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（2016）粵01民終10044號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 廣州市中級(jí)人民法院 2016-11-15

上訴人（原審原告）：侯X甲，住廣東省廣州市花都區(qū)。
委托代理人：侯X乙。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：廣東省廣州市天河區(qū)。
負(fù)責(zé)人：吳X。
委托代理人：倪X、符X，均為廣東啟源律師事務(wù)所律師。
上訴人侯X甲因與被上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服廣州市花都區(qū)人民法院（2016）粵0114民初263號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明，侯X甲起訴主張的事實(shí)屬實(shí)，為原審法院查明的事實(shí)。即2014年4月22日，侯X甲在廣東省廣州市花都區(qū)新華街龍某路金菊花小區(qū)路段發(fā)生交通事故，后侯X甲被送到廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院救治，診斷為:一、重型顱腦損傷，1、右側(cè)額顳部硬腦膜外血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，3、右側(cè)顳骨骨折，4、顱底骨骨折，5、右側(cè)上頜竇前后壁、顴弓骨折，眶骨骨折，6、頭面部皮裂傷伴皮下血腫，二、雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺并右側(cè)氣胸，三、右肩胛骨骨折，四、右眼視神經(jīng)挫傷，五、全身多處軟組織挫傷。由2014年4月22日至2014年4月25日，住院4天。由于傷情嚴(yán)重，于2014年4月25日，轉(zhuǎn)院到廣州軍區(qū)總醫(yī)院，診斷為：1、重型顱腦損傷，2、右側(cè)額顳部硬腦膜外血腫，3、右額、左顳腦挫裂傷，4、右側(cè)顳骨骨折，5、蛛網(wǎng)膜下腔出血，6、顱底多處骨折，7、雙側(cè)眶額部、右側(cè)上頜前后壁及顴弓骨折，8、副鼻竇積血，9、右側(cè)眶額部皮下血腫，10、頭面部頭皮挫裂傷并頭皮血腫，11、雙側(cè)視神經(jīng)挫傷，12、雙側(cè)肩胛骨骨折，13、左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折，14、雙肺挫傷并右側(cè)液氣胸，15、全身多處軟組織挫裂傷共，鼓膜穿孔（左某），16、貧血（中度），計(jì)住院148天。出院醫(yī)囑：1、建議繼續(xù)服藥，加強(qiáng)營養(yǎng)，2、注意主動(dòng)康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)看護(hù)，防止跌倒等意外損傷發(fā)生，3、建議休息10天再入院積極鞏固康復(fù)治療，4、建議?？疲ㄑ劭?、骨科、耳鼻喉科）復(fù)診，5、若有不適及時(shí)就診，6、出院帶藥。于2014年10月5-2014年11月14日，在廣州軍區(qū)總醫(yī)院治療，出院診斷為：1、重型顱腦損傷，2、右側(cè)額顳部硬腦膜外血腫，3、右額、左顳腦挫裂傷，4、右側(cè)顳骨骨折，5、蛛網(wǎng)膜下腔出血，6、顱底多處骨折，7、雙側(cè)眶額部、右側(cè)上頜前后壁及顴弓骨折，8、副鼻竇積血，9、雙側(cè)視神經(jīng)挫傷，10、雙側(cè)肩胛骨骨折，11、左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折，12、雙肺挫傷并右側(cè)液氣胸，13、鼓膜穿孔（左某），出院醫(yī)囑：1、繼續(xù)服藥，加強(qiáng)營養(yǎng)，2、注意主動(dòng)康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)看護(hù)，3建議休息10天左右再入院積極鞏固康復(fù)治療，4、建議專科（眼科、骨科、耳鼻喉科）復(fù)診，5、若有不適及時(shí)就診，6、出院帶藥。于2014年12月1日-2014年12月18日在廣州軍區(qū)總醫(yī)院治療，診斷為：1、重型顱腦損傷，2、右側(cè)額顳部硬腦膜外血腫，3、右額、左顳腦挫裂傷，4、右側(cè)顳骨骨折，5、蛛網(wǎng)膜下腔出血，6、顱底多處骨折，7、雙側(cè)眶額部、右側(cè)上頜前后壁及顴弓骨折，8、副鼻竇積血，9、雙側(cè)視神經(jīng)挫傷，10、雙側(cè)肩胛骨骨折，11、左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折，12、雙肺挫傷并右側(cè)液氣胸，13、鼓膜穿孔（左某），出院醫(yī)囑：1、注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，定期復(fù)查，2、按時(shí)服用藥物，3、逐步加強(qiáng)功能康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)看護(hù)，防止跌倒等意外損傷的發(fā)生，4、如有不適，請(qǐng)及時(shí)就診，適時(shí)住院鞏固治療。