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（2016）川15民終2222號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2016-11-28

上訴人（原審原告）：周X，男，2010年出生，住四川省長寧縣。
法定代理人：周X1，系周X父親，住四川省長寧縣。
法定代理人：許X，系周X母親，住四川省長寧縣。
委托訴訟代理人：羅XX，長寧縣蜀南法律服務(wù)所法律工作者。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省長寧縣。
負(fù)責(zé)人：黃XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：陳XX，四川戎城律師事務(wù)所律師。
上訴人周X因與被上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省長寧縣人民法院（2015）長民初字第1747號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年10月24日立案后，依法組成合議庭，開庭進(jìn)行了審理。上訴人周X委托訴訟代理人羅XX、被上訴人某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人陳XX均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人周X上訴請求：1.撤銷四川省長寧縣人民法院（2015）長民初字第1747號民事判決第二項(xiàng)；2.被上訴人某保險(xiǎn)公司支付周X1保險(xiǎn)金22000元。事實(shí)和理由：周X因交通事故受傷經(jīng)過鑒定已構(gòu)成本案保險(xiǎn)合同約定的意外傷殘，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付周X22000元?dú)埣脖ｋU(xiǎn)金，而一審法院卻認(rèn)為周X因交通事故受傷未構(gòu)成傷殘不應(yīng)當(dāng)賠償，屬于認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。一審中，周X雖然同意申請鑒定，但只是同意以“道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定”進(jìn)行重新鑒定，并未同意以“人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行重新鑒定，該鑒定不能作為認(rèn)定本案事實(shí)的依據(jù)。一審法院認(rèn)為周X已經(jīng)在另案中得到傷殘賠償，屬于認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，本案并無任何證據(jù)證明周X因交通事故造成的傷殘已經(jīng)得到了賠償。
被上訴人某保險(xiǎn)公司答辯稱，1.因本案是人身保險(xiǎn)合同糾紛，適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定是合法、有效的。鑒定機(jī)構(gòu)的確定也是經(jīng)過雙方同意的；2.因重新鑒定不構(gòu)成傷殘，一審法院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司不應(yīng)當(dāng)支付周X殘疾保險(xiǎn)金22000元，應(yīng)當(dāng)支付周X醫(yī)療費(fèi)3000元正確。
上訴人周X向一審法院起訴請求：1.某保險(xiǎn)公司支付周X殘疾賠償金22000元、醫(yī)療費(fèi)23442元，合計(jì)45442元。2.本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí):2015年03月01日，湯德松駕駛普通二輪摩托車從長寧縣富興鄉(xiāng)方向經(jīng)雙梅路往長寧縣梅硐鎮(zhèn)方向行駛，14時(shí)10分許，當(dāng)車行至長寧縣梅硐鎮(zhèn)馬坪村六組（小地名：黃土坎）時(shí)，與行人原告周X相撞，造成周X受傷及普通二輪摩托車損壞的道路交通事故。周X受傷后被送往長寧縣中醫(yī)院住院治療。診斷為：左鎖骨骨折、右股骨骨折、多處皮膚挫擦傷。住院64天，周X花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)23442.52元。2015年03月11日，長寧縣公安局交通管理大隊(duì)作出宜公交認(rèn)字【2015】第00095號道路交通事故認(rèn)定書。認(rèn)定由當(dāng)事人湯德松承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任；當(dāng)事人周X在此次事故中無責(zé)任。2015年6月1日，周X被四川金沙司法鑒定所評定為九級、十級傷殘；后續(xù)醫(yī)療費(fèi)10000元。被告某保險(xiǎn)公司對該鑒定結(jié)論不服，要求法院重新鑒定。2016年3月7日，經(jīng)長寧縣人民法院委托，四川求實(shí)司法鑒定所作出川求實(shí)鑒【2016】臨鑒字第1806-1號鑒定意見：1、被鑒定人周X的交通事故受損傷未達(dá)評殘標(biāo)準(zhǔn)；2、被鑒定人周X的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)共計(jì)約需5000元。
另查明，周X就讀于長寧縣梅硐鎮(zhèn)羅碾小學(xué)，2014年8月31日，周X監(jiān)護(hù)人在某保險(xiǎn)公司購買了學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2014年9月1日零時(shí)到2015年8月31日二十四時(shí)止。保險(xiǎn)單上記載：意外身故、殘疾給付，疾病身故給付每人保險(xiǎn)金額22000元；意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額3000元；住院費(fèi)用補(bǔ)償，每人30000元。
一審法院認(rèn)為，原告周X在被告某保險(xiǎn)公司投保了學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)，雙方形成了保險(xiǎn)合同關(guān)系，簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方的真實(shí)意思表示，且合同沒有違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，保險(xiǎn)合同合法有效，受法律保護(hù)。某保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定對周X因此次交通事故受到的損失進(jìn)行相應(yīng)的賠償。周X住院花費(fèi)了醫(yī)療費(fèi)23442.52元，依據(jù)保險(xiǎn)單第二款，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額3000元，因此某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)應(yīng)支付周X意外醫(yī)療費(fèi)3000元。某保險(xiǎn)公司辯稱，經(jīng)重新鑒定意見，周X因交通事故的損傷未達(dá)評殘標(biāo)準(zhǔn)，且周X的傷殘賠償在另案已經(jīng)得到賠償，保險(xiǎn)公司不應(yīng)賠償周X意外殘疾賠償金，對于某保險(xiǎn)公司的該抗辯，法院予以支持。周X主張重新鑒定參照的是《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，應(yīng)該適用《道路交通事故受傷人員殘疾評定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。某保險(xiǎn)公司辯稱，周X購買的是人身保險(xiǎn)合同，故應(yīng)參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，對于某保險(xiǎn)公司的該抗辯，本院予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第二十二條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決如下：一、在本判決生效后十日內(nèi)，由被告某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)支付原告醫(yī)療費(fèi)3000元；二、駁回原告周X的其他訴訟請求。如未按本判決指定期間履行金錢給付義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)936元，減半收取468元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)468元。
