銷一審判決并依法改判；2、訴訟費由被上訴人承擔(dān)。事實和理由：一審法院判決醫(yī)療費未扣除自費藥缺乏法律和事實依據(jù)，因為根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定保險公司只承擔(dān)醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥，醫(yī)保范圍外的乙類用藥只承擔(dān)70%，同時外購藥不應(yīng)賠償，被上訴人用藥中有乙類藥品及自費藥是符合現(xiàn)實情況的，上訴人主張應(yīng)扣除10%自費藥。且投保單上已注明“賠付標(biāo)準(zhǔn)按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額”，該證據(jù)足以證明某保險公司已向九鼎公司履行明確說明義務(wù)。
一審被告辯稱
九鼎公司辯稱，九鼎公司已購買了不計免賠險，醫(yī)療費是根據(jù)傷者病情產(chǎn)生的，一審判決正確，應(yīng)予維持。
九鼎公司向一審法院起訴請求：1、某保險公司賠償九鼎公司為傷者墊付的醫(yī)療費19219.35元（實際醫(yī)療費23654.35元﹣交強險已賠付4435元）、醫(yī)療時效鑒定費700元和川QXXX78號車的維修費300元；2、某保險公司承擔(dān)本案訴訟費。
一審法院認定事實：四川省宜賓市翠屏區(qū)人民法院（2015）翠屏民初字第5592號民事判決書載明“經(jīng)審理查明：2015年5月25日22時40分，鐘國均駕駛小型轎車在宜賓市長江大道東段（新三中門口）事故地點與盧學(xué)會騎行的電動車相撞，造成車輛受損，電動車駕駛?cè)吮R學(xué)會受傷的交通事故。宜賓市公安局交通警察支隊交通管理二大隊作出第5115021201502076號道路交通事故認定書：鐘國均承擔(dān)本次事故全部責(zé)任，盧學(xué)會無責(zé)任。事發(fā)當(dāng)日，原告（即本案傷者）盧學(xué)會被送往宜賓川戎醫(yī)院住院治療59天后出院……此次治療用去費用共計23654.35元，系九鼎公司支付……本案肇事車輛屬于九鼎公司所有，鐘國均是九鼎公司的駕駛員……本院認為：……由被告平安財保綏江公司在賠償責(zé)任限額內(nèi)賠償原告盧學(xué)會各項損失共計15130.3元（40209.65元-23654.35元-1300元-125元），支付九鼎公司5860元（10000元-885元-4000元-680元+1425元）……”。九鼎公司為其所有的小型轎車在某保險公司處投保了商業(yè)險（保險期限為：2014年6月9日零時起至2015年6月8日二十四時止，其中：機動車損失險的賠償限額為75800.00元、第三者責(zé)任險的賠償限額1000000.00元）。本次交通事故發(fā)生在保險期限內(nèi)。一審?fù)徶?，九鼎公司訴請的車輛修理費300元，某保險公司予以認可；九鼎公司訴請的醫(yī)療費19219.35元，某保險公司認為應(yīng)扣除10%的自費藥品后再進行賠付，但并未提供相應(yīng)證據(jù)證明且九鼎公司對此不予認可；九鼎公司訴請的鑒定費700元，某保險公司不予認可并陳述其未同意九鼎公司作此項鑒定。一審法院認為，九鼎公司在某保險公司處投保了商業(yè)保險，雙方保險合同關(guān)系合法有效?，F(xiàn)九鼎公司所屬車輛在保險期限內(nèi)發(fā)生交通事故，造成損失，九鼎公司支付相關(guān)費用后，有權(quán)依據(jù)保險條款在賠償限額內(nèi)向被告主張。九鼎公司已支付轎車的維修費300元及傷者盧學(xué)會的醫(yī)療費19219.35元，有相應(yīng)票據(jù)為證，且某保險公司對上述費用金額不持異議，故對九鼎公司訴請某保險公司賠償上述費用，依法予以支持。九鼎公司訴請某保險公司支付鑒定費700元，因與本案無直接利害關(guān)系，故對九鼎公司訴請的鑒定費700元，不予支持。紫金財保辯稱九鼎公司訴請的醫(yī)療費19219.35元應(yīng)扣除10%的自費藥品后再進行賠付，因某保險公司未提供相應(yīng)證據(jù)予以證明且九鼎公司對此不予認可，故對某保險公司的辯稱不予采信。據(jù)此，依據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第六十條，《最高人民法院關(guān)于適用的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效之日起十五日內(nèi)支付原告宜賓九鼎出租汽車有限公司醫(yī)療費19219.35元和維修費300元。二、駁回原告宜賓九鼎出租汽車有限公司的其他訴訟請求。如被告某保險公司未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費306元，減半收取153元，由原告宜賓九鼎出租汽車有限公司負擔(dān)5元，被告某保險公司負擔(dān)148元。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。對一審查明的事實予以確認。另查明，某保險公司對減去交強險賠付部分九鼎公司向傷者盧學(xué)會支付的醫(yī)療費還剩19219.35元無異議。
本院認為，某保險公司未提供證據(jù)證明雙方當(dāng)事人對于醫(yī)藥費部分有應(yīng)扣除10%的約定，且根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十九條“保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用，保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持”的規(guī)定，某保險公司未提供證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)，故其主張對醫(yī)療費應(yīng)扣除10%自費藥的上訴理由，本院不予支持。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴理由不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費288.00元，由上訴人某保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長李荷
代理審判員龍雨
代理審判員羅潤
二〇一六年十一月四日
書記員黃相中