于2014年12月27日-2015年1月12日，在廣州軍區(qū)總醫(yī)院治療，診斷為：1、重型顱腦損傷，2、右側(cè)額顳部硬腦膜外血腫，3、右額、左顳腦挫裂傷，4、右側(cè)顳骨骨折，5、蛛網(wǎng)膜下腔出血，6、顱底多處骨折，7、雙側(cè)眶額部、右側(cè)上頜前后壁及顴弓骨折，8、副鼻竇積血，9、雙側(cè)視神經(jīng)挫傷，10、雙側(cè)肩胛骨骨折，11、左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折，12、雙肺挫傷并右側(cè)液氣胸，13、鼓膜穿孔（左某），出院醫(yī)囑：1注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，定期復(fù)查，2按時(shí)服用藥物，3逐步加強(qiáng)功能康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)看護(hù)，防止跌倒等意外損傷的發(fā)生，4、定期門診復(fù)診，如有不適，請(qǐng)及時(shí)就診，適時(shí)住院鞏固治療。于2015年1月30日-2015年2月17日，在廣州軍區(qū)總醫(yī)院治療，診斷為：1、創(chuàng)傷性重型腦損傷，2、多發(fā)性骨折，3視神經(jīng)挫傷，4鼓膜穿孔。出院醫(yī)囑：1、注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，定期復(fù)查，2、按時(shí)服用藥物，3、逐步加強(qiáng)功能康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)看護(hù)，防止跌倒等意外損傷的發(fā)生，4、建議耳鼻喉科?？茝?fù)診，建議繼續(xù)治療，5、建議全休半年，6、定期門診復(fù)診，如有不適，請(qǐng)及時(shí)就診，適時(shí)住院鞏固治療。于2015年2月17日出院，出院情況是：患者精神一般，飲食正常，睡眠尚可，大、小便正常，仍存在雙眼視物障礙，左眼視物可見指數(shù)，右眼可有部分光感，眼球外側(cè)運(yùn)動(dòng)欠靈活，左某聽力下降，偶有頭暈等不適，無腹脹、腹瀉，無肢體抽搐。查體配合，情感反應(yīng)淡漠，認(rèn)知功能正常，右眼視力指數(shù)/20cm，左眼視力0.03，右眼平視呈外展位，左眼上象限視野缺損，頸軟，無抵抗，四肢肌力級(jí)，肌張力正常，感覺檢查基本正常，四肢腱反射存在，病理征陰性。出院醫(yī)囑：要加強(qiáng)看護(hù)，防止跌倒等意外損傷的發(fā)生。于2015年2月25日-2015年3月16日在廣州市軍區(qū)總醫(yī)院治療，出院情況是：患者精神一般，飲食正常，睡眠尚可，大、小便正常，仍存在雙眼視物障礙，左眼視物可見指數(shù)，右眼可有部分光感，眼球外側(cè)運(yùn)動(dòng)欠靈活，左某聽力下降。查體：神志清，查體配合，右眼平視時(shí)呈外展位，左眼上象限視野缺損，右眼視力指數(shù)/20cm，左眼視力0.02，頸軟，無抵抗，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，感覺檢查基本正常，淺反射、四肢腱反射對(duì)稱正常，病理征（-）。出院醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：1、注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，定期復(fù)查，2、按時(shí)服用藥物，3、逐步加強(qiáng)功能康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)看護(hù)，防止跌倒等意外損傷的發(fā)生，4、建議耳鼻喉科專科復(fù)診，建議繼續(xù)治療，5、建議全休半年，6、定期門診復(fù)診，如有不適，請(qǐng)及時(shí)就診，適時(shí)住院鞏固治療。于2015年4月20日-2015年5月8日在廣州市軍區(qū)總醫(yī)院治療，出院情況：患者精神一般，仍存在雙眼視物障礙，可有部分光感，右眼正視時(shí)呈外展位，左某聽力下降，偶有頭暈頭痛，雙肩胛區(qū)疼痛好轉(zhuǎn)。查體：神志清，查體配合，左眼上象限視野缺損，右眼視力指數(shù)/20cm，左眼視力0.02，頸軟，無抵抗，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，感覺檢查基本正常，淺反射、四肢腱反射對(duì)稱正常，病理征（-）。出院醫(yī)囑：1注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，定期復(fù)查，2按時(shí)服用藥物，3逐步加強(qiáng)功能康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)看護(hù)，防止跌倒等意外損傷的發(fā)生，4、建議耳鼻喉科?？茝?fù)診，建議繼續(xù)治療，5、建議全休半年，6、定期門診復(fù)診，如有不適，請(qǐng)及時(shí)就診，適時(shí)住院鞏固治療。于2015年5月26日-2015年6月12日在廣州市軍區(qū)總醫(yī)院治療，出院情況：患者精神食欲一般，生命體征正常，自訴有頭痛，行走時(shí)有膝關(guān)節(jié)疼痛。查體情況大致同前，雙眼視力減退，有光感，肢體活動(dòng)基本正常。出院診斷：1、創(chuàng)傷性重型腦損傷，2、多發(fā)性骨折，3、雙側(cè)視神經(jīng)挫傷，4、鼓膜穿孔（左某）。出院醫(yī)囑：1、建議繼續(xù)康復(fù)治療，注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，建議全休3個(gè)月，2、逐步加強(qiáng)功能康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)看護(hù)，防止跌倒等意外損傷的發(fā)生，3、建議耳鼻喉科?？茝?fù)診，繼續(xù)?？浦委?，4、定期服藥。5、定期門診復(fù)診，如有不適，請(qǐng)及時(shí)就診，適時(shí)住院鞏固治療。日前醫(yī)療費(fèi)合共57萬多，都是家人墊付。侯X甲仍然需要康復(fù)治療。2015年9月21日，經(jīng)廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為：勞動(dòng)能力障礙程度：二級(jí)。由于侯X甲雙眼視物障礙，仍需護(hù)理人員全天護(hù)理。
