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（2016）渝0101民初11951號 保險糾紛 一審 民事 重慶市萬州區(qū)人民法院 2016-12-18

原告：重慶市萬州區(qū)固渝汽車修理有限公司，住所地重慶市萬州區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼91500101083084XXXX。
法定代表人：熊XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：冉X，重慶凱豪律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地重慶市萬州區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼91500101736567XXXX。
負責人：陳XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：何X，重慶允直律師事務所律師，特別授權。
原告重慶市萬州區(qū)固渝汽車修理有限公司（以下簡稱固渝公司）訴被告責任保險合同糾紛一案，本院立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告固渝公司的委托訴訟代理人冉X，被告某保險公司的委托訴訟代理人何X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告固渝公司向本院提出訴訟請求：1.被告賠償原告保險金65500元（含：傷殘賠償保險金5萬元=50萬元X10%，誤工賠償保險金13800元=4500元/月÷30天/月X92天，伙食補助費1700元）；2.本案訴訟費由被告承擔。事實與理由：案外人譚秀萍系原告固渝公司職工，2016年2月28日，譚秀萍在原告處從事鈑金作業(yè)時，鐵板不慎滑落致其受傷，經(jīng)診斷為左手開放傷、環(huán)末節(jié)指腹缺損、環(huán)指中節(jié)、末節(jié)挫裂傷、中指末節(jié)指骨開放性骨折、中指甲床挫裂傷。2016年4月8日，譚秀萍被認定為工傷。2016年7月7日，譚秀萍經(jīng)重慶市萬州區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘九級。原告在被告處投保了雇主責任險及附加險，譚秀萍屬于該保險合同的雇員范疇，本次事故發(fā)生在保險期間內(nèi)。事后原告向被告提出索賠申請，雙方未達成一致意見，原告遂訴至法院，請求法院支持原告的全部訴訟請求。
被告某保險公司辯稱，1.承認原告訴稱案涉保險合同成立并生效的事實和譚秀萍受傷治療的事實；2.原告評定的傷殘等級過高，原告在收到萬勞鑒傷[2016]xxx號通知書后，沒有提請復核，沒有采取必要合理措施減少損失，傷者的傷情最多符合十級傷殘的標準，申請對譚秀萍的傷殘等級進行重新鑒定，保險金應按照十級標準計算，且誤工費明顯過高，超過每月3500元的部分不予認可，伙食補助費應按照每天8元的標準計算，且伙食補助費不屬于保險賠償?shù)呢熑畏秶?.傷者與原告具有勞動關系，而非雇傭關系，損害屬于工傷賠償范圍，不屬于雇主責任險賠償范圍。
圍繞本案訴訟請求，原告固渝公司提交了保險單、保險條款、保險費發(fā)票、住院病歷、認定工傷決定書、勞動能力鑒定結論通知書、收條、勞動合同書、工薪表作為證據(jù)，被告某保險公司未提交證據(jù)，本院依職權對傷者譚秀萍就案件情況進行了詢問并制作了詢問筆錄。本院組織原、被告雙方進行了證據(jù)質證，根據(jù)原、被告雙方的陳述和經(jīng)審查確認的證據(jù)，本院認定事實如下：
2015年12月24日，原告固渝公司以其自身為被保險人向被告某保險公司投保了雇主責任保險，并足額交納了保險費5300元，被告經(jīng)審查同意承保并簽發(fā)了保險單，其中，保險期間為2015年12月25日0時起至2016年12月24日24時止，雇主責任保險限額為每人53萬元（含：死亡/傷殘賠償責任限額為每人50萬元，誤工/醫(yī)療賠償責任限額為每人3萬元），雇員工種為工人，估計雇員人數(shù)為5人，特別約定：醫(yī)療費用免賠100元后按80%賠付，譚秀萍為5名雇員之一?！