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（2017）兵08民終695號 人身保險合同糾紛 二審 民事 新疆生產(chǎn)建設兵團第八師中級人民法院 2017-09-13

上訴人（原審原告）：新疆天道建設工程有限公司。住所地：石河子市開發(fā)區(qū)-2號。
法定代表人：朱XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：孔XX，該公司項目經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX，新疆下野地墾區(qū)炮臺法律服務所法律工作者。
被上訴人（原審被告)：某保險公司。住所地：石河子市開發(fā)區(qū)。
代表人：王虎，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：韓XX，該公司職員。
委托訴訟代理人：王X，該公司職員。
上訴人新疆天道建設工程有限公司（以下簡稱天道公司）因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服石河子市人民法院（2017）兵9001民初1924號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年7月12日受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人天道公司的委托訴訟代理人孔XX、王XX、被上訴人某保險公司的委托訴訟代理人韓XX、王X到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
天道公司上訴請求：一、撤銷一審判決，改判支持上訴人的一審訴訟請求；二、案件受理費由被上訴人承擔。事實和理由：一審判決認定原告的雇工韓其祥所受的傷為陳舊性傷是錯誤的。一、原告出具的醫(yī)生診斷證明及病例中并沒有提到原告的雇員韓其祥所受的傷為陳舊性傷，一審法院只憑借X光片報告中提及的陳舊性傷就認定該雇員所受的傷為陳舊性傷是片面的，沒有事實依據(jù)。二、上訴人在被上訴人處購買了雇主責任險，并且保險內(nèi)容中也明確了投保范圍及投保人類型，被上訴人應承擔相應的責任。
某保險公司辯稱，一、上訴人雇員韓其祥的陳舊性傷是合法醫(yī)療機構(gòu)認定的，而不是法院認定。二、上訴人投保的雇員工種為房屋質(zhì)量檢測，而韓其祥從事砌磚工作受傷，加大了保險事故的風險。三、即便賠償，誤工損失也應按照當?shù)刈畹凸べY標準計算。一審判決認定事實清楚，判決結(jié)果正確，請求駁回上訴，維持原判。
天道公司向一審法院起訴請求：一、被告賠償原告雇員韓其祥受傷發(fā)生的檢查費245.5元、醫(yī)藥費341.69元、誤工費21000元，合計21587.19元；二、被告承擔案件受理費及送達費。
一審法院認定事實：2014年9月29日，原告在被告購買了雇主責任保險，保險期限為2014年9月29日至2015年9月29日，雇員總數(shù)為8人，其中包括原告的員工韓其祥；雇員工種為房屋質(zhì)量檢測員工，醫(yī)療費保險金額為30000元，誤工費賠償標準為當?shù)刈畹凸べY標準。原告稱20l5年8月2日其雇員在搬運鋼管時被撞傷胸部，兩天后感覺胸部不適前往醫(yī)院檢查。2015年8月4日，韓其祥在石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院做胸部正位X線檢查，診斷為：1、心肺隔未見異常。2、左側(cè)8、9肋骨陳舊性骨折。韓其祥花費超聲檢查費170元、放射檢查費75.5元、西藥費341.69元。診療建議為：對癥治療、活血化瘀止痛、避免重體力勞動、臥床靜修2個月。
一審法院認為，保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務關(guān)系的協(xié)議，雙方應當按照約定履行。經(jīng)該院咨詢相關(guān)醫(yī)學專家，陳舊性骨折為骨折的畸形愈合、遲緩愈合和不愈合而言。一般骨折發(fā)生在三周之內(nèi)為新鮮骨折，三周之后的為陳舊性骨折。本案原告的骨折經(jīng)檢查為陳舊性，現(xiàn)原告未舉證證實其雇員的陳舊性骨傷為其雇員在工作期間造成，故本案的傷情無法證實為保險人應當承擔的雇主賠償責任的范圍，故原告請求被告承擔保險責任，沒有事實依據(jù)，該院不予支持。依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條規(guī)定，判決：
