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（2017）黑09民終76號 人身保險合同糾紛 二審 民事 七臺河市中級人民法院 2017-01-18

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地本市桃山區(qū)。
負責人：孫X，職務(wù)，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：閆XX，黑龍江齊開律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：宋X甲。
法定代理人：莊XX。
委托訴訟代理人：宋X乙，女，漢族。
上訴人某保險公司因與被上訴人宋X甲人身保險合同糾紛，不服桃山區(qū)人民法院（2016）黑0903民初1047號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人委托訴訟代理人閆XX，被上訴人法定代理人莊XX及委托訴訟代理人宋X乙，到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院認定，2015年8月31日，投保人宋X甲的監(jiān)護人在被告某保險公司為原告宋X甲投保學生、幼兒安康保險，其中學生、幼兒安康保險條款：意外身故（殘疾給付）、疾病身故給付，每人保險金額30000.00元，交納保險費用11.82元；附加學生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款：意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額10000.00元，交納保險費用41.50元；附加學生、幼兒疾病住院醫(yī)療保險條款：疾病住院費用補償，每人保險金額60000.00元，交納保險費46.68元，疾病住院醫(yī)療免賠額，保險費用100.00元，等待期90天。
2016年4月21日，原告宋X甲因腦損傷和功能紊亂以及軀體疾病所致的其它特定的精神障礙（包含癲癇性精神病NOS）入住七臺河市，于當日自愿轉(zhuǎn)入哈爾濱市第一專科醫(yī)院治療，于2016年5月23日出院，花費醫(yī)療費16109.56元。2016年5月23日入住哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院繼續(xù)治療，2016年6月25日出院，花費醫(yī)療費76646.52元。2016年7月29日，在北京天壇醫(yī)院診療，醫(yī)藥費300.00元。2016年7月30日，在北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院診療，醫(yī)藥費174.79元。另查明，原告宋X甲在七臺河市人民醫(yī)院以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷6806.07元。
原審法院認為，原告在被告處投保，交納保險費用，被告收取保費并簽發(fā)保單，意思表示真實，保險合同成立有效。投保時被告未對原告進行身體健康檢查，也未對原告身體情況進行詢問，認定被告免除投保人及原告告知義務(wù)。由于被告提供的保險單系格式條款，且未提供對保險單特別約定內(nèi)容和保險條款進行提示及已盡到解釋說明義務(wù)的證據(jù)，特別約定和保險條款對原告不產(chǎn)生效力。被告的抗辯理由不成立，本院不予采信。本案中，原告發(fā)病及入院治療均在保險期間內(nèi)，被告應(yīng)當按照合同約定履行賠付義務(wù)。原告花費醫(yī)療費用計93230.87元，扣除已報銷6806.07元，剩余86424.80元，被告應(yīng)當在保險限額內(nèi)給付保險金60000.00元，原告的訴訟請求應(yīng)予支持。原告要求被告給付交通費用，該項請求未在保險合同約定范圍內(nèi)，對原告此項訴訟請求不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十七條二款，最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第十三條一款和《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：被告某保險公司給付原告宋X甲保險賠償金60000.00元于判決生效之日起履行完畢。案件受理費1300.00元減半收取650.00元由被告某保險公司負擔。
宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴。請求：1、撤銷原判決，并依法改判上訴人不承擔賠償責任。2、一、二審訴訟費由被上訴人承擔。具體理由為：被上訴人于2015年8月31人，在上訴人處投保學生幼兒安康保險，保險期間為2015年9月1日－2016月8月31日，被上訴人于2016年4月21日在哈爾濱市第一專科醫(yī)院住院治療。根據(jù)哈一大醫(yī)院的病例顯示，被答辯人在6歲時就患有少突膠質(zhì)細胞瘤。診斷顯示腦損傷和功能紊亂以及軀體疾病所導致的其他特定的精神障礙。根據(jù)北京市神經(jīng)外科研究所神經(jīng)病理會診咨詢意見書的病理診斷為：胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮性腫瘤。通過以上證據(jù)顯示被上訴人在投保之前就已患病，并在投保時隱瞞病情。根據(jù)中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司學生、幼兒安康保險條款第2.2.1被保險人因下列原因而導致身故、殘疾或燒傷的，保險人不承擔給付保險金責任。（10）既往病癥及其并發(fā)癥。（11）先天性疾病和先天性畸形。2.2.2被保險人因下列期間身故、殘疾或燒傷的，保險人不承擔給付保險金責任（3）被保險人存在精神和行為障礙的。根據(jù)被上訴人的病情和上訴人的保險合同條款可以看出，被答辯人的訴請是保險合同的除外責任，原審法院判決賠償保險金是錯誤的，是不公平的。綜上，請求二審法院支持上訴人的訴請。
被上訴人宋X甲辯稱，原審判決正確，應(yīng)予維持。
二審中，雙方當事人均未提供新的證據(jù)。
本院二審對原審判決認定的事實予以確認。
本院認為，上訴人某保險公司與被上訴人宋X甲的法定代理人莊XX簽訂的保險合同，是雙方真實意思表示，具有法律效力?！吨腥A人民共和國保險法》第十六條第一款規(guī)定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)如實告知。依據(jù)該條款規(guī)定，對被保險人的有關(guān)情況進行詢問是保險人的權(quán)利，如實告知是投保人的義務(wù)。本案中，上訴人在辦理保險業(yè)務(wù)時未對被保險人宋X甲的身體情況進行詢問，故而不存在投保人故意或者重大過失不履行如實告知義務(wù)的情形。而且上訴人未對被保險人宋X甲進行身體健康檢查，也未對保險合同中免除或限制其責任的條款內(nèi)容及特別約定進行提示說明。故原審判決上訴人在保險限額內(nèi)給付被上訴人保險金60000.00元，并無不當。綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確。上訴人的上訴理由，缺乏事實依據(jù)，依法不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費650.00元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　楊青濤
代理審判員　　王桂麗
代理審判員　　丁文博
二〇一七年一月十八日
書　記　員　　石艷秋