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（2015）聊商終字第202號 保險糾紛 二審 民事 聊城市中級人民法院 2015-08-06

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：聊城市東昌府區(qū)。
負(fù)責(zé)人：高XX，總經(jīng)理。
委托代理人：李XX、山東XX（聊城）律師事務(wù)所律師。
委托代理人：武XX，山東XX（聊城）律師事務(wù)所實習(xí)律師。
被上訴人（原審原告）：王X甲，男，農(nóng)民。
委托代理人：王X乙，聊城昌岳建筑有限公司職工。
委托代理人：張XX，山東光岳律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人王X甲保險合同糾紛一案，不服山東省聊城市東昌府區(qū)人民法院（2014）聊東商初字第2405號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人李XX、武XX，被上訴人王X甲的委托代理人王X乙、張XX均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：原告系山東金羊汽車集團(tuán)有限公司（以下簡稱金羊公司）職工。聊城三友汽車銷售服務(wù)有限公司（以下簡稱三友公司）系金羊公司的全資子公司。2013年8月20日，金羊公司為包括本案原告在內(nèi)的841名員工在被告處投保了短期××保險和意外傷害保險，其中平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險，意外住院和門急診保險金額共計1682萬元，每人保險金額為2萬元；平安附加意外傷害住院團(tuán)體收入保障保險，意外住院津貼保險金額454.14萬元，每人的保額為5400元（住院津貼是每天30天，不超過180天，最高5400元）；平安團(tuán)體意外傷害保險，意外傷害身故和××保險限額共計16820萬元，每人保險金額為20萬元。金羊公司共支付保費(fèi)54665元。2014年6月28日，三友公司員工李顯東駕駛魯P×××××號轎車在該公司院內(nèi)倒車過程中，不慎將原告撞傷，原告被送入聊城市人民法院治療。經(jīng)醫(yī)院診斷，原告的傷情為左側(cè)肋骨骨折（第7前肋），左胸壁挫傷，雙肺挫傷，雙側(cè)胸腔積液，全身多處軟組織挫傷，腦梗死。共住院25天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)17403.97元。2014年7月23日，三友公司作為甲方與作為乙方的原告達(dá)成書面協(xié)議一份，載明：住院期間甲方支付醫(yī)療費(fèi)1萬元；另外甲方再支付乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等各項費(fèi)用共計1.6萬元，于本協(xié)議簽訂之日支付1.6萬元，王X甲2014年6月份工資1830元及本人基金2000元，待保險理賠資料提供完畢后一次性付清；乙方收到第一筆款項后立即辦理出院手續(xù)，由甲方結(jié)清本次住院費(fèi)用；本協(xié)議簽訂后，首先乙方出院后必須15日內(nèi)提供診斷證明、病歷、身份證及身份證復(fù)印件等理賠材料，配合甲方取得理賠款，若因乙方不配合提供理賠材料導(dǎo)致理賠款不能取得，乙方無權(quán)向甲方追索剩余款項，其他原因乙方不負(fù)責(zé)；然后，甲方配合乙方提供意外保險所需的材料，如甲方不配合，甲方負(fù)違約責(zé)任；及其他權(quán)利義務(wù)。投保單上“投保單位簽章”處加蓋了金羊公司的單位印章，“投保單位負(fù)責(zé)人簽章”處卻是空白，也沒有原告單位委托代理人的簽字?！镀桨哺郊右馔鈧F(tuán)體醫(yī)療保險（A款）條款》第三條中包含“被保險人如果已從其他途徑獲得補(bǔ)償，則保險人只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險責(zé)任”的內(nèi)容。三友公司的魯P×××××號轎車在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司（以下簡稱中保財險公司）投保交強(qiáng)險和商業(yè)險。三友公司向該公司申請理賠，獲得保險賠款31790.4元。后原告找被告理賠未果，訴至本院。
