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（2016）滬01民終13447號 人身保險合同糾紛 二審 民事 上海市第一中級人民法院 2017-01-17

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地上海市浦東新區(qū)-04單元。
法定代表人：張X，董事長。
委托訴訟代理人：朱X，上海格聯(lián)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：黃X，男，漢族，住湖北省十堰市竹山縣。
被上訴人（原審原告）：陳XX，女，漢族，住湖北省十堰市竹山縣。
委托訴訟代理人：黃X，系陳XX之子，漢族，住湖北省十堰市竹山縣。
上訴人因與被上訴人黃X、被上訴人陳XX人身保險合同糾紛一案不服上海市浦東新區(qū)人民法院（2016）滬0115民初31981號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年12月1日立案后，依法組成合議庭，開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人朱X，被上訴人黃X（同時作為被上訴人陳XX的委托訴訟代理人）到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險公司的上訴請求：本案中投保人惡意騙保的故意明顯，屬于合同法規(guī)定的合同無效情形，一審法院對此未予認(rèn)定顯屬適用法律錯誤；上訴人對于投保人表示確認(rèn)了解并接受詳細(xì)條款與除外責(zé)任的情形已充分舉證，在被上訴人方?jīng)]有提出任何相反證據(jù)的情況下，一審法院仍認(rèn)定上訴人未交付保險條款，屬認(rèn)定事實(shí)有誤；在涉案保險合同已經(jīng)期滿且投保人/被保險人已經(jīng)死亡的情況下，一審法院堅(jiān)持要求上訴人需先行解除合同方可拒賠，明顯與保險法律精神不符；且存在鼓勵惡意騙保的行為。故請求撤銷原判，依法改判駁回兩被上訴人黃X及陳XX的一審全部訴求。
兩被上訴人黃X、陳XX共同辯稱，不同意上訴人某保險公司的上訴請求及理由。上訴人并未行使免責(zé)條款的告知義務(wù)，其強(qiáng)調(diào)本案投保人存在騙保行為與事實(shí)不符，一審法院關(guān)于涉案解除權(quán)的適用法律正確。一審法院對本案的相關(guān)事實(shí)認(rèn)定清楚，判決結(jié)果無誤。請求駁回上訴人某保險公司的上訴請求。
黃X、陳XX在一審中所提出的訴訟請求：1、判令某保險公司向黃X及陳XX支付保險金10萬元、支付意外住院津貼2,200元；2、本案訴訟費(fèi)由某保險公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：本案被保險人黃某生前于2012年5月被確診為肺癌，并多次于湖北省十堰市太和醫(yī)院（以下簡稱太和醫(yī)院）住院進(jìn)行化療、治療直至2013年5月3日，出院診斷為右肺惡性腫瘤Ⅳ期、高血壓?、蚣壷形＝M。
2013年5月11日，被保險人黃某通過“慧擇網(wǎng)”向某保險公司（原名稱為大眾保險股份有限公司）投?！盎蹞裰心觋P(guān)愛（56-60歲）計(jì)劃——加強(qiáng)版”，支付保險費(fèi)人民幣1,888元（以下幣種同），保單號1001314817，生效日2013年5月12日，到期日2014年5月11日，保險項(xiàng)目包括個人重大疾病保險（保額10萬元）、意外每日住院津貼（保額100元，30日為限）等。黃某又于2014年5月8日通過“中民網(wǎng)”向某保險公司投?！爸忻窠】当Ｕ嫌?jì)劃——大眾中老年加強(qiáng)版計(jì)劃A”，支付保險費(fèi)1,888元，保單號1003050727，生效日2014年5月12日，到期日2015年5月11日。黃某還于2015年5月10日繼續(xù)投保上述“中民健康保障計(jì)劃——大眾中老年加強(qiáng)版計(jì)劃A”，支付保險費(fèi)1,888元，保單號1003742550，生效日2015年5月12日，到期日2016年5月11日。上述保險產(chǎn)品均包括個人重大疾病保險（保額10萬元）、意外每日住院津貼（保額100元，30日為限）等保險項(xiàng)目。
