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（2014）西中民四終字第00493號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 西安市中級(jí)人民法院 2015-03-18

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地陜西省西安市。
負(fù)責(zé)人楊世東，該公司總經(jīng)理。
委托代理人周小強(qiáng)，陜西周小強(qiáng)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）陜西大華紡織有限責(zé)任公司大華醫(yī)院，住所地陜西省西安市新城區(qū)。
法定代表人李貴平，大華公司副總經(jīng)理。
委托代理人薛建安，該院辦公室主任。
上訴人因與被上訴人陜西大華紡織有限責(zé)任公司大華醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱大華醫(yī)院）保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服西安市碑林區(qū)人民法院（2014）碑民初字第03105號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司之委托代理人周小強(qiáng)、被上訴人大華醫(yī)院之委托代理人薛建安到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
大華醫(yī)院向原審法院訴稱，2007年11月30日，大華醫(yī)院曾為住院病人龐亞利進(jìn)行了子宮全切及左側(cè)附件切除手術(shù)。2012年該病人以該手術(shù)給其造成損害為由，將大華醫(yī)院起訴至法院。法院最終依據(jù)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論判決大華醫(yī)院賠償龐亞利各項(xiàng)損失。因大華醫(yī)院于2007年4月26日在某保險(xiǎn)公司處購(gòu)買有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)療事故發(fā)生時(shí)間在保險(xiǎn)期限規(guī)定時(shí)限內(nèi)。故請(qǐng)求判令：1、某保險(xiǎn)公司支付其醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠償金8萬(wàn)元；2、訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
原審法院經(jīng)審理查明，2007年4月17日，大華醫(yī)院繳納11880元保險(xiǎn)費(fèi)在某保險(xiǎn)公司處投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)約定，大華醫(yī)院為其單位32名醫(yī)務(wù)人員投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)療責(zé)任每次賠償限額為10萬(wàn)元，每次索賠免賠額為20%，保險(xiǎn)期限自2007年4月26日零時(shí)起至2008年4月25日二十四時(shí)止?！痢粱颊啐媮喞浴霸陆?jīng)干凈后3天，下腹劇痛6小時(shí)”之主訴，于大華醫(yī)院處住院治療。2007年11月30日行剖腹探查術(shù)、子宮全切術(shù)及左側(cè)附件切除術(shù)。2007年12月8日出院。術(shù)后龐亞利自2009年至2012年期間以“左下肢水腫”等多次就診于其他醫(yī)院，被診斷為腎炎急性發(fā)作、急性腎周感染、左腎積水等。2012年12月23曰，龐亞利以大華醫(yī)院手術(shù)失誤給其造成損害為由起訴至西安市新城區(qū)人民法院要求大華醫(yī)院賠償損失。2014年3月10日，新城區(qū)法院作出（2013）新民一初字第00080號(hào)民事判決書，判決大華醫(yī)院賠償龐亞利各項(xiàng)損失共計(jì)194642.24元。宣判后，大華醫(yī)院向西安市中級(jí)人民法院提起上訴，西安市中院于2014年9月24日作出（2014）西中民二終字第00755號(hào)民事判決書，終審判決大華醫(yī)院賠償龐亞利各項(xiàng)損失共計(jì)162442.94元。本案庭審中某保險(xiǎn)公司對(duì)于大華醫(yī)院的訴訟請(qǐng)求，以患者或者近親屬未在保險(xiǎn)期限內(nèi)提出索賠申請(qǐng)，不符合醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款的約定為由拒絕向大華醫(yī)院承擔(dān)理賠責(zé)任，形成本案訴訟。
原審法院認(rèn)為，因大華醫(yī)院在某保險(xiǎn)公司處為其單位32名醫(yī)務(wù)人員投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)療責(zé)任每次賠償限額為10萬(wàn)元，每次索賠免賠額為20%，保險(xiǎn)期限自2007年4月26日零時(shí)起至2008年4月25日二十四時(shí)止。大華醫(yī)院、某保險(xiǎn)公司形成保險(xiǎn)合同法律關(guān)系。在保險(xiǎn)期間，患者龐亞利在大華醫(yī)院處住院治療，大華醫(yī)院在給患者龐亞利進(jìn)行手術(shù)后造成患者龐亞利損害，并至2014年經(jīng)西安市中院生效判決書認(rèn)定大華醫(yī)院構(gòu)成醫(yī)療事故，賠償患者龐亞利各項(xiàng)損失共計(jì)162442.94元。故本案應(yīng)當(dāng)認(rèn)定大華醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在投保的保險(xiǎn)期限內(nèi)因醫(yī)療事故，且不屬于某保險(xiǎn)公司不負(fù)賠償責(zé)任的情形，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定10萬(wàn)元扣除20%免賠額，即8萬(wàn)元的賠償金數(shù)額承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任?！