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（2015）鄂十堰中民三終字第00141號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 十堰市中級(jí)人民法院 2015-02-11

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。住所地：湖北省十堰市茅箭區(qū)。
代表人溫沁陽(yáng)。
委托代理人曹鄖生，湖北武當(dāng)律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限：一般代理。
被上訴人（原審原告）王XX。
委托代理人田光成。代理權(quán)限：代為承認(rèn)、放棄訴訟請(qǐng)求，進(jìn)行和解，簽收法律文書。
上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱：大地財(cái)保十堰支公司）為與被上訴人王XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖北省十堰市茅箭區(qū)人民法院（2014）鄂竹山民初字第01458號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2014年12月3日受理后，依法組成由審判員張妍擔(dān)任審判長(zhǎng)，審判員張洪（主審）、劉占省參加的合議庭，并于2015年2月4日公開開庭審理了本案。上訴人大地財(cái)保十堰支公司的委托代理人曹鄖生，被上訴人王XX的托代理人田光成到庭參加訴訟。經(jīng)合議庭評(píng)議，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
王XX在一審法院請(qǐng)求：判令大地財(cái)保十堰支公司按保險(xiǎn)合同的約定支付其意外傷害保險(xiǎn)金20000元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金2000元。
一審法院認(rèn)定：大地財(cái)保十堰支公司委托湖北省十堰亨運(yùn)集團(tuán)竹山有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱：亨運(yùn)竹山有限公司）代售“大地行乘客人身意外傷害保險(xiǎn)”。2014年2月5日，王XX購(gòu)買了一張于當(dāng)日下午3時(shí)始發(fā)的從竹山到河南南陽(yáng)的客運(yùn)車票，并隨車票購(gòu)買了一份“大地行乘客人身意外傷害保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)單正面載明保險(xiǎn)費(fèi)為2元，意外傷害保險(xiǎn)金額20000元，意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額2000元。保險(xiǎn)單背面載明的內(nèi)容為“大地行乘客意外傷害保險(xiǎn)簡(jiǎn)介”，以微小字體載明有責(zé)任免除條款，其中標(biāo)明有“未在《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中列明的殘疾保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”的內(nèi)容。王XX憑車票乘坐亨運(yùn)竹山有限公司所有的鄂CXXXXX號(hào)大客車前往河南省南陽(yáng)市途中，于2014年2月6日0時(shí)42分，當(dāng)車行駛至河南省南陽(yáng)市臥龍區(qū)南鄧公路203KM＋700M處時(shí)因下雪路面光滑車輛側(cè)翻，發(fā)生交通事故，導(dǎo)致車內(nèi)包括王XX在內(nèi)的多名乘客受傷。王XX受傷后經(jīng)住院治療，診斷為：全身多發(fā)傷，左側(cè)第5、6肋骨骨折，頭外傷，閉合性顱腦損傷，頭面部軟組織損傷，左上肢軟組織損傷，左膝部軟組織損傷。2014年5月27日，王XX委托十堰天平司法鑒定中心對(duì)其因交通事故受傷遺留殘疾程度、左膝關(guān)節(jié)盤狀半月板與損傷程度之間的因果關(guān)系進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)果為王XX左下肢喪失功能10%以上評(píng)定為十級(jí)傷殘，王XX左膝關(guān)節(jié)功能障礙（左下肢喪失功能10%以上）與左膝關(guān)節(jié)主要損傷并主要疾病之間存在同等的因果關(guān)系（同等之間因果關(guān)系比例約為50%）。2014年6月23日，王XX以亨運(yùn)竹山有限公司、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司竹山支公司為共同被告，就其機(jī)動(dòng)車道路交通事故責(zé)任糾紛向竹山縣人民法院提起訴訟，竹山縣人民法院審理后根據(jù)其殘疾與疾病之間因果關(guān)系的比例認(rèn)定王XX因此次交通事故損失醫(yī)療費(fèi)26358.56元，參照2014年度《湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)規(guī)定認(rèn)定除去其自身疾病因素外的殘疾賠償金22906元。