吨袊窖筘敭a(chǎn)保險股份有限公司雇主責任保險條款》第三條在“保險責任”項下約定：“在保險期間內(nèi)，被保險人的工作人員在中華人民共和國境內(nèi)因下列情形導致傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律（不含香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)法律，下同）應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償：（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的：……”第二十五條在“賠償處理”項下約定：“被保險人請求賠償時，應向保險人提供下列證明和資料：……（六）勞動保障行政部門出具的工傷認定證明、……勞動能力鑒定委員會做出的勞動能力鑒定結論；……”第二十七條在“賠償處理”項下約定：“在確定被保險人對其職員的經(jīng)濟賠償責任后，對于應由被保險人承擔的各項費用、津貼、補助金、撫恤金和其他賠償金，保險人按以下約定賠償：……（二）傷殘賠償金。……B永久喪失部分工作能力：最高賠償額度按受傷部位及程度，參照本保單所負賠償金額表規(guī)定的百分率乘以保單規(guī)定的賠償額度。（三）誤工費用。最高賠償額度按保單約定辦理，暫時喪失工作能力超過五天的，在此期間，經(jīng)醫(yī)生證明，按被雇人員的工資給予賠償。被雇人員的月工資是按事故發(fā)生之日或經(jīng)醫(yī)生證明發(fā)生疾病之日該人員的前十二個月的平均工資。不足十二個月按實際月數(shù)平均?！钡谌鍡l在“釋義”項下約定：“被保險人雇員：是指與被保險人存在勞動關系（包括事實勞動關系）的各種用工形式、各種用工期限，年滿十六周歲的人員以及根據(jù)國家規(guī)定經(jīng)審批的未滿十六周歲的特殊人員。……”《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責任保險條款》所附《工傷與職業(yè)病傷殘賠償比例表》中列明：九級傷殘的賠償比例為10%。
2015年7月1日，譚秀萍與原告固渝公司簽訂了《勞動合同書》，約定：譚秀萍從事鈑金作業(yè)，每月工資為4500元。2006年2月28日8時許，譚秀萍在原告公司修理廠從事鈑金作業(yè)時，鐵板不慎滑落，致傷左手。后送重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院住院治療，共住院32天，于2016年3月30日出院，出院診斷為：“左手開放傷：1.環(huán)指末節(jié)指腹缺損；2.環(huán)指中節(jié)、末節(jié)挫裂傷；3.中指末節(jié)指骨開放性骨折；4.中指甲床挫裂傷；5.環(huán)指末節(jié)部分皮膚壞死?！背鲈横t(yī)囑：“1.休息2月；……”2016年4月8日，重慶市萬州區(qū)人力資源和社會保障局作出萬州人社傷[2016]xxx號認定工傷決定書，決定認定譚秀萍此次所受事故傷害為工傷。2016年7月7日，重慶市萬州區(qū)勞動鑒定委員會作出萬勞鑒傷[2016]xxx號勞動能力鑒定結論通知書，鑒定結論為：譚秀萍傷殘等級為傷殘玖級，無生活自理障礙。2016年7月23日，譚秀萍向原告出具收條一份，載明：“今收到固渝汽車修理廠對我工傷傷殘、護理及其它經(jīng)濟費一次性賠償費柒萬伍仟元整（75000.00元）。收款人：譚秀萍。2016年7月23日?！痹V訟過程中，本院依職權對譚秀萍進行了詢問，譚秀萍陳述其在出具收條時已領取賠償款5萬元，原告告知其余下的2.5萬元需待原告獲賠保險金后再向其支付?，F(xiàn)原告為此訴至本院，請求判如所請。
訴訟過程中，被告某保險公司認為原告未對重慶市萬州區(qū)勞動鑒定委員會所作勞動能力鑒定結論通知書申請再次鑒定，屬于未采取必要、合理措施防止或減少損失的行為，遂申請就傷者譚秀萍的勞動能力進行重新鑒定。對此，本院認為，案涉意外事故發(fā)生后，原告依照案涉保險合同之約定，申請勞動保障行政部門出具了工傷認定證明，亦申請勞動能力鑒定委員會做出了勞動能力鑒定結論，原告已履行了其基于保險合同約定之義務，萬勞鑒傷[2016]xxx號勞動能力鑒定結論通知書由重慶市萬州區(qū)勞動鑒定委員會依法作出，從案涉保險條款之約定并不能得出原告必須就該勞動能力鑒定結論通知書申請再次鑒定，否則即屬于擴大損失的結論，故對于被告的上述重新鑒定申請，本院不予準許。