原審法院認(rèn)為：金羊公司為包括原告在內(nèi)的841名員工投保了短期××保險和意外傷害保險，保險合同合法有效?！吨腥A人民共和國保險法》（以下簡稱〈保險法〉）第十九條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的。”據(jù)此，保險條款中的“被保險人如果已從其他途徑獲得補(bǔ)償，則保險人只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險責(zé)任”的內(nèi)容，違背了投保人訂立合同的初衷，減輕了保險人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，不符合及時分散社會風(fēng)險的保險功能，應(yīng)屬無效?！侗ｋU法》第九十五條第一款第一項規(guī)定：“保險公司的業(yè)務(wù)范圍：人身保險業(yè)務(wù)，包括人身保險、××保險、意外傷害保險等保險業(yè)務(wù)”，明確把意外傷害保險劃分在人身保險中，因此，意外傷害保險應(yīng)屬于人身保險的范疇，保險人基于保險合同向原告支付保險金，是其合同義務(wù)?！侗ｋU法》第四十六條規(guī)定：“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償?！睋?jù)此，原告就人身損害同一事實既有權(quán)基于保險合同向保險公司索賠，又有權(quán)基于侵權(quán)糾紛向侵權(quán)人索賠，可以獲得雙重賠償。該案不適用“損失補(bǔ)償原則”。原告基于侵權(quán)責(zé)任從他人處得到賠償，并不妨礙原告基于人身保險合同從被告處再次賠償?shù)臋?quán)利。故對被告關(guān)于原告已從第三人處得到賠償，被告不再承擔(dān)賠償責(zé)任的抗辯，依法不予采信。原告所花醫(yī)療費(fèi)17403.97元，并未超出保險金額2萬元，被告應(yīng)全額賠償。至于住院津貼，應(yīng)按約定的每天30元，乘以住院天數(shù)25天，計款750元，由被告支付原告。三友公司從中保財險公司獲得保險賠款31790.4元，是基于兩公司之間的保險合同關(guān)系，與本案無關(guān)。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條、第九十五條第一款第一項、第二十三條、第四十六條，《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國民事訴訟法＞的解釋》第九十條的規(guī)定，判決如下：一、限被告某保險公司于本判決生效后10日內(nèi)賠償原告王X甲醫(yī)療費(fèi)保險金17403.97元。二、限被告某保險公司于本判決生效后10日內(nèi)賠償原告王X甲住院津貼保險金750元。三、駁回原告王X甲的其他訴訟請求。如被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)300元，由原告王X甲承擔(dān)46元，由被告某保險公司承擔(dān)254元。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司不服原審判決，提起上訴稱：一、涉案投保單中加蓋了金羊公司的單位印章，特別提示部分和保險條款責(zé)任免除部分均加黑加粗，足以證明上訴人在和金羊公司簽訂保險合同時已經(jīng)將相關(guān)保險條款進(jìn)行了提示和明確說明。原審認(rèn)為上訴人未盡到提示和告知義務(wù)屬認(rèn)定事實不清。二、原審認(rèn)定涉案的“被保險人如果已經(jīng)從其他途徑獲得補(bǔ)償，則保險人只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險責(zé)任“的條款無效，屬認(rèn)定事實錯誤。涉案保險合同系在平等自愿的基礎(chǔ)上簽訂，上述條款具有約束力。該條款不違反保險法的強(qiáng)制性規(guī)定。同時，根據(jù)《合同法》的相關(guān)規(guī)定，賠償損失不得超過違反合同一方訂立合同時預(yù)見或應(yīng)當(dāng)預(yù)見的因違反合同可能造成的損失。本案中，上訴人已經(jīng)履行了相應(yīng)的提示和明確說明義務(wù)，不對被上訴人賠償不構(gòu)成違約。在被上訴人已經(jīng)從其他途徑獲得賠償后，上訴人如果仍對其進(jìn)行賠償，會加大上訴人的責(zé)任，導(dǎo)致合同的不公平履行。再次，原審認(rèn)為上訴人的條款內(nèi)容違背了投保人訂立合同的初衷，減輕了保險人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，不符合及時分散社會風(fēng)險的保險功能，無事實依據(jù)。