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（2016）鄂12民終681號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 咸寧市中級(jí)人民法院 2016-12-15

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地深圳市福田區(qū)。
負(fù)責(zé)人盧輝武，該支公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人熊坤，男，漢族，安徽省肥西縣人，永安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司深圳第一支公司員工。
被上訴人（原審原告）：通城縣中醫(yī)XX，住所地通城縣。
法定代表人李長(zhǎng)春，該院院長(zhǎng)。
委托訴訟代理人桂水平，通城縣中醫(yī)XX法律顧問(wèn)。
上訴人因與被上訴人通城縣中醫(yī)XX（以下簡(jiǎn)稱中醫(yī)院）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖北省通城縣人民法院﹝2016﹞鄂1222民初172號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、撤銷(xiāo)原判；2、改判上訴人不承擔(dān)賠償責(zé)任；3、本案一、二審案件受理費(fèi)由被上訴人負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：一、原審認(rèn)定“經(jīng)通城縣衛(wèi)生局鑒定并出具事故責(zé)任書(shū)，本病例屬于四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。”上訴人認(rèn)為，由通城縣衛(wèi)生局認(rèn)定的醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任可以按照特別約定給予認(rèn)定，但對(duì)于是否屬于醫(yī)療事故及醫(yī)療事故等級(jí)，按照國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，僅有醫(yī)學(xué)會(huì)才有資質(zhì)，通城縣衛(wèi)生局對(duì)該案認(rèn)定為醫(yī)療事故，不合法、不合理。故上訴人申請(qǐng)對(duì)該起醫(yī)療事故進(jìn)行重新鑒定。被上訴人未及時(shí)報(bào)案致使上訴人無(wú)法對(duì)事故真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)。且被上訴人與患者簽訂賠償協(xié)議是在醫(yī)療事故認(rèn)定書(shū)核定之前，被上訴人并未通知上訴人參與協(xié)商事宜，在責(zé)任未劃分的情況下對(duì)患者進(jìn)行賠償且無(wú)第三方對(duì)協(xié)議進(jìn)行見(jiàn)證，不符合雙方在保險(xiǎn)特別約定中第5條規(guī)定的程序。二、被上訴人向上訴人提交索賠資料時(shí)，上訴人在收到索賠資料后當(dāng)天立即做出回復(fù)，明確表示該鑒定結(jié)果不合理，要求提交相關(guān)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，但被上訴人對(duì)上訴人重新鑒定的要求不予配合。
被上訴人中醫(yī)院辯稱：第一、上訴人認(rèn)為通城縣衛(wèi)生局不能對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定，我方認(rèn)為通城縣衛(wèi)生局不是對(duì)該事故進(jìn)行技術(shù)鑒定，而是根據(jù)雙方約定由通城縣衛(wèi)生局對(duì)事故責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，這是兩個(gè)不同的概念，不適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。第二、根據(jù)雙方約定的條款，如果上訴人對(duì)認(rèn)定不服可以在七天內(nèi)提出重新鑒定或者認(rèn)定，但上訴人沒(méi)有在約定的時(shí)間內(nèi)行使該權(quán)利，表示認(rèn)可該認(rèn)定。第三、上訴人認(rèn)為被上訴人賠償患者有關(guān)的醫(yī)療損失沒(méi)有通知他們是不存在的，事故發(fā)生后到患者要求被上訴人賠償，是通知了上訴人的，而上訴人與被上訴人沒(méi)有達(dá)成一致意見(jiàn)。第四、上訴人上訴稱被上訴人沒(méi)有配合他對(duì)衛(wèi)生局的鑒定要求重新鑒定的工作，事實(shí)上上訴人重來(lái)沒(méi)有提出過(guò)重新鑒定的要求，不存在被上訴人不配合的問(wèn)題。因此，上訴人的上訴理由不能成立，其請(qǐng)求依法應(yīng)予駁回。
中醫(yī)院向一審法院起訴請(qǐng)求：判令被告賠償原告醫(yī)療事故金額5萬(wàn)元，承擔(dān)未賠償金額日0.5‰違約金，承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定，2014年1月24日，原、被告經(jīng)協(xié)商簽訂醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)單和特別約定，甲方（被告）承保乙方（原告）醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，時(shí)間自2014年1月27日至2015年1月26日止，原告交納保險(xiǎn)費(fèi)89496元。作出如下特別約定：一、乙方（原告）在發(fā)生醫(yī)療損害糾紛（含醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療意外）時(shí)，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)向甲方（被告）報(bào)案，甲方應(yīng)及時(shí)派人前往查勘定損。二、對(duì)是否構(gòu)成醫(yī)療損害（含醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療意外）雙方不能達(dá)成一致意見(jiàn)的，由乙方（原告）選擇提交醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定、司法鑒定或者選擇提交醫(yī)療事故發(fā)生地的衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)過(guò)錯(cuò)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。