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（2016）湘民再97號 財產(chǎn)保險合同糾紛 再審 民事 湖南省高級人民法院 2016-07-26

再審申請人（一審被告、二審被上訴人）某保險公司，住所地湖南省長沙市岳麓區(qū)。
負責人：王X，該公司總經(jīng)理。
委托代理人：劉X，陽光財產(chǎn)保險股份有限公司長沙中心支公司員工。
委托代理人：康XX，廣東君言（長沙）律師事務(wù)所律師。
被申請人（一審原告、二審上訴人）熊X，男，漢族。
委托代理人：陳X，長沙岳麓區(qū)方正法律服務(wù)所法律工作者。
再審申請人與被申請人熊X財產(chǎn)保險合同糾紛一案，長沙市岳麓區(qū)人民法院于2014年12月8日作出（2014）岳民初字第05984號民事判決。熊X不服，提起上訴，長沙市中級人民法院于2015年5月22日作出（2015）長中民二終字第02014號民事判決。某保險公司不服，向本院申請再審。本院于2015年9月24日作出（2015）湘高法民申字第992號民事裁定提審，并依法另行組成合議庭于2016年4月20日公開開庭審理。熊X的委托代理人陳X，某保險公司的委托代理人劉X、康XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審查明：2013年6月14日，熊X為其所有的號牌為湘AXXX69的轎車在某保險公司投保了交強險（其中死亡傷殘賠償限額110000元，醫(yī)療費用賠償限額10000元，財產(chǎn)損失賠償限額2000元，無責任死亡傷殘賠償限額11000元，無責任醫(yī)療費用賠償限額1000元，無責任財產(chǎn)損失賠償限額100元）及第三者責任險（責任限額100000元），保險期間為2013年6月15日至2014年6月14日，第三者責任險保險合同由保險條款、投保單、保險單、批單和特別約定組成。第三者責任險保險條款第四條約定：“保險期間內(nèi)，被保險人或其允許的合法駕駛?cè)嗽谑褂帽槐ｋU機動車過程中發(fā)生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產(chǎn)直接損毀，依法應(yīng)當由被保險人承擔的損害賠償責任，保險人依照本保險合同的約定，對于超過機動車交通事故責任強制保險各分項賠償限額以上的部分負責賠償?！钡诙鶙l約定：“保險人依據(jù)被保險機動車駕駛?cè)嗽谑鹿手兴摰氖鹿守熑伪壤?，承擔相?yīng)的賠償責任。被保險人或被保險機動車駕駛?cè)烁鶕?jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定選擇自行協(xié)商或由公安機關(guān)交通管理部門處理事故未確定事故責任比例的，按照下列規(guī)定確定事故責任比例……被保險機動車方負同等事故責任的，事故責任比例為50%”。
2014年3月4日12時50分許，熊X駕駛湘AXXX69轎車，沿岳麓區(qū)X083線縣級公路由西往東行駛時，與彭石泉駕駛的無牌兩輪摩托車發(fā)生碰撞，造成兩車受損、彭石泉受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡的交通事故。2014年3月8日，在長沙市岳麓區(qū)岳麓街道人民調(diào)解委員會及岳麓司法所主持調(diào)解下，熊X與彭勝勇（彭石泉之子）達成調(diào)解協(xié)議，約定：由熊X支付死者彭石泉全部醫(yī)療費用；并一次性賠償彭勝勇315000元（含死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費等全部費用）。本協(xié)議簽訂前已支付6萬元，剩余255000元于2014年3月8日前支付85000元，2014年5月8日前支付170000元；交警部門鑒定費、勘驗費等全部費用由熊X承擔。協(xié)議簽訂后，熊X依約向彭勝勇支付了315000元賠償款。某保險公司已共計支付了165482.1元。2014年4月4日，長沙市公安局交警支隊岳麓區(qū)交警大隊作出長公交認（岳）字（2014）第0023號《道路交通事故書》，認定熊X與彭石泉負本次事故的同等責任。
另查，事故發(fā)生后，熊X支付了彭石泉醫(yī)療費38472.54元，并花費鑒定費2000元，車輛痕跡鑒定費800元。某保險公司核定損失為：醫(yī)療費33018.68元、誤工費1794元、喪葬費20014元、死亡賠償金148800元、被撫養(yǎng)人生活費7337.5元，共計210964.18元。某保險公司于2014年6月19日在交強險范圍內(nèi)賠付熊X120000元，在第三者責任險范圍內(nèi)賠付熊X45482.1元。