2015年10月12日至11月23日，被保險人黃某于太和醫(yī)院住院治療，入院診斷為顱內(nèi)占位性病變；出院記錄載明：顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤并卒中首先考慮，結(jié)合患者肺鱗癌病史及檢查結(jié)果，診斷考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移；出院診斷為腦轉(zhuǎn)移性腫瘤放療、肺惡性腫瘤。
2015年10月22日，黃X通過郵件向某保險公司提交理賠材料。某保險公司電話告知其重新準(zhǔn)備索賠材料。同年11月26日，黃X再次通過郵件向某保險公司提交理賠材料。
2016年1月10日，被保險人黃某因病搶救無效去世。死亡診斷為1、顱內(nèi)占位性病變：轉(zhuǎn)移性腦惡性腫瘤，2、肺惡性腫瘤并胸腔積液，3、肺部感染，4、呼吸循環(huán)衰竭。因某保險公司未予理賠，黃X及陳XX遂提起本案訴訟。
一審法院另查明，根據(jù)某保險公司提交的“中民網(wǎng)網(wǎng)上投保過程”公證書，投保人在“中民網(wǎng)”購買涉案保險產(chǎn)品的過程中，必須填寫“被保人健康告知”，其中第5項(xiàng)問題為“被保人是否曾經(jīng)患有、被告知患有或正在患有下列疾病或癥狀：……癌癥、腫瘤……”，網(wǎng)頁同時提示“本人聲明針對上述問題的回答屬實(shí)，并以此作為保險合同的組成部分，如有隱瞞或告知不實(shí)，足以影響保險公司承保決定的，所簽發(fā)的保單將視為無效，保險公司有權(quán)解除合同，對于合同解除前發(fā)生的任何事故，保險公司不承擔(dān)任何責(zé)任”。投保人只有選擇“全部為否”才可自行進(jìn)入投保流程，否則將被提醒“您的健康告知未能通過，需要人工審核……稍后會有客服專員與您聯(lián)系”。投保人填寫相關(guān)投保信息之后，頁面提示“投保申明確認(rèn)：本人已了解并接受保險公司關(guān)于本產(chǎn)品的重要告知、詳細(xì)條款與除外責(zé)任、……”。投保人必須選擇“我接受以上投保申明”才可進(jìn)入“確認(rèn)購買”流程。該提示中“重要告知”、“詳細(xì)條款與除外責(zé)任”等以下劃線方式載明，點(diǎn)擊“詳細(xì)條款與除外責(zé)任”后，進(jìn)入保險條款列表界面。根據(jù)保險條款，惡性腫瘤屬于保險責(zé)任范圍。
一審法院再查明，陳XX、黃X分別系被保險人黃某的妻子、兒子（獨(dú)生），黃某父母已去世。被保險人黃某生前就職于“縣保險公司”，陳XX、黃X稱其為“生前賣保險的”。
一審審理中，關(guān)于涉案的索賠過程，某保險公司陳述：2015年6月5日，該公司發(fā)送索賠指導(dǎo)郵件；同年10月22日，某保險公司收到陳XX、黃X通過電子郵件發(fā)送的理賠材料，同日，該公司電話告知索賠人“被保險人提交的材料基本均為無效，要求家屬重新準(zhǔn)備，待收到材料后再行審核”。2016年4月19日，某保險公司電話短信催促盡快提交索賠材料，但陳XX、黃X并未提交相關(guān)材料，此后至陳XX、黃X提起本案訴訟，雙方再無任何聯(lián)系。由于未收到正式完整的索賠材料，某保險公司在陳XX、黃X起訴前并未出具任何《拒賠通知書》，且并不知曉投保人未如實(shí)履行告知義務(wù)，因此也未提出解除保險合同。2016年5月上旬，某保險公司接到起訴材料，得知陳XX、黃X提起本案訴訟。同年5月下旬，該公司對被保險人健康狀況展開調(diào)查，得知其在太和醫(yī)院曾經(jīng)就診，但由于醫(yī)院病歷管理嚴(yán)格，無法得到明確、準(zhǔn)確的信息。5月27日，某保險公司向法院提出簽發(fā)調(diào)查令的申請。6月16日，該公司的委托訴訟代理人朱X攜該調(diào)查令前往太和醫(yī)院調(diào)取被保險人的病歷，此時才知曉被保險人投保前已經(jīng)確診癌癥并進(jìn)行治療。6月22日，某保險公司當(dāng)庭表示，由于投保人未如實(shí)告知既往病癥，涉案保險合同無效。9月23日，該公司確認(rèn)未解除過合同，但認(rèn)為系因合同早已到期且無效，不存在解除的前提。陳XX、黃X在審理中對此進(jìn)行陳述：其二人于2015年10月、11月向某保險公司提出過理賠，并將相關(guān)材料發(fā)給某保險公司，該公司沒有進(jìn)行書面答復(fù)，只是打了個電話，說不賠，也沒有說不賠的原因；某保險公司要陳XX、黃X補(bǔ)充提供材料，另外還說需要進(jìn)行相關(guān)調(diào)查；在起訴之前某保險公司還發(fā)過短信，催陳XX、黃X去辦理理賠。