對(duì)乙方（原告）選擇提交醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或者司法鑒定的，按醫(yī)療損害處理，依據(jù)相關(guān)保險(xiǎn)條款或者本協(xié)議約定進(jìn)行賠付（免賠額按每人賠償金額的10％或2000元扣減，兩者以高者為準(zhǔn)），醫(yī)院每次事故賠償額為10萬(wàn)元，對(duì)乙方（原告）選擇提交醫(yī)療事故發(fā)生地的衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)過(guò)錯(cuò)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定的，甲方（被告）按該核定部門(mén)認(rèn)定的結(jié)果，按保險(xiǎn)條例及本協(xié)議約定，在賠付限額內(nèi)按80％賠付，醫(yī)院每次事故限額為5萬(wàn)元。乙方（原告）無(wú)論選擇提交醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定、司法鑒定或者選擇提交醫(yī)療事故發(fā)生地的衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)過(guò)錯(cuò)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定的，甲方（被告）有權(quán)在7日內(nèi)對(duì)鑒定結(jié)果或者認(rèn)定結(jié)果申請(qǐng)重新鑒定或者重新認(rèn)定，對(duì)重新鑒定或者重新認(rèn)定的結(jié)果被維持的，按上述約定進(jìn)行賠付，結(jié)果被改變的，則按相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。如在7日內(nèi)甲方（被告）對(duì)鑒定結(jié)果或者認(rèn)定結(jié)果沒(méi)有提出重新鑒定或者重新認(rèn)定，視同甲方（被告）認(rèn)可該鑒定結(jié)果或認(rèn)定結(jié)果。三、在通城縣醫(yī)療調(diào)解委員會(huì)成立后，甲方按調(diào)解結(jié)果依據(jù)保險(xiǎn)條款及本協(xié)議約定，在賠付限額內(nèi)進(jìn)行賠付。四、具體賠付項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)。五、發(fā)生醫(yī)療損害后，乙方（原告）應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，向保險(xiǎn)人提供相應(yīng)索賠資料，并在雙方達(dá)成賠償協(xié)議或在保險(xiǎn)人認(rèn)定所需資料齊全無(wú)誤后，二個(gè)月內(nèi)賠款到位，超過(guò)二個(gè)月未賠付的，甲方（被告）自愿按未賠付額日0.5‰向乙方（原告）承擔(dān)違約金等內(nèi)容。2014年7月7日，患者汪愛(ài)萍（女，32歲，通城縣五里鎮(zhèn)堪上村5組人）孕41周入原告婦產(chǎn)科，7時(shí)45分分娩出一女?huà)?，重度窒息，?jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)通城縣衛(wèi)生局鑒定出具醫(yī)療責(zé)任事故認(rèn)定書(shū)，本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。為此，2014年7月9日原告中醫(yī)院賠償了汪愛(ài)萍115000元，原告按時(shí)通知了被告，并按合同要求被告賠償5萬(wàn)元，但被告拒不履約，請(qǐng)求法院判令被告賠償原告醫(yī)療事故金額5萬(wàn)元，承擔(dān)未賠償金額日0.5‰違約金，承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)為，原、被告簽訂的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)單和特別約定，未違反國(guó)家法律強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)受法律保護(hù)。雙方所簽訂的特別約定中，對(duì)鑒定結(jié)論和賠付標(biāo)準(zhǔn)作出多種選擇。被告辯稱中提出衛(wèi)生行政主管部門(mén)無(wú)事故鑒定資質(zhì)，不能作為賠償依據(jù)。特別約定中規(guī)定“…對(duì)乙方（原告）選擇提交醫(yī)療事故發(fā)生地的衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)過(guò)錯(cuò)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定的，甲方（被告）按該認(rèn)定部門(mén)認(rèn)定的結(jié)果，按保險(xiǎn)條款及本協(xié)議約定，在賠付限額內(nèi)按80％賠付，醫(yī)院每次事故限額為5萬(wàn)元”。合同約定中選擇行政主管部門(mén)責(zé)任事故認(rèn)定，對(duì)行政主管部門(mén)的資質(zhì)未進(jìn)行約定。其醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)對(duì)原、被告間賠付有效。被告未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)賠付原告損失，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十三條、第十四條之規(guī)定，判決如下：被告某保險(xiǎn)公司在本判決發(fā)生法律效力后三十日內(nèi)賠償原告醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)5萬(wàn)元，承擔(dān)應(yīng)賠付額日0.5‰違約金（違約金自2014年9月9日起至償付清賠償款之日止）。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案收取案件受理費(fèi)1050元，由被告負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒(méi)有提供新證據(jù)。