因為，被上訴人的損失已經(jīng)從其他途徑獲得賠償，上訴人在保險范圍內(nèi)對剩余部分進(jìn)行理賠并不違反合同的訂立初衷。上訴人亦沒有免除自己依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，沒有加重投保人的責(zé)任，也未免除投保人依法享有的權(quán)利。且上述保險條款實際上是對保險金額的限制，不受《保險法》第四十六條有關(guān)規(guī)定的約束。該條款與責(zé)任免除條款屬并列關(guān)系。該條款內(nèi)容明確，雖屬格式條款，但在理解上不會存在歧義。原審認(rèn)定相關(guān)保險條款無效錯誤。三、原審法院適用法律錯誤。原審法院適用的《保險法》第四十六條的內(nèi)容與本案爭議焦點無關(guān)。該法律條文的目的在于維護(hù)損害賠償制度，因人身保險是基于人的生命身體的無價性，被保險人無不當(dāng)?shù)美目赡?，保險人也無代為追償?shù)谋匾?。但本案中人身保險的理賠范圍是關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的理賠，目的在于填補(bǔ)被保險人為治療疾病所產(chǎn)生的費(fèi)用，被保險人不能因疾病或受傷治療而獲得具體醫(yī)療費(fèi)的不當(dāng)利益，該類保險為中間性保險，屬于填補(bǔ)具體需要的保險。該條款并未免除自身責(zé)任，加重被保險人責(zé)任。綜上，請求依法撤銷原審判決，改判上訴人不承擔(dān)責(zé)任或?qū)⒈景赴l(fā)回重審。
被上訴人王X甲答辯稱：上訴人主張的上述平安意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險免責(zé)條款對被上訴人及所在單位沒有任何約束力，該條款沒有向被上訴人及所在單位出示，上訴人也未對該格式條款的內(nèi)容進(jìn)行明確解釋。綜上，原審認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
二審中，上訴人某保險公司陳述如果本案中被上訴人因他人侵權(quán)所導(dǎo)致的人身損害各項損失已經(jīng)全部通過其他途徑獲得了賠償，則其不再具有基于涉案保險合同向被上訴人支付相關(guān)保險金的義務(wù)，且該情形下亦不會導(dǎo)致合同權(quán)利與義務(wù)的失衡。
本院二審查明的其他案件事實與原審法院查明的一致。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點為：上訴人是否應(yīng)當(dāng)支付被上訴人醫(yī)療費(fèi)保險金17403.97元、住院津貼保險金750元。
關(guān)于涉案的《平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險（A款）條款》第三條中“被保險人如果從其他途徑獲得賠償，則保險人只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險責(zé)任”的條款約定的效力問題。涉案保險險種為人身保險范疇中的意外傷害保險，依照《中華人民共和國保險法》第四十六條關(guān)于投保人就其人身損害享有向侵權(quán)的第三人和相關(guān)保險人同時主張權(quán)利并獲得雙重賠償?shù)囊?guī)定內(nèi)容及立法精神看，上述保險條款與該法律規(guī)定內(nèi)容及精神相違背，亦會導(dǎo)致保險合同雙方當(dāng)事人享有的權(quán)利與承擔(dān)的義務(wù)失衡。原審認(rèn)定該格式條款免除或減輕了保險人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，排除了投保人依法應(yīng)享有的權(quán)利，屬于《中華人民共和國保險法》第十九條規(guī)定的無效條款并無不當(dāng)。
綜上，上訴人的上訴理由因缺乏事實基礎(chǔ)和法律依據(jù)，本院不予支持。原審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，依法應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款第（一）項、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)300元，由上訴人某保險公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長陳家勇
審判員劉穎
審判員董慧
二〇一五年八月六日
書記員田哲