本院認為，原告固渝公司以其為被保險人向被告某保險公司投保了雇主責任保險，被告某保險公司經(jīng)審查同意承保，雙方之間業(yè)已形成責任保險合同關系，雙方均應謹守合同義務，誠信履約。保險期間內(nèi)，發(fā)生了原告公司工作人員譚秀萍在工作場所工作時不慎受傷致殘的意外事故，對此一事實，原、被告雙方并無異議，本院予以確認。本案的爭議焦點為：案涉意外事故是否屬于案涉保險事故的原因性行為被告應否賠償保險金原告主張案涉意外事故屬于案涉保險合同約定之保險責任范圍，被告應當按照約定賠償保險金；被告某保險公司則主張譚秀萍與原告之間系勞動關系，非雇傭關系，且譚秀萍的傷殘等級過高，原告基于譚秀萍工傷所承擔的賠償責任不屬于案涉保險之保險責任范圍，被告不應賠償。對此，本院結合本案具體案情，綜合評析如下：1.譚秀萍屬于案涉保險約定之被保險人雇員，原告作為被保險人基于案涉意外事故而承擔賠償責任屬于案涉保險事故，被告應承擔賠償保險金的責任。案涉保險合同在訂立之時即以特別約定的形式確認譚秀萍屬于原告的雇員，且案涉保險合同中關于保險責任及責任免除的條款中并未約定與被保險人具有勞動關系的工作人員應排除在被保險人的工作人員之列，亦未約定被保險人基于保險事故所承擔的經(jīng)濟賠償責任不包括工傷賠償責任，相反，在案涉保險條款的“釋義”中明確將與被保險人存在勞動關系的工作人員作為被保險人雇員，在案涉保險條款的“賠償處理”中亦明確將工傷認定證明及勞動能力鑒定結論作為必須向保險人提交的材料之一，顯見被保險人基于工傷所作之賠償屬于保險責任中約定之被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任范圍之列。本案中，作為被保險人的原告的工作人員譚秀萍在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害導致傷殘，原告為此向譚秀萍支付賠償款的情形，屬于約定的案涉保險責任范圍中最典型的保險事故類型，被告作為保險人理應嚴格依照保險合同之約定承擔賠償保險金的責任。被告對其抗辯主張，未提供任何證據(jù)予以證明，應承擔不利的訴訟后果，故對于被告的上述抗辯理由，本院不予采信。2.關于被告在本案中應承擔賠償責任的保險金數(shù)額問題，如前述評析，譚秀萍作為案涉保險約定之被保險人雇員，因案涉保險事故約定的意外事故導致其九級傷殘，則被告負責賠償?shù)膫麣埍ｋU金限額應為5萬元=50萬元X10%；同時，因事故導致譚秀萍住院32天，醫(yī)囑休息2月（計60天），共計誤工92天=30天+60天，譚秀萍的月平均工資為每月4500元，有原告提交的勞動合同及工薪表為據(jù)，且符合行業(yè)平均薪酬水平，按該工資標準計算譚秀萍誤工期間的月平均工資，并無不當，則被告負責賠償?shù)恼`工保險金限額應為13800元=4500元/月÷30天/月X92天；伙食補助費，并不屬于案涉保險合同約定之被告應承擔的保險責任范圍之列，被告不應承擔。故而，上述各項累計，應當由被告承擔賠償保險金責任的保險金合計63800元=50000元+13800元。《中華人民共和國保險法》第六十五條規(guī)定：“責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償?shù)模ｋU人不得向被保險人賠償保險金。”本案中，原告作為案涉雇主責任保險之被保險人，僅向傷者譚秀萍實際支付賠償款50000元，故雖然被告作為保險人依照案涉保險合同約定應賠償?shù)谋ｋU金應為63800元，但對于原告未向傷者譚秀萍賠償?shù)?3800元，被告不得向原告賠償保險金，故而，被告某保險公司在本案中應當向原告固渝公司賠償雇主責任保險金合計50000元，剩余部分保險金13800元，傷者譚秀萍可另案主張，或待原告實際賠償譚秀萍后再另行向被告主張。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第五條、第六十五條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條的規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司在本判決生效后十五日內(nèi)賠償原告重慶市萬州區(qū)固渝汽車修理有限公司雇主責任保險金50000元；
二、駁回原告重慶市萬州區(qū)固渝汽車修理有限公司的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1438元，因適用簡易程序減半收取計719元，由原告重慶市萬州區(qū)固渝汽車修理有限公司負擔170元，被告某保險公司549元負擔（該款原告已墊付，由被告徑付原告）。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于重慶市第二中級人民法院。同時，按照國務院《訴訟費用交納辦法》的規(guī)定交納上訴案件受理費。遞交上訴狀并收到本院預交上訴費通知書后應當及時預交上訴案件受理費。未在本院預交上訴費通知書指定的期限內(nèi)預交上訴案件受理費又未提出緩交、減交、免交申請的，按自動撤回上訴處理。
自本判決內(nèi)容生效后，當事人應當自覺履行判決的全部義務，一方不履行義務時，權利人可以從法律文書規(guī)定履行期間的最后一日起二年內(nèi)向本院申請強制執(zhí)行。
審判員曾途
二〇一六年十二月十八日
書記員楊程程