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（2015）宿中民二終字第00160號(hào) 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 宿州市中級(jí)人民法院 2015-06-29

上訴人（一審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地安徽省宿州市。
負(fù)責(zé)人：尹XX，該公司經(jīng)理。
委托代理人：王XX，該公司職工。
被上訴人（一審原告）：方XX，男，漢族，農(nóng)民，住安徽省靈璧縣。
委托代理人：張XX，安徽錦和律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人方XX責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服安徽省靈璧縣人民法院于2015年3月13日作出的（2015）靈民初字第00417號(hào)民事判決，向本院提出上訴，本院于2015年4月22日受理后，依法由審判員吳昊彧擔(dān)任審判長(zhǎng)，與審判員歐陽(yáng)順、代理審判員梁化成組成合議庭進(jìn)行了審理。現(xiàn)已審理終結(jié)。
方XX一審訴稱：2013年3月23日，其雇傭的駕駛員張彬駕駛皖L×××××號(hào)起重車在吊運(yùn)奇石過(guò)程中，因操作不當(dāng)，致使奇石破碎，將在現(xiàn)場(chǎng)的王現(xiàn)濤砸傷。王現(xiàn)濤于2014年8月份向安徽省靈璧縣人民法院起訴，經(jīng)法院審理后達(dá)成調(diào)解協(xié)議，方XX和某保險(xiǎn)公司同意承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任，由某保險(xiǎn)公司賠償王現(xiàn)濤誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費(fèi)等損失，且安徽省靈璧縣人民法院已作出民事調(diào)解書進(jìn)行確認(rèn)。方XX已賠償王現(xiàn)濤全部醫(yī)療費(fèi)，起訴要求某保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金100000元。
某保險(xiǎn)公司一審答辯稱：對(duì)事故發(fā)生的事實(shí)沒(méi)有異議，其公司只應(yīng)承擔(dān)70%的責(zé)任。方XX要求賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)數(shù)額應(yīng)扣除非醫(yī)保用藥部分。
一審法院認(rèn)定：2012年6月13日，方XX就名下車牌號(hào)為皖L×××××號(hào)車向某保險(xiǎn)公司投保了第三者責(zé)任險(xiǎn)并不計(jì)免賠，賠償限額為300000元。2013年3月23日，其雇傭的駕駛員張彬駕駛該車在吊運(yùn)奇石過(guò)程中，因操作不當(dāng)，致使奇石破碎，碎片濺飛將王現(xiàn)濤砸傷。2013年3月23日至2013年4月7日，王現(xiàn)濤先后在靈璧縣漁溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院和中國(guó)人民解放軍第九七醫(yī)院住院治療。方XX支付醫(yī)藥費(fèi)61508.97元，轉(zhuǎn)院費(fèi)800元，搶救費(fèi)100元。2013年4月8日至4月21日，王現(xiàn)濤在靈璧縣漁溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1569.42元。2013年4月22日，王現(xiàn)濤在中國(guó)人民解放軍第九七醫(yī)院做多排螺旋CT，支付278元。2013年12月30日至2014年1月13日，王現(xiàn)濤在中國(guó)人民解放軍第九七醫(yī)院住院治療14天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)54257.98元，轉(zhuǎn)院費(fèi)600元。2014年1月23日，支付義齒費(fèi)1500元。上述費(fèi)用全部由方XX支付。
2014年8月，王現(xiàn)濤向安徽省靈璧縣人民法院起訴，要求賠償除醫(yī)藥費(fèi)外的各項(xiàng)損失121200.90元，后經(jīng)調(diào)解，方XX和某保險(xiǎn)公司承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任，由某保險(xiǎn)公司賠償王現(xiàn)濤誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費(fèi)等合計(jì)46051.20元。某保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)藥費(fèi)部分一直未向方XX理賠。