2014年3月28日，中國聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)通信有限公司廣東省分公司在某保險(xiǎn)公司處投保了平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（投保人數(shù)4442人，保險(xiǎn)金額為6663萬元）、平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（投保人數(shù)4442人，保險(xiǎn)金額88840萬元）、平安交通工具意外傷害保險(xiǎn)（投保人數(shù)1181人，保險(xiǎn)金額47240萬元。），保險(xiǎn)期限為12個(gè)月，保險(xiǎn)自2014年4月1日零時(shí)起生效。中國聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)通信有限公司廣東省分公司在《意外傷害保險(xiǎn)和××保險(xiǎn)投保單（團(tuán)體）》上的團(tuán)體投保人告知聲明書欄簽章確認(rèn)，該欄內(nèi)容有“我單位已就綜合福利保險(xiǎn)事宜與全部被保險(xiǎn)人進(jìn)行了宣某和溝通，凡參與該保險(xiǎn)的全部被保險(xiǎn)人均符合險(xiǎn)種條款所約定的投保條件，并了解保障內(nèi)容且同意由我單位同意辦理投保事項(xiàng)；我單位確認(rèn)已收到了投保險(xiǎn)種條款，且保險(xiǎn)人對(duì)投保險(xiǎn)種條款進(jìn)行了說明尤其是對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任條款、免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款、合同解除條款進(jìn)行了明確說明；對(duì)投保險(xiǎn)種條款尤其是尤其是保險(xiǎn)責(zé)任條款、免除保險(xiǎn)人的責(zé)任條款、合同解除條款……等，我單位均已認(rèn)真閱讀、理解并同意遵守……”。《平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》主要內(nèi)容有：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金計(jì)付比例表》所列××之一的，保險(xiǎn)人按該表所列計(jì)付比例乘以意外傷害保險(xiǎn)金額計(jì)付××保險(xiǎn)金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行××鑒定，并據(jù)此計(jì)付××保險(xiǎn)金。該保險(xiǎn)條款后附有《給付表：人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表（保監(jiān)發(fā)[1999]237號(hào)）》，該表將××程度定為1至七級(jí)，其中第一級(jí)，××程度第一項(xiàng)為雙目永久完全失明的，給付比例為100%；第二級(jí)為75%；第三級(jí)為50%，第四級(jí)××程度“一目永久完全失明的”給付比例為30%。該表注釋“失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨別明暗、或僅能辨別眼前手動(dòng)者、最佳矯正視力低于國際標(biāo)準(zhǔn)視力表0.02，或視野半徑小于5度，并由有資格的眼科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明”，給付比例為30%?！镀桨哺郊右馔鈧F(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B款）條款》主要內(nèi)容有：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并在符合條款約定的醫(yī)院進(jìn)行治療，保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的、必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用超過人民幣100元的部分計(jì)付醫(yī)療保險(xiǎn)金。