一審法另查明，王XX在此次交通事故中身體所遭受損害在《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中沒(méi)有名列。
一審法院認(rèn)為：王XX與大地財(cái)保十堰支公司之間形成的人身意外傷害保險(xiǎn)合同依法成立，王XX在保險(xiǎn)期間遭受人身意外傷害客觀屬實(shí)，應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定并結(jié)合王XX損害的客觀實(shí)際確定保險(xiǎn)金的給付數(shù)額。王XX在此次交通事故中身體所遭受損害在《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中沒(méi)有名列，但按照有關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)責(zé)任涉及傷殘給付的保險(xiǎn)合同應(yīng)在保險(xiǎn)條款中明確約定傷殘程度的定義及對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)金給付比例，大地財(cái)保十堰支公司銷售給王XX的“大地行乘客意外傷害保險(xiǎn)”時(shí)，僅出具一份保險(xiǎn)單，未向王XX履行上述告知義務(wù)?！按蟮匦谐丝鸵馔鈧ΡｋU(xiǎn)”合同屬于格式條款合同，對(duì)于免責(zé)條款以微小字體在保險(xiǎn)單背面標(biāo)示，未采取合理的方式提請(qǐng)對(duì)方注意免除其責(zé)任的條款，應(yīng)依法認(rèn)定該免責(zé)條款無(wú)效，大地財(cái)保十堰支公司應(yīng)承擔(dān)給付意外傷害保險(xiǎn)金的責(zé)任。王XX、大地財(cái)保十堰支公司之間約定意外傷害保險(xiǎn)金為20000元，應(yīng)依據(jù)殘疾程度確定給付保險(xiǎn)金數(shù)額，王XX意外傷害構(gòu)成十級(jí)傷殘，根據(jù)殘疾與疾病之間因果關(guān)系的比例，參照2014年度《湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)規(guī)定，除去疾病因素后認(rèn)定殘疾賠償金22906元，因王XX、大地財(cái)保十堰支公司之間約定人身意外傷害保險(xiǎn)金額為20000元，故大地財(cái)保十堰支公司應(yīng)按約定給付意外傷害保險(xiǎn)金20000元。王XX、大地財(cái)保十堰支公司之間的人身保險(xiǎn)合同另約定意外醫(yī)療保險(xiǎn)金為2000元，醫(yī)療保險(xiǎn)金是對(duì)王XX支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)償，應(yīng)依其實(shí)際遭受的損失為前提，因王XX的醫(yī)療費(fèi)在機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛案件中已獲得相應(yīng)賠償，對(duì)王XX要求大地財(cái)保十堰支公司支付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金2000元的訴訟請(qǐng)求，應(yīng)不予支持。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條、第四十條，最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)合同法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，判決：大地財(cái)保十堰支公司于判決生效后三日內(nèi)給付王XX人身意外傷害保險(xiǎn)金20000元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，還應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)350元，因本案適用簡(jiǎn)易程序?qū)徖頊p半收取175元，由大地財(cái)保十堰支公司負(fù)擔(dān)100元，王XX負(fù)擔(dān)75元。