一審法院認(rèn)為：雙方之間的保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意思表示，且不違反法律規(guī)定，合法有效。方XX請(qǐng)求的賠償數(shù)額，與雙方在保險(xiǎn)合同約定的一致。某保險(xiǎn)公司的答辯主張，無(wú)證據(jù)予以證明。一審依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第六十條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條及《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條、最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司在判決生效后十日內(nèi)賠償方XX保險(xiǎn)金100000元。案件受理費(fèi)2300元，減半收取1150元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司上訴稱：1、本案賠償金應(yīng)當(dāng)扣除非醫(yī)保用藥，經(jīng)宿州市埇橋區(qū)醫(yī)保中心審核，本案案涉醫(yī)療費(fèi)涉及的醫(yī)保不可報(bào)銷費(fèi)用為21414.09元，應(yīng)當(dāng)予以扣除。2、本案并非道路交通事故，不能使用交強(qiáng)險(xiǎn)的規(guī)定，根據(jù)雙方合同約定的內(nèi)容，承擔(dān)主要責(zé)任應(yīng)為70%的比例，一審判決錯(cuò)誤。請(qǐng)求二審予以改判。
方XX二審答辯稱：一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，結(jié)果正確，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)80%的賠償責(zé)任。
當(dāng)事人提供的證據(jù)與一審相同，相對(duì)方的質(zhì)證意見同于一審，本院認(rèn)證意見亦與一審一致。
經(jīng)審理查明：一審判決認(rèn)定的事實(shí)清楚，本院予以確認(rèn)。
另查明：1、方XX二審?fù)徴J(rèn)可共賠償醫(yī)療費(fèi)118836.37元。2、《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》第二十條約定，被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車負(fù)事故主要責(zé)任的，事故責(zé)任比例為70%。第二十七條約定，保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償責(zé)任。
歸納當(dāng)事人訴辯意見，本案二審的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為1、本案是否應(yīng)當(dāng)扣除非醫(yī)保醫(yī)藥費(fèi)21414.09元。2、本案是否應(yīng)當(dāng)按照70%的比例進(jìn)行賠償。
關(guān)于焦點(diǎn)1，雖然雙方的保險(xiǎn)合同約定保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償責(zé)任，但該條約定免除了保險(xiǎn)人的部分賠償責(zé)任，應(yīng)為免責(zé)條款，某保險(xiǎn)公司并不能提供證據(jù)證明其已經(jīng)在投保人投保時(shí)就該免責(zé)條款進(jìn)行了明確說(shuō)明，也未使用較大字體進(jìn)行提示，故根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，該免責(zé)條款對(duì)投保人不產(chǎn)生效力。同時(shí)，某保險(xiǎn)公司僅提供宿州市埇橋區(qū)醫(yī)保中心出具的審核意見，在該份審核意見中僅僅載明了醫(yī)保不可報(bào)銷費(fèi)用的總額，并未附醫(yī)療費(fèi)清單及明確哪些費(fèi)用不屬于醫(yī)保不可報(bào)銷費(fèi)用，故對(duì)某保險(xiǎn)公司該節(jié)上訴理由，本院不予采信。
關(guān)于焦點(diǎn)2，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任已經(jīng)生效的民事調(diào)解書確認(rèn)，某保險(xiǎn)公司就本案事故承擔(dān)主要責(zé)任，按照雙方保險(xiǎn)合同的約定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。方XX二審認(rèn)可王現(xiàn)濤的醫(yī)療費(fèi)為118836.37元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償83185.46元（118836.37×70%）。一審判決某保險(xiǎn)公司賠償10萬(wàn)元不當(dāng)，本院予以變更。
綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，但判決結(jié)果不當(dāng)，本院予以變更。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款（二）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、變更安徽省靈璧縣人民法院（2015）靈民初字第00417號(hào)民事判決“某保險(xiǎn)公司在判決生效后十日內(nèi)賠償方XX保險(xiǎn)金100000元”為“某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)賠償方XX保險(xiǎn)金83185.46元”
二、駁回方XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)按一審判決承擔(dān)，二審案件受理費(fèi)2300元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)2250元，方XX負(fù)擔(dān)50元。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　吳昊彧
審　判　員　　歐陽(yáng)順
代理審判員　　梁化成
二〇一五年六月二十九日
書　記　員　　李　孟