本院對一審法院查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
二審另查明，發(fā)生本案的交通事故后，上訴人周X向四川省長寧縣人民法院起訴湯德松人身損害賠償糾紛一案，四川省長寧縣人民法院作出（2015）長民初字第1732號民事判決，認(rèn)定交通事故給周X造成九級、十級傷殘，判決湯德松賠償周X殘疾賠償金38733.20元、精神損害撫慰金6000元、醫(yī)療費(fèi)3442元、續(xù)醫(yī)費(fèi)1000元、鑒定費(fèi)1000元、護(hù)理費(fèi)3840元、住院生活補(bǔ)助費(fèi)1280元，共計(jì)64295.20元。該判決已經(jīng)生效。
周X的監(jiān)護(hù)人為父親周X1和母親許X。
學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)投保人系周X監(jiān)護(hù)人，被保險(xiǎn)人為周X。保險(xiǎn)人某保險(xiǎn)公司未就保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款向投保人周X的監(jiān)護(hù)人盡到提示和明確說明義務(wù)，也未向投保人周X的監(jiān)護(hù)人提供保險(xiǎn)條款。
學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)條款第2.1.3款約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（釋義見8.3）簡稱（《評定標(biāo)準(zhǔn)》）所列傷殘程度之一的，保險(xiǎn)人按《評定標(biāo)準(zhǔn)》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行傷殘?jiān)u定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。
本院認(rèn)為，上訴人周X的監(jiān)護(hù)人周X1、許X與被上訴人某保險(xiǎn)公司之間的人身保險(xiǎn)合同關(guān)系成立生效，雙方應(yīng)當(dāng)按照合同的約定履行自己的義務(wù)。
經(jīng)某保險(xiǎn)公司申請，周X同意，四川省長寧縣人民法院對外委托四川求實(shí)司法鑒定所對周X因交通事故所受損傷進(jìn)行重新評殘，四川求實(shí)司法鑒定所參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)定周X因交通事故所受損傷未達(dá)到評殘標(biāo)準(zhǔn)，但雙方當(dāng)事人在一審法院對外委托鑒定時(shí)并未一致同意依據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行重新鑒定，并且某保險(xiǎn)公司并未向投保人周X的監(jiān)護(hù)人周X1、許X提交保險(xiǎn)條款，更未就保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款向投保人周X的監(jiān)護(hù)人周X1、許X進(jìn)行提示和明確說明，故記載于學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)條款第2.1.3條的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》不屬于雙方簽訂的學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)合同組成部分，同時(shí)，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》僅僅是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，不是法律、法規(guī)規(guī)定必須參照執(zhí)行的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。該鑒定結(jié)論因鑒定依據(jù)的采用不屬于雙方當(dāng)事人協(xié)商一致，也不屬于合同約定，更不屬于法律、法規(guī)的規(guī)定而不能作為認(rèn)定周X因交通事故造成的損失達(dá)不到評殘標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。同時(shí)，在已生效的周X訴湯德松一案判決中，四川省長寧縣人民法院已經(jīng)認(rèn)定了周X因交通事故造成的損傷為九、十級傷殘的事實(shí)，四川省長寧縣人民法院在本案一審中，認(rèn)定周X因交通事故造成損失不達(dá)到評殘標(biāo)準(zhǔn)，與已經(jīng)生效的民事判決中認(rèn)定的事實(shí)不一致，故本案一審法院認(rèn)定周X因交通事故造成損失不達(dá)到評殘標(biāo)準(zhǔn)的事實(shí)錯(cuò)誤。周X認(rèn)為參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》作出的鑒定結(jié)論不能作為認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)的上訴理由成立，本院予以支持。
雖然在已生效的周X訴湯德松一案判決中，四川省長寧縣人民法院判決了湯德松賠償周X殘疾賠償金38733.20元，但學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，不同于填補(bǔ)損失性質(zhì)的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，只要發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故就應(yīng)當(dāng)支付合同約定的保險(xiǎn)金，而不管其損失是否已經(jīng)得到了填補(bǔ)，即便湯德松賠償了周X殘疾賠償金，某保險(xiǎn)公司也應(yīng)當(dāng)支付周X殘疾保險(xiǎn)金。由于保險(xiǎn)單上載明殘疾給付保險(xiǎn)金額22000元，且某保險(xiǎn)公司未向投保人周X的監(jiān)護(hù)人周X1、許X提交保險(xiǎn)條款，更未就保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款向投保人周X的監(jiān)護(hù)人周X1、許X進(jìn)行提示和明確說明，周X要求某保險(xiǎn)公司支付殘疾保險(xiǎn)金22000元的上訴請求成立，本院予以支持。
綜上所述，上訴人周X的上訴請求成立，本院予以支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
一、維持四川省長寧縣人民法院（2015）長民初字第1747號民事判決第一項(xiàng)即“在本判決生效后十日內(nèi)，由被告某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)支付原告醫(yī)療費(fèi)3000元；”；
二、撤銷四川省長寧縣人民法院（2015）長民初字第1747號民事判決第二項(xiàng)即“駁回原告周X的其他訴訟請求?！保?br>三、某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付周X殘疾保險(xiǎn)金22000元；
四、駁回上訴人周X的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付延期履行的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)936元，減半收取468元、二審案件受理費(fèi)936元，合計(jì)1404元，由被上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　蔡　偉
代理審判員　華　濤
代理審判員　龍　雨
二〇一六年十一月二十八日
書　記　員　黃相中