一審審理中，陳XX和黃X還提供了“被保險人每日住院收費(fèi)清單”復(fù)印件，并表示已無法提供原件，欲證明被保險人因摔倒住院22天。對此，某保險公司認(rèn)為，因陳XX、黃X一方不能提供原件，故對該份材料的真實(shí)性不予認(rèn)可，且即使真實(shí)，亦不能證明被保險人系因摔倒而住院。
一審法院認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)為：一、某保險公司是否能夠以投保人違反如實(shí)告知義務(wù)而拒賠；二、某保險公司是否能夠以免責(zé)條款為由而拒賠。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)一，陳XX和黃X認(rèn)為，其二人于2015年10月22日向某保險公司提出理賠后，直至2016年6月一審法院開庭，某保險公司既未賠付亦未解除保險合同，該公司未在法律規(guī)定的期限內(nèi)解除保險合同，喪失解除權(quán)，應(yīng)當(dāng)賠付。某保險公司認(rèn)為，陳XX和黃X雖然提出索賠但未按照要求提交索賠材料，該公司當(dāng)時并不知曉被保險人的就醫(yī)情況，而是在收到訴狀之后才對被保險人就診情況展開調(diào)查，且在2016年6月16日方憑借法院出具的調(diào)查令調(diào)取到病歷，始知曉投保人存在“未如實(shí)告知”一事，并在6月22日主張合同無效而拒賠。對此，一審法院認(rèn)為，我國保險法規(guī)定，投保人故意或者因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。本案中，投保人黃某生前在已確診肺癌的情況下向某保險公司為自己投保重大疾病保險，在投保過程中針對某保險公司的健康詢問作出了與事實(shí)不符的回答，顯然系故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，且足以影響某保險公司是否同意承保，某保險公司有權(quán)解除涉案保險合同。正是基于投保人違反保險最大誠信原則，保險法賦予保險人單方解除合同的權(quán)利以保障自身權(quán)益，但即使如某保險公司所稱其于2016年6月16日才知曉解除事由，之后三十日某保險公司并未向合同相對方提出解除涉案合同，某保險公司的解除權(quán)因此消滅。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第八條的規(guī)定，保險人未行使合同解除權(quán)，直接以投保人故意或重大過失未如實(shí)告知為由拒絕賠償?shù)?，人民法院不予支持。本案中，某保險公司未行使合同解除權(quán)，不得直接以投保人故意未如實(shí)告知而拒賠。至于某保險公司關(guān)于“投保人惡意欺詐，合同無效”的辯稱，《合同法》規(guī)定，一方以欺詐、脅迫的手段訂立的損害國家利益的合同無效。本案保險合同系平等主體之間簽訂，并未損害國家利益，不符合合同無效的情形，故一審法院對某保險公司的該項(xiàng)辯稱意見不予采信。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)二，某保險公司認(rèn)為，涉案保險條款約定既往病癥免賠，并對“既往病癥”定義為合同生效前已經(jīng)確診……的疾病。本案中，陳XX和黃X所主張索賠的保險事故為轉(zhuǎn)移癌，系被保險人在合同生效前已被確診的肺癌轉(zhuǎn)移的必然結(jié)果，屬于免賠范圍。陳XX和黃X認(rèn)為，保險條款從未交付投保人，某保險公司亦未盡到明確說明義務(wù)，免責(zé)條款無效。對此，一審法院認(rèn)為，我國保險法第十七條規(guī)定，保險人在訂立保險合同時應(yīng)附格式條款。交付保險條款是保險人應(yīng)主動履行的積極義務(wù)，而不是基于投保人的請求而被動產(chǎn)生。本案中，投保人黃某在“中民網(wǎng)”上購買涉案保險時，只有點(diǎn)擊相應(yīng)鏈接才會彈出保險條款供投保人閱讀，且未點(diǎn)擊條款鏈接并不影響投保人繼續(xù)購買保險產(chǎn)品。即便投保人勾選了載有“已了解并接受保險公司關(guān)于本產(chǎn)品的重要告知、詳細(xì)條款與除外責(zé)任、……”等內(nèi)容的投保人聲明，如果保險人沒有主動在網(wǎng)頁上出示保險條款的全文供投保人在網(wǎng)絡(luò)投保過程中閱覽，而投保人又否認(rèn)曾自行點(diǎn)擊保險條款地址鏈接的，就不能免除保險人的條款交付和說明義務(wù)?，F(xiàn)投保人已去世、陳XX和黃X否認(rèn)保險公司已交付了相關(guān)保險條款、某保險公司又無證據(jù)證明投保人曾點(diǎn)擊條款鏈接的情況下，一審法院難以認(rèn)定某保險公司向投保人主動交付了保險條款，進(jìn)而條款中的免責(zé)事項(xiàng)對陳XX和黃X沒有約束力，某保險公司不得以免責(zé)條款為由拒絕賠償。