一審認為，熊X為其所有的湘AXXX69轎車在某保險公司投保了交強險及第三者責任險，雙方之間存在保險合同關(guān)系，均應(yīng)依約全面履行各自的義務(wù)。雙方對某保險公司應(yīng)賠付的金額存在爭議，對此，熊X提供了38472.54元的醫(yī)療費發(fā)票，以證明其所花費的醫(yī)療費，某保險公司僅核定醫(yī)療費為33018.68元，但未提供證據(jù)證明其扣減理由，故認定醫(yī)療費為38472.54元。熊X對其余賠付項目數(shù)額均未提交證據(jù)證明，故認定其余項目的金額按某保險公司認可的核損金額確定。熊X共計損失216418.04元。某保險公司在交強險范圍內(nèi)賠付熊X120000元后，余下96418.04元，在第三者責任險范圍內(nèi)按50%即48209.02元向熊X賠付?，F(xiàn)某保險公司僅賠付熊X165482.1元，尚有2726.92元未賠付。故熊X訴請某保險公司支付其賠償金56518元，可部分予以支持。綜上，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十九條、《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條、第一百零七條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：一、某保險公司于判決生效之日起三日內(nèi)賠付熊X交通事故賠償金2726.92元；二、駁回熊X的其他訴訟請求。
二審查明的事實與一審查明的事實一致。
二審認為，本案有三個爭議焦點：一、關(guān)于熊X主張按照財產(chǎn)保險合同，某保險公司還應(yīng)賠付56518元是否有法律依據(jù)。依法成立的合同，雙方當事人均應(yīng)全面履行。本案為財產(chǎn)保險合同糾紛，保險公司應(yīng)當按照相應(yīng)的財產(chǎn)保險合同約定計算賠付金額。對于財產(chǎn)保險合同和人身損害保險賠償，保險公司的理賠范圍應(yīng)有所區(qū)別。本案所涉交強險和三責險累計保險賠償限額為222000元（包括交強險理賠金額110000元，醫(yī)療費10000元，財產(chǎn)損失2000元，三責險100000元），符合合同約定，不違反法律規(guī)定，應(yīng)予以認可?？蹨p某保險公司已經(jīng)支付的165482元，熊X主張還應(yīng)賠付56518元具有事實和法律依據(jù)。
二、關(guān)于《機動車第三者責任保險條款》第十條的免責條款效力的認定。熊X主張應(yīng)該按照調(diào)解協(xié)議確定且實際支付的賠償金額認定損失金額，然而保險公司依據(jù)《機動車第三者責任保險條款》關(guān)于“責任免除”第十條約定：“其他不屬于保險責任范圍內(nèi)的損失和費用”，主張應(yīng)該按照其核定的標準賠償，其他損失應(yīng)納入免除責任的其他損失范圍?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！北ｋU合同的免責條款屬于《中華人民共和國保險法》第十七條第二款調(diào)整的范圍，保險人應(yīng)當履行提示和明確說明義務(wù)，但是某保險公司在本案中無證據(jù)證明已經(jīng)告知熊X，且免責條款中其他損失的范圍不明確。故某保險公司主張除己方按照人身損害賠償項目核定的金額之外，其他損失屬于免責范圍不應(yīng)予以賠償?shù)目罐q主張，不予支持。
三、關(guān)于調(diào)解協(xié)議書效力的認定。熊X已經(jīng)履行了調(diào)解書確定的賠償義務(wù)。在調(diào)解書簽訂后，既沒有當事人申請撤銷，也不存在法律規(guī)定的無效或可撤銷的情形。調(diào)解書包括的賠償項目、范圍和金額，只要符合保險合同內(nèi)容，均應(yīng)予以支持。根據(jù)《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三十一條第一款之規(guī)定，一審法院對人民調(diào)解委員會出具的調(diào)解書沒有明確認定，屬于適用法律錯誤。
綜上所述，熊X的請求于法有據(jù)，予以支持。一審判決認定事實清楚，但適用法律錯誤，依法應(yīng)予糾正。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三十一條第一款、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規(guī)定，判決：一、撤銷湖南省長沙市岳麓區(qū)人民法院（2014）岳民初字第05984號民事判決；二、某保險公司于本判決生效十日內(nèi)賠償熊X56518元。