2014年4月22日，侯X甲因交通事故受傷并送醫(yī)治療。侯X甲于2015年12月18日至2016年1月23日在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院住院治療支付了掛號(hào)費(fèi)1元、診金6元，藥費(fèi)、治療費(fèi)等共59471.9元。侯X甲其他住院費(fèi)用沒有提供繳費(fèi)憑證原件。后侯X甲向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，某保險(xiǎn)公司于2015年6月24日向侯X甲出具了《意外險(xiǎn)及××險(xiǎn)客戶理賠通知書》，決定平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)下賠付0元，在平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)項(xiàng)下賠付6萬元。侯X甲表示2013年6月8日《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》已經(jīng)實(shí)施，原《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表（保監(jiān)發(fā)[1999]237號(hào)）》已經(jīng)廢止，某保險(xiǎn)公司按照《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表（保監(jiān)發(fā)[1999]237號(hào)）》賠付不合理，且該條款減輕、免除某保險(xiǎn)公司自身責(zé)任，應(yīng)認(rèn)定為無效。某保險(xiǎn)公司表示其在2015年才適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，收取的保費(fèi)與費(fèi)率相掛鉤，新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任作擴(kuò)大，傷殘的等級(jí)更多，本案處理應(yīng)當(dāng)按照合同約定的條款執(zhí)行。
原審法院另查明《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》由中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國法醫(yī)學(xué)會(huì)于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布，將與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%，其中雙眼××目5級(jí)或雙眼視野缺損，直徑小于5°為傷殘程度等級(jí)2級(jí)。2015年9月21日廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具《廣州市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》，認(rèn)定侯X甲勞動(dòng)功能障礙程度為二級(jí)，生活自理障礙程度未達(dá)級(jí)。以上事實(shí)有道路交通事故認(rèn)定書、《意外保險(xiǎn)及××險(xiǎn)客戶理賠通知書》、病歷、出院證明、診斷證明、《廣州市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》廣東省醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)、廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)（掛號(hào)、診金）收費(fèi)收據(jù)、《意外傷害保險(xiǎn)和××保險(xiǎn)投保單（團(tuán)體）》、當(dāng)事人陳述等在案佐證。
上訴人侯X甲原審訴訟請(qǐng)求為：1.某保險(xiǎn)公司賠償侯X甲意外醫(yī)療1.5萬元，意外傷害18萬元，減去某保險(xiǎn)公司已賠付的6萬，合共賠償侯X甲135000元；2.本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
原審法院認(rèn)為：侯X甲的工作單位中國聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)通信有限公司廣東省分公司作為投保人以包括侯X甲在內(nèi)的4442人為被保險(xiǎn)人，向某保險(xiǎn)公司投保了平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)、平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)等，某保險(xiǎn)公司接受投保并出具了保險(xiǎn)單，雙方保險(xiǎn)合同關(guān)系成立。
關(guān)于《平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》及所附《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金計(jì)付比例表》、《平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B款）條款》的效力。上述保險(xiǎn)條款及附表均為格式條款，《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金計(jì)付比例表》相對(duì)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列××的等級(jí)更少，每個(gè)等級(jí)的賠付比例不同，且所列××情形范圍更窄，屬于減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。