痢粱颊呋蛘呓H屬未在保險(xiǎn)期限內(nèi)提出索賠申請(qǐng)，不符合醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款的約定為由拒絕向大華醫(yī)院承擔(dān)理賠責(zé)任的抗辯理由，首先，對(duì)于保險(xiǎn)條款的具體規(guī)定，某保險(xiǎn)公司未能提交充分證據(jù)證明已向大華醫(yī)院充分釋明；其次，因醫(yī)療事故發(fā)生于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)期限內(nèi)，且根據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款，不能認(rèn)定患者或者近親屬未在保險(xiǎn)期限內(nèi)提出索賠申請(qǐng)是某保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠的必要條件，本案也不屬于保險(xiǎn)條款中約定的某保險(xiǎn)公司可以免賠的事項(xiàng)。故對(duì)某保險(xiǎn)公司的此抗辯理由不予支持。綜上，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條、第一百零七條之規(guī)定，判決如下：本判決書生效后十日內(nèi)，某保險(xiǎn)公司支付陜西大華紡織有限責(zé)任公司大華醫(yī)院賠償金人民幣80000元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。訴訟費(fèi)1800元，減半收取900元由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)（此款大華醫(yī)院已預(yù)交，某保險(xiǎn)公司在本判決生效后十日內(nèi)支付大華醫(yī)院）
上訴人訴稱
宣判后，某保險(xiǎn)公司不服，向本院提起上訴，請(qǐng)求：一、撤銷一審判決，駁回大華醫(yī)院的訴訟請(qǐng)求。二、一二審訴訟費(fèi)用由大華醫(yī)院承擔(dān)。理由如下：一、一審認(rèn)定案件事實(shí)錯(cuò)誤。一審法院認(rèn)為“對(duì)于保險(xiǎn)條款的具體規(guī)定，某保險(xiǎn)公司未提交充分證據(jù)證明已向大華醫(yī)院充分釋明”錯(cuò)誤。一審?fù)徶?，某保險(xiǎn)公司提交加蓋有大華醫(yī)院公章的投保單一份，該投保單投保人聲明欄載明：保險(xiǎn)人已將《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》（包括責(zé)任免除內(nèi)容）向投保人作了明確說(shuō)明，投保人對(duì)《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》（包括責(zé)任免除內(nèi)容）和保險(xiǎn)人說(shuō)明已經(jīng)了解。由此可以證明，某保險(xiǎn)公司在投保過(guò)程中已將《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》的相關(guān)內(nèi)容向投保人作了明確說(shuō)明。對(duì)于該份證據(jù)，大華醫(yī)院代理人當(dāng)庭認(rèn)可。二、一審法院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)“保險(xiǎn)條款的具體規(guī)定進(jìn)行充分釋明”違反法律規(guī)定。1、一審中，大華醫(yī)院提供《中國(guó)人民保險(xiǎn)公司醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》一份，該證據(jù)某保險(xiǎn)公司予以認(rèn)可。該保險(xiǎn)條款第二條內(nèi)容為：在本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的保險(xiǎn)期限或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中，因執(zhí)業(yè)過(guò)失造成患者人身?yè)p害，在本保險(xiǎn)期限內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)民事賠償責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人根據(jù)本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。根據(jù)該條規(guī)定，在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)項(xiàng)下，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償需要滿足兩個(gè)條件，一是××患者人身?yè)p害，一是在保險(xiǎn)期限內(nèi)，患者或其近親屬首次向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)，被保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。本案中，合同約定的保險(xiǎn)期限為2007年4月26日至2008年4月25日。××患者龐亞利人身?yè)p害發(fā)生在2007年11月30日，在保險(xiǎn)期限內(nèi)，但患者龐亞利向大華醫(yī)院提出索賠是在2013年，不在保險(xiǎn)期限內(nèi)，所以某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。