上訴人大地財(cái)保十堰支公司不服一審法院上述判決，向本院提起上訴稱：1.王XX在我公司投保的是“大地行乘客意外傷害保險(xiǎn)”，是王XX在購(gòu)買車票時(shí)自愿購(gòu)買的，該意外傷害保險(xiǎn)單及付保險(xiǎn)條款中，關(guān)于意外傷殘級(jí)別及對(duì)應(yīng)賠付的保險(xiǎn)金數(shù)額一目了然，而且在一審判決書中也已查明并指出“王XX在此次交通事故中身體所遭受損害在《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中沒(méi)有列明”，既然一審法院已經(jīng)按照保險(xiǎn)條款約定的殘疾程度表進(jìn)行比對(duì)后無(wú)相應(yīng)的殘疾級(jí)別即不構(gòu)成本保單列明的殘疾程度，就應(yīng)當(dāng)判決保險(xiǎn)公司不承擔(dān)責(zé)任。但一審法院無(wú)法確定該意外事故傷殘級(jí)別后又套用《道路交通受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的十級(jí)傷殘進(jìn)行賠償，我公司認(rèn)為一審法院將兩種不同的鑒定條款和賠償方法錯(cuò)誤的融合在一起錯(cuò)誤，兩種不同的險(xiǎn)種，兩種不同的法律關(guān)系相互混淆，導(dǎo)致錯(cuò)誤判決加重了我公司的賠償義務(wù)。
2.一審法院認(rèn)為我公司沒(méi)有履行告知義務(wù)錯(cuò)誤?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十八條“保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”。是否履行告知義務(wù)是本案之關(guān)鍵，履行告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)是明確說(shuō)明?！罢f(shuō)明”是指保險(xiǎn)人在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)合同中所約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果的規(guī)定。因此，“明確說(shuō)明”之限度，應(yīng)以一個(gè)普通人能夠以其所應(yīng)具備的知識(shí)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，能夠就保險(xiǎn)合同之條款與保險(xiǎn)人在認(rèn)識(shí)上達(dá)成一致為標(biāo)準(zhǔn)。然而本案中王XX因意外導(dǎo)致受傷，是否可達(dá)到所購(gòu)買險(xiǎn)種的傷殘程度賠償標(biāo)準(zhǔn)是保險(xiǎn)條款的約定，而非一審法院所指出的對(duì)王XX進(jìn)行免責(zé)條款未進(jìn)行告知義務(wù)。
綜上，請(qǐng)求二審法院撤銷一審判決，依法改判我公司不支付意外殘疾保險(xiǎn)金20000元。
二審審理期間，大地財(cái)保十堰支公司未向本院提交新證據(jù)。
在法定期限內(nèi)，被上訴人王XX未提交書面答辯狀。其在二審開庭時(shí)口頭辯稱：一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，處理適當(dāng)。請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審審理期間，王XX未向本院提交新證據(jù)。
一審判決所列各方當(dāng)事人提交的證據(jù)已裝訂卷宗移送本院審理。本院經(jīng)審查，一審法院認(rèn)定的證據(jù)合法有效，可以作為本案定案依據(jù)。
二審審理查明，一審法院查明認(rèn)定的事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：王XX與大地財(cái)保十堰支公司之間的人身意外傷害保險(xiǎn)合同成立，王XX在保險(xiǎn)期間遭受人身意外傷害，應(yīng)當(dāng)獲得意外傷害保險(xiǎn)金的賠付。大地財(cái)保十堰支公司銷售給王XX的“大地行乘客意外傷害保險(xiǎn)”屬于格式條款合同，對(duì)于免責(zé)條款以微小字體在保險(xiǎn)單背面標(biāo)示，其沒(méi)有證據(jù)證明履行了明確說(shuō)明義務(wù)，故免責(zé)條款無(wú)效。王XX、大地財(cái)保十堰支公司之間約定意外傷害保險(xiǎn)金為20000元，王XX意外傷害構(gòu)成十級(jí)傷殘，應(yīng)依據(jù)殘疾程度確定給付保險(xiǎn)金數(shù)額，因王XX、大地財(cái)保十堰支公司之間約定人身意外傷害保險(xiǎn)金額為20000元，故大地財(cái)保十堰支公司應(yīng)按約定給付意外傷害保險(xiǎn)金20000元。一審判決沒(méi)有不當(dāng)，大地財(cái)保十堰支公司上訴主張的事實(shí)和理由不能成立，其上訴請(qǐng)求本院不予支持。
綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，實(shí)體處理得當(dāng)。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)300元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　張　妍
審判員　張　洪
審判員　劉占省
二〇一五年二月十一日
書記員　劉　攀