駁回原告新疆天道建設工程有限公司的全部訴訟請求。
案件受理費170元、郵寄送達費90元，合計260元(原告已預交)，由原告新疆天道建設工程有限公司負擔。
本院二審期間，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)。本院組織當事人進行證據(jù)交換和質(zhì)證。上訴人與被上訴人對一審查明的事實均無異議，本院對此予以確認。另查明：雙方雇主責任保險單中第十條約定：誤工費、檢查費賠償標準：雇員工種為房屋質(zhì)量檢測；誤工賠償標準為當?shù)刈畹凸べY標準；檢查費賠償標準為按照條款約定。第十二條：本保單每次事故醫(yī)療費用絕對免賠額為100元人民幣，免賠率為20%，高者為準，適用工種：房屋質(zhì)量檢測員工。一審中雙方均未提供保險條款，二審中上訴人稱被上訴人未給其交付保險條款，被上訴人在本院規(guī)定期限內(nèi)亦未提交保險條款。上訴人確認2015年3月至2015年12月，韓其祥系上訴人的磚砌工和房屋質(zhì)量檢查員，負責西部牧業(yè)第一牛場圈舍維修工程。新疆生產(chǎn)建設兵團統(tǒng)計局2015年度兵團城鎮(zhèn)常駐居民和連隊常住居民相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2015年兵團在崗職工就業(yè)人員年平均工資為54599元。
本院認為，根據(jù)上訴人的上訴理由和被上訴人的答辯意見，本案的爭議焦點為：上訴人要求被上訴人賠償因保險期間受傷造成的檢查費245.5元、醫(yī)藥費341.69元及誤工費21000元是否有事實及法律依據(jù)。
雙方對上訴人雇員韓其祥保險期間在工作中胸部被鋼管撞傷的事實無異議，本院予以確認。韓其祥雖有肋骨陳舊性骨折，但上訴人主張的醫(yī)療費均為韓其祥基本的檢查費和藥費，而不是治療骨折的醫(yī)療費，故醫(yī)療費587.19元（檢查費245.5元+醫(yī)藥費341.69元），應屬于該次保險事故造成的費用。保險單中約定檢查費按照條款約定賠償，因被上訴人在本院指定期間未提供保險條款，視為其舉證不能，上訴人主張的醫(yī)療費587.19元，本院予以確認。因保險單中約定醫(yī)療費有免賠額，故應按約扣減免賠額117.56元，被上訴人賠償醫(yī)療費數(shù)額應為469.63元。保險單中約定誤工賠償標準為當?shù)刈畹凸べY標準，被上訴人對“當?shù)刈畹凸べY標準”的依據(jù)未能舉證證明，故應參照新疆生產(chǎn)建設兵團2015年度在崗職工就業(yè)人員平均工資標準計算誤工費。被上訴人抗辯稱韓其祥是在從事砌磚工作中受傷，加大了保險事故的風險，因未提交相應的證據(jù)，本院對其抗辯理由不予采信。
綜上所述，一審判決認定事實錯誤，應予糾正。上訴人的部分上訴理由成立，本院予以支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十四條,《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項規(guī)定，判決如下：
1、撤銷石河子市人民法院（2017）兵9001民初1924號民事判決；
2、被上訴人某保險公司支付上訴人新疆天道建設工程有限公司醫(yī)療費469.63元；
3、被上訴人某保險公司賠償上訴人新疆天道建設工程有限公司誤工費9099.83元（54599元÷12個月X2個月）。
以上兩項合計9569.46元，被上訴人某保險公司于本判決生效之日起十日給付上訴人新疆天道建設工程有限公司。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費170元，郵寄送達費90元，合計260元（上訴人已預交），由上訴人新疆天道建設工程有限公司負擔143元；被上訴人某保險公司負擔117元；二審案件受理費340元（上訴人已預交），新疆天道建設工程有限公司負擔187元；被上訴人某保險公司負擔153元。被上訴人某保險公司與前款同期給付上訴人新疆天道建設工程有限公司270元。
本判決為終審判決。
審判長　汪　源
審判員　孫銘徽
審判員　程　春
二〇一七年九月十三日
書記員　楊　歡