由于某保險(xiǎn)公司認(rèn)為大華醫(yī)院要求賠償不符合前述保險(xiǎn)條款約定，而一審法院認(rèn)為“對(duì)于保險(xiǎn)條款的具體規(guī)定，某保險(xiǎn)公司未能提交充分證據(jù)證明已向大華醫(yī)院進(jìn)行充分釋明”，那么一審法院認(rèn)為的“保險(xiǎn)條款的具體規(guī)定”就是指《中國(guó)人民保險(xiǎn)公司醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》第二條。2、一審法院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)條款第二條“進(jìn)行充分釋明”無(wú)法律依據(jù)。從涉案保險(xiǎn)條款結(jié)構(gòu)上看，上述第二條在“保險(xiǎn)責(zé)任”部分，不在“責(zé)任免除”部分，從內(nèi)容上看，上述第二條表明的是醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，即醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)項(xiàng)下保險(xiǎn)人在什么情況下負(fù)責(zé)賠償，而不是保險(xiǎn)人在什么情況下不負(fù)責(zé)賠償。從性質(zhì)上看，該條不屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠率、免賠額、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。上述第二條不具備免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的內(nèi)容，所以不屬于“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。保險(xiǎn)人僅對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款有明確說(shuō)明義務(wù)。三、一審法院適用法律錯(cuò)誤。1、《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋（二）》第十三條規(guī)定，投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說(shuō)明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。某保險(xiǎn)公司提交的蓋有大華醫(yī)院公章的投保單顯示，某保險(xiǎn)公司已向投保人作了明確說(shuō)明。一審法院認(rèn)定“對(duì)于保險(xiǎn)條款的具體規(guī)定，某保險(xiǎn)公司未提交充分證據(jù)證明已向大華醫(yī)院充分釋明”違反前述規(guī)定，屬適用法律錯(cuò)誤。2、一審法院判決某保險(xiǎn)公司支付大華醫(yī)院賠償金80000元違反合同約定。本案保險(xiǎn)合同合法有效，《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》是本案保險(xiǎn)合同的組成部分，該條款第二條對(duì)于保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償?shù)臈l件約定明確，且該條款不違反法律的強(qiáng)制性規(guī)定，本案中，由于患者龐亞利向大華醫(yī)院提出索賠不在保險(xiǎn)期限內(nèi)，故某保險(xiǎn)公司在醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)項(xiàng)下的賠償條件不足。
被上訴人大華醫(yī)院辯稱，一、保險(xiǎn)責(zé)任期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司不賠償，不符合法律規(guī)定。二、某保險(xiǎn)公司醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款責(zé)任免除規(guī)定涉及的第四條、第五條、第六條、第七條中沒(méi)有某保險(xiǎn)公司免除賠償?shù)囊罁?jù)。三、某保險(xiǎn)公司辯解購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)時(shí)已就免賠事項(xiàng)告知大華醫(yī)院的說(shuō)法不屬實(shí)，因?yàn)樵诒ｋU(xiǎn)公司購(gòu)買保險(xiǎn)過(guò)程中，就沒(méi)有免賠事項(xiàng)告知的工作程序。四、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款賠償處理部分第二十五條規(guī)定的索賠時(shí)間是：被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)不行使而消滅。本案被保險(xiǎn)人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)間是2014年3月，被保險(xiǎn)人的報(bào)案時(shí)間是2014年4月。五、某保險(xiǎn)公司混淆醫(yī)療責(zé)任與醫(yī)療糾紛的概念。六、某保險(xiǎn)公司拒絕賠償?shù)睦碛墒潜ｋU(xiǎn)條款的第二條，保險(xiǎn)責(zé)任和由誰(shuí)向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)就不是同一個(gè)概念，以不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的內(nèi)容作為保險(xiǎn)免除賠償?shù)囊罁?jù)，這樣的條款規(guī)定不應(yīng)受到法律保護(hù)。七、××患者或其近親屬向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)的規(guī)定不符合醫(yī)療糾紛處理的客觀實(shí)際情況。八、投保單屬于格式條款，對(duì)發(fā)生爭(zhēng)議格式條款的法律規(guī)定是：對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。綜上，應(yīng)駁回某保險(xiǎn)公司的上訴。