投保人中國聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)通信有限公司廣東省分公司在《意外傷害保險(xiǎn)和××保險(xiǎn)投保單（團(tuán)體）》上簽章確認(rèn)保險(xiǎn)人履行了提示和明確說明義務(wù)，依法上述保險(xiǎn)條款及《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金計(jì)付比例表》對(duì)投保人、保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人均產(chǎn)生效力。某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定和保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。現(xiàn)某保險(xiǎn)公司按照《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金計(jì)付比例表》進(jìn)行賠付，合約合法。從侯X甲提供的病例、出院證、診斷證明等看，侯X甲在事故發(fā)生后的第180日仍在住院治療，而并無證據(jù)顯示其當(dāng)日的身體情況，根據(jù)其入院時(shí)查體情況以及出院情況均顯示未顯示侯X甲的身體××存在《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金計(jì)付比例表》所列的第一級(jí)至第三級(jí)××程度的情形，故某保險(xiǎn)公司按照該表的四級(jí)××程度的給付比例計(jì)付6萬元未違反保險(xiǎn)合同的約定，侯X甲要求某保險(xiǎn)公司再賠付12萬元保險(xiǎn)金缺乏事實(shí)依據(jù)，原審法院不予支持。侯X甲因交通事故受傷住院治療，產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)，現(xiàn)侯X甲提供了59471.9元的醫(yī)療費(fèi)用支付憑據(jù)，但是該支付憑據(jù)所支付的費(fèi)用產(chǎn)生于事故發(fā)生之日起的180日后，根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定，該費(fèi)用不符合某保險(xiǎn)公司賠付醫(yī)療保險(xiǎn)金的條件。侯X甲主張某保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療保險(xiǎn)金缺乏事實(shí)依據(jù)，原審法院不予支持。為此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》六十四條第一款的規(guī)定，判決如下：駁回侯X甲的全部訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)1500元，由侯X甲負(fù)擔(dān)。
上訴人侯X甲不服原審判決，向本院提起上訴稱：侯X甲于2015年9月21日經(jīng)廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的《廣州市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》鑒定為勞動(dòng)能力障礙程度：二級(jí)，屬完全喪失勞動(dòng)能力的××人，符合向某保險(xiǎn)公司索賠的規(guī)定，而且侯X甲認(rèn)為，應(yīng)以出具勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論之日起計(jì)算追償時(shí)效，而不是以出事故之日計(jì)算追償時(shí)效。綜上，上訴請(qǐng)求：1、撤銷原審判決，發(fā)回重審或改判。2、本案一、二審訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司某保險(xiǎn)公司辯稱：原審法院查明事實(shí)清楚，適用法律正確，同意原審判決。
經(jīng)審理，本院對(duì)原審法院查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
二審中，侯X甲向本院補(bǔ)充提交××人證、廣州第十二人民醫(yī)院病歷、中山眼科醫(yī)院病歷、花都區(qū)人民醫(yī)院病歷、珠江醫(yī)院病歷5份證據(jù)。××人證，證明侯X甲的傷殘已經(jīng)達(dá)到一級(jí)。廣州第十二人民醫(yī)院病歷，證明侯X甲傷情已經(jīng)達(dá)到保險(xiǎn)公司百分百理賠的標(biāo)準(zhǔn)。中山眼科醫(yī)院病歷，證明侯X甲傷情已經(jīng)達(dá)到保險(xiǎn)公司理賠一級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)?；ǘ紖^(qū)人民醫(yī)院病歷，證明達(dá)到保險(xiǎn)公司百分百理賠的標(biāo)準(zhǔn)。珠江醫(yī)院病歷，證明治療的情況。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，侯X甲提供的證據(jù)在原審時(shí)已經(jīng)存在，并不是新證據(jù)。另外，根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)的保險(xiǎn)責(zé)任，某保險(xiǎn)公司承保責(zé)任范圍是事故發(fā)生之日起180天內(nèi)所發(fā)生的而承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，對(duì)超出180天之外的不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的范圍。對(duì)××的賠償是根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定，某保險(xiǎn)公司也是對(duì)侯X甲在事故發(fā)生之日起180天內(nèi)造成人身保險(xiǎn)××程度，參照保險(xiǎn)合同給附表是按30%給付，某保險(xiǎn)公司的保額是20%且已賠付，某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任已經(jīng)履行完畢。侯X甲事后治療是超過180天后產(chǎn)生的費(fèi)用，超過時(shí)間節(jié)點(diǎn)，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任賠付范圍。