綜上，投保人黃某與某保險公司之間的保險合同真實(shí)有效，對合同當(dāng)事人具有約束力，被保險人黃某發(fā)生合同約定的保險事故，某保險公司理應(yīng)賠償?，F(xiàn)被保險人黃某已去世，陳XX和黃X作為其法定繼承人為保險合同的受益人，有權(quán)向某保險公司主張重大疾病保險賠償金10萬元。至于陳XX和黃X要求某保險公司賠付住院津貼的主張，因未能提供證據(jù)予以證明，一審法院對此不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第二條、第十六條第一款、第二款、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第八條、《最高人民法院關(guān)于適用的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：一、某保險公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付黃X、陳XX保險金10萬元；二、駁回黃X、陳XX的其他訴訟請求。本案受理費(fèi)2,344元，由黃X、陳XX負(fù)擔(dān)51元，由某保險公司負(fù)擔(dān)2,293元。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)材料。
本院經(jīng)審理查明，一審法院認(rèn)定的事實(shí)清楚，二審予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，涉案保險合同系投保人及被保險人黃某生前與上訴人某保險公司通過網(wǎng)上購買形式所訂立，雖然黃某在其生前已被確診為肺癌的情況下仍向某保險公司為自己投保重大疾病保險，且在投保過程中針對某保險公司的健康詢問作出了與事實(shí)不符的回答，存在故意不履行法律規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)情形，但是某保險公司并未在投保人違反保險最大誠信原則時，嚴(yán)格依照我國保險法的相關(guān)規(guī)定保護(hù)自身的權(quán)益，即并未依法行使其解除涉案保險合同的權(quán)利。在保險合同未被依法解除，且不符合我國合同法關(guān)于合同無效的認(rèn)定情形，一審法院對于涉案保險合同按照生效合同認(rèn)定處理，沒有違反法律的規(guī)定，并無不當(dāng)。本案中發(fā)生了投保人及被保險人黃某因病去世的事件，其法定繼承人即兩被上訴人陳XX和黃X有權(quán)依據(jù)涉案保險合同的約定向上訴人某保險公司提出理賠，某保險公司未能在法律規(guī)定的期限內(nèi)解除涉案保險合同，其已喪失合同解除權(quán)，依照相關(guān)司法解釋的規(guī)定，保險公司不得直接以投保人故意未如實(shí)告知而拒賠，故此，上訴人某保險公司理當(dāng)按約向兩被上訴人陳XX和黃X予以賠付。至于上訴人某保險公司還認(rèn)為，依據(jù)涉案保險條款關(guān)于既往病癥免賠的相關(guān)約定，本案中兩被上訴人陳XX和黃X所主張索賠的保險事故屬于免賠的范圍。一審法院依照我國保險法第十七條的規(guī)定，以及上訴人某保險公司沒有證據(jù)證明投保人曾點(diǎn)擊保險條款鏈接和兩被上訴人陳XX、黃X否認(rèn)保險公司已交付了相關(guān)保險條款的事實(shí)，從而認(rèn)定某保險公司未向投保人主動交付涉案保險條款，并不得以免責(zé)條款為由拒絕賠償，亦無不妥。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，審理程序合法，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)人民幣2,300元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　張　聰
審判員　范德鴻
審判員　賈沁鷗
二〇一七年一月十七日
書記員　黃海波