對(duì)當(dāng)事人二審爭(zhēng)議的事實(shí)本院認(rèn)定如下：1、根據(jù)上訴人在一審開(kāi)庭庭審筆錄中的答辯意見(jiàn)及陳述可以證實(shí)：在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被上訴人及時(shí)向上訴人報(bào)了案，而上訴人沒(méi)有派員到事故現(xiàn)場(chǎng)查勘定損；上訴人在2014年10月份收到被上訴人提交的相關(guān)索賠資料，其中包括通城縣衛(wèi)生局鑒定并出具的事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)。2、上訴人不能提供證據(jù)證明其向被上訴人或者向鑒定單位提出過(guò)要求重新鑒定的申請(qǐng)，也不能提供證據(jù)證明被上訴人收到其重新鑒定申請(qǐng)后不予配合的情形和事實(shí)。3、上訴人永安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司深圳市某保險(xiǎn)公司于2016年9月11日更名為某保險(xiǎn)公司，負(fù)責(zé)人仍為盧輝武。4、原審判決認(rèn)定的事實(shí)屬實(shí)，本院繼續(xù)予以認(rèn)定。
本院認(rèn)為，上訴人與被上訴人之間簽訂的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)單和“特別約定”是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，不違反國(guó)家法律、行政法規(guī)的效力性、強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，對(duì)雙方當(dāng)事人均具有約束力。該“特別約定”明確約定：被上訴人在發(fā)生醫(yī)療損害糾紛（含醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療意外）時(shí)，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)向上訴人報(bào)案，上訴人應(yīng)及時(shí)派人前往查勘定損。對(duì)是否構(gòu)成醫(yī)療損害（含醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療意外）雙方不能達(dá)成一致意見(jiàn)的，由被上訴人選擇提交醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定、司法鑒定或者選擇提交醫(yī)療事故發(fā)生地的衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)過(guò)錯(cuò)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。對(duì)被上訴人選擇提交醫(yī)療事故發(fā)生地的衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)過(guò)錯(cuò)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定的，上訴人按該核定部門(mén)認(rèn)定的結(jié)果，按保險(xiǎn)條例及本協(xié)議約定，在賠付限額內(nèi)按80％賠付。被上訴人無(wú)論選擇提交醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定、司法鑒定或者選擇提交醫(yī)療事故發(fā)生地的衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)過(guò)錯(cuò)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定的，上訴人有權(quán)在7日內(nèi)對(duì)鑒定結(jié)果或者認(rèn)定結(jié)果申請(qǐng)重新鑒定或者重新認(rèn)定，對(duì)重新鑒定或者重新認(rèn)定的結(jié)果被維持的，按上述約定進(jìn)行賠付，結(jié)果被改變的，則按相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。如在7日內(nèi)上訴人對(duì)鑒定結(jié)果或者認(rèn)定結(jié)果沒(méi)有提出重新鑒定或者重新認(rèn)定，視同上訴人認(rèn)可該鑒定結(jié)果或認(rèn)定結(jié)果。本案中，被上訴人在醫(yī)療損害發(fā)生后，及時(shí)向上訴人報(bào)了案，而上訴人沒(méi)有派員到事故現(xiàn)場(chǎng)查勘定損，在對(duì)是否構(gòu)成醫(yī)療損害（含醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療意外）雙方不能達(dá)成一致意見(jiàn)的情況下，由被上訴人按照約定選擇提交醫(yī)療事故發(fā)生地的衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)過(guò)錯(cuò)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。經(jīng)通城縣衛(wèi)生局鑒定并出具事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)。上訴人在2014年10月份收到被上訴人提交的相關(guān)索賠資料，其中包括通城縣衛(wèi)生局鑒定并出具的事故責(zé)任書(shū)。至此，上訴人應(yīng)當(dāng)按照“特別約定”的約定“在賠付限額內(nèi)按80％賠付”。至于上訴人上訴稱“其明確表示該鑒定結(jié)果不合理，要求提交相關(guān)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，但被上訴人對(duì)上訴人重新鑒定的要求不予配合?！钡膯?wèn)題，因上訴人不能提供證據(jù)證明其向被上訴人或者向鑒定單位提出過(guò)要求重新鑒定的申請(qǐng)，也不能提供證據(jù)證明被上訴人收到其重新鑒定申請(qǐng)后不予配合的情形存在，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)舉證不能的法律后果。綜上，上訴人的上訴理由均不能成立，本院不予支持。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1050元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　熊　魁
審判員　楊榮華
審判員　侯欣芳
二〇一六年十二月十五日
書(shū)記員　陳　莉