本院另查明，上訴人二審提交的證據(jù)均已超過法定的舉證期限，不屬于證據(jù)規(guī)則規(guī)定的新證據(jù)范疇，且不足以證明其主張的事實(shí)，本院均不予采信。
本院再查明，原審時(shí)上訴人提交了2014年4月22日至2014年4月25日在廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療的病例及住院費(fèi)用清單，清單顯示醫(yī)藥費(fèi)合計(jì)24640.8元。此外提交了中國人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院2014年4月25日至2014年9月18日住院治療后的出院證、診斷證明及該院2014年10月5日至2014年11月14日住院治療后的出院證、診斷證明。
本院認(rèn)為，綜合當(dāng)事人的訴、辯意見，本案的爭議焦點(diǎn)為被上訴人是否應(yīng)當(dāng)計(jì)付上訴人醫(yī)療保險(xiǎn)金及是否按照第一級(jí)傷殘計(jì)付××保險(xiǎn)金。雖然上訴人未能提供廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中國人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院在保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起180日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用支付憑證原件，但考慮到上訴人在2014年4月22日至2014年9月18日期間確實(shí)在前述醫(yī)院長期住院治療，且2014年10月5日至2014年11月14日再次到中國人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院住院治療期間也有部分時(shí)間尚在保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起180日之內(nèi)，如此長時(shí)間住院治療必然發(fā)生較大的醫(yī)療費(fèi)用，收費(fèi)清單等也能證明醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額巨大，故本院認(rèn)為，上訴人要求被上訴人賠付醫(yī)療保險(xiǎn)金1.5萬元的主張可予以支持。至于××賠償金是否應(yīng)當(dāng)按照第一級(jí)傷殘計(jì)付，因上訴人證據(jù)不足以認(rèn)定至保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起180日時(shí)，其傷情達(dá)到了案涉合同約定的第一級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)，故上訴人關(guān)于被上訴人應(yīng)當(dāng)按照案涉合同約定的第一級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)計(jì)付××賠償金的上訴請(qǐng)求，本院不予支持。
綜上所述，原審法院認(rèn)定事實(shí)基本清楚，但適用法律部分有誤，本院依法對(duì)原審判決錯(cuò)誤部分予以糾正。上訴人侯X甲的部分上訴理由成立，本院予以支持；部分理由不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十二條、第二十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷廣州市花都區(qū)人民法院（2016）粵0114民初263號(hào)民事判決；
二、某保險(xiǎn)公司在本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)，向侯X甲給付保險(xiǎn)金1.5萬元;
三、駁回上訴人侯X甲的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行金錢給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件訴訟費(fèi)1500元，由上訴人侯X甲負(fù)擔(dān)1333元，被上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)167元；二審案件訴訟費(fèi)3000元，由上訴人侯X甲負(fù)擔(dān)2667元，被上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)333元。
本判決為終審判決。
審判長　林　萍
審判員　莊曉峰
審判員　王泳涌
二〇一六年十一月十五日
書記員　曾嘉琳