經(jīng)本院審理查明，對(duì)原審查明事實(shí)雙方當(dāng)事人無(wú)異議，本院予以確認(rèn)。
另查，某保險(xiǎn)公司向大華醫(yī)院出具的保險(xiǎn)單上未涉及醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款的具體內(nèi)容?！痢帘ｋU(xiǎn)條款的內(nèi)容各執(zhí)一詞。
又查，新城區(qū)人民法院2007年10月8日做出的（2007）新民初字第584號(hào)民事調(diào)解書載明，過(guò)小俠起訴稱，2005年10月26日，其因病在大華醫(yī)院就醫(yī)，住院8天，后在大華醫(yī)院換藥時(shí)感染，要求大華醫(yī)院賠償2萬(wàn)元。經(jīng)法院主持調(diào)解，大華醫(yī)院于調(diào)解書生效之日給付過(guò)小俠19390元，雙方糾紛自此終結(jié)。2007年10月13日，西安市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)共保辦公室出具了一份過(guò)小俠醫(yī)療爭(zhēng)議處理結(jié)果，在保險(xiǎn)公司賠付內(nèi)容部分為“一次性賠償19390元按80％賠付，訴訟費(fèi)610元因未提供票據(jù)不予認(rèn)可，故保險(xiǎn)賠付為19390×80％=15512元?！?007年11月13日，某保險(xiǎn)公司向大華醫(yī)院賠付了15512元，并出具賠款收據(jù)，其上注明系醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)金。大華醫(yī)院認(rèn)為某保險(xiǎn)公司對(duì)大華醫(yī)院的前述賠償表明某保險(xiǎn)公司當(dāng)時(shí)給大華公司適用的保險(xiǎn)條款并非其現(xiàn)在向法院提交的保險(xiǎn)條款，當(dāng)時(shí)僅約定只要患者在投保期間發(fā)生醫(yī)療事故，某保險(xiǎn)公司就按規(guī)定予以賠償，并無(wú)患者和近親屬應(yīng)在保險(xiǎn)期間提出索賠的要求。大華醫(yī)院還稱，一審中大華公司提交保險(xiǎn)產(chǎn)品手冊(cè)中的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款僅是為了說(shuō)明其中第25條的內(nèi)容，并非為了說(shuō)明該保險(xiǎn)條款的其他內(nèi)容，保險(xiǎn)產(chǎn)品手冊(cè)也不是投保當(dāng)時(shí)取得，是投保幾年后一個(gè)偶然情況下取得的，而且該保險(xiǎn)產(chǎn)品手冊(cè)中的賠償金額每例是30萬(wàn)，免賠額是5％，而本案保險(xiǎn)單賠額最高是10萬(wàn)，免賠額是20％。這也表明某保險(xiǎn)公司引用的保險(xiǎn)條款并不是實(shí)際執(zhí)行的依據(jù)。某保險(xiǎn)公司則認(rèn)為，涉案的保險(xiǎn)條款即為保險(xiǎn)產(chǎn)品手冊(cè)中的保險(xiǎn)條款，對(duì)于過(guò)小俠的賠償不能適用于本案。
本院認(rèn)為，圍繞某保險(xiǎn)公司與大華醫(yī)院的訴辯主張，本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問(wèn)題是某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)向大華醫(yī)院支付保險(xiǎn)賠償金8萬(wàn)元。雙方當(dāng)事人對(duì)于患者龐亞利在保險(xiǎn)期限內(nèi)在大華醫(yī)院處住院治療，大華醫(yī)院給龐亞利實(shí)施手術(shù)構(gòu)成醫(yī)療事故，且龐亞利未在保險(xiǎn)期間內(nèi)向大華公司提出索賠申請(qǐng)的事實(shí)沒(méi)有異議，雙方的分歧在于患者在保險(xiǎn)期間內(nèi)提出索賠申請(qǐng)是否是某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的條件。某保險(xiǎn)公司拒賠依據(jù)的是保險(xiǎn)產(chǎn)品手冊(cè)中保險(xiǎn)條款的第二條，但大華醫(yī)院否認(rèn)其與某保險(xiǎn)公司約定的保險(xiǎn)條款有該條約定，大華醫(yī)院雖未能提交其所主張的保險(xiǎn)條款的具體內(nèi)容，但過(guò)小俠醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)金賠付的情況可以證明大華醫(yī)院之前投保的某保險(xiǎn)公司的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)責(zé)任的承擔(dān)不以患者在保險(xiǎn)期間向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)為條件，同時(shí)某保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在向大華醫(yī)院出具保單時(shí)向大華醫(yī)院提供的保險(xiǎn)條款中含有該項(xiàng)約定，故某保險(xiǎn)公司現(xiàn)依據(jù)此條款拒絕支付賠償金，不能成立。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1800元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)文艷
代理審判員蔣瑜
代理審判員魏哲
二〇一五年三月十八日
書記員陳文文