某保險公司申請再審稱：一、原二審判決“申請人應(yīng)當按照財產(chǎn)保險合同約定計算賠付金額”屬于認定事實錯誤。1、對于財產(chǎn)保險合同和人身損害保險賠償責任，保險公司的理賠范圍應(yīng)有所區(qū)別，不能以保險合同約定的每分項的最高限額向被申請人支付保險賠償金。2、保險人只承擔按照民事責任制度規(guī)定能夠確認的被保險人對受害人依法應(yīng)當承擔的賠償范圍。被申請人熊X作為被保險人，其對受害人賠償?shù)臄?shù)額應(yīng)以人身損害相關(guān)的法律法規(guī)能夠確定的受害人的損失為準。二、本案二審判決將被申請人與受害人家屬達成的調(diào)解協(xié)議作為向申請人索賠的依據(jù)，適用法律錯誤。1、《調(diào)解協(xié)議》具有民事合同性質(zhì)，沒有申請人的同意和簽字，對申請人沒有約束力，原判決要求投保人按調(diào)解協(xié)議的賠償數(shù)額承擔保險賠償責任違反合同相對性原則。2、申請人重新核定損失符合保險法及保險合同約定。3、申請人承擔的是法定賠償責任，而不是被申請人自愿給付的所有賠償金額。故此請求維持一審判決。
被申請人熊X答辯稱：1、保險理賠的基本原則是損害填補原則。本案投保人的實際損失是31.5萬元，已經(jīng)遠超保險金額，在合同約定的限額內(nèi)保險公司沒有任何理由核減。2、熊X已經(jīng)舉證證明損失數(shù)額，如保險人不認可則應(yīng)當舉證證明，但保險人沒有證據(jù)能推翻熊X的損失情況。3、本案的調(diào)解書是在公安機關(guān)、司法所、人民調(diào)解委員會的聯(lián)合主持下達成的，具有法律效力。申請人盡管不是調(diào)解書當事人，但也應(yīng)當承擔法定賠償責任。4、一審中申請人并未提交損失核定的標準及金額，且該賠償金額并不是被申請人承諾和同意支付的金額。5、本案系保險合同糾紛而非人身損害賠償糾紛，應(yīng)當依照保險合同的條款而非依照人身損害賠償規(guī)定進行理賠。即使是按照人身損害的相關(guān)法律規(guī)定的范圍核損，彭石泉雖然是農(nóng)村居民，但是屬于應(yīng)當按照城鎮(zhèn)居民的標準進行賠付的情形。
再審過程中，熊X提交了2份證據(jù)：1、2014年5月21日的《調(diào)解書》。該調(diào)解書除了熊X和彭勝勇的簽名及當?shù)卣{(diào)解組織蓋章之外，某保險公司在落款處也加蓋了理賠專用章。某保險公司質(zhì)證認為，該調(diào)解書中加蓋的公章真實性不能確定，且不屬于新證據(jù)。庭審后某保險公司提交了一份蓋有5個理賠專用章的空白紙，但并未就該調(diào)解書的真實性申請鑒定。本院認為，該調(diào)解書與本案的處理有直接關(guān)聯(lián)，來源真實、合法，故予以采納。2、2016年5月24日由長沙市岳麓區(qū)坪塘街道辦事處、花扎街村委會出具的《證明》，證明內(nèi)容如下：“茲有長沙市岳麓區(qū)坪塘鎮(zhèn)坪塘街道花扎街老屋灣組57號村民彭石泉，因交通事故于2014年3月5日死亡?！硎舅劳鰰r尚未滿60周歲，生前身體健康、頭腦靈活、與家庭成員長期居住于長沙市區(qū)。其本人經(jīng)濟收入主要來源于市區(qū)經(jīng)商，個人及家庭條件寬裕”。證明目的是證實本案交通事故的死者彭石泉屬于應(yīng)當按照城鎮(zhèn)標準理賠的情形。某保險公司對該證據(jù)的三性均有異議。本院認為，這份證據(jù)系當?shù)鼗鶎咏M織出具的，來源真實、合法，與本案的事實有關(guān)聯(lián)，故予以采信。
依據(jù)上述采信的證據(jù)，本院在確認原一、二審查明事實的基礎(chǔ)上，補充查明：
2014年5月21日，某保險公司在熊X方提交的《交通事故損害賠償調(diào)解書》上加蓋了該公司的理賠專用章。某保險公司審核后核定損失為210964.18元，已經(jīng)賠付165482.1元（其中交強險范圍內(nèi)賠付120000元，在三者險范圍內(nèi)賠付45482.1元）。涉案交通事故中的死者彭石泉系長沙市岳麓區(qū)坪塘鎮(zhèn)坪塘街道花扎街村民。彭石泉死亡時未滿60周歲，與家庭成員長期居住于長沙市區(qū)。本次庭審中某保險公司確認對死者彭石泉的賠償項目（包括死亡賠償金、誤工費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費等）是依照湖南省2013年度公布的農(nóng)村居民的收入及消費情況，并按照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定的有關(guān)項目進行核算的。某保險公司核損后并未告知被保險人，被保險人熊X收到理賠款后提出異議并因此產(chǎn)生糾紛，后熊X訴至法院。
申請人與被申請人簽訂的《機動車第三者責任保險》合同第十六條規(guī)定：“……在被保險人提供了各種必要單證后，保險人應(yīng)當迅速審查核定，并將核定結(jié)果及時通知被保險人。情形復雜的，保險人應(yīng)當在三十日內(nèi)作出核定；保險人未能在三十日內(nèi)作出核定的，應(yīng)與被保險人商定合理期間，并在商定期間內(nèi)作出核定，同時將核定結(jié)果及時通知被保險人?！?br>本案雙方的爭議焦點是投保人因涉案交通事故造成的損失應(yīng)該如何核算（包括損失核算的范圍和標準）。
本院認為，本案應(yīng)該按照被申請人與受害人家屬達成的調(diào)解協(xié)議確定的損失數(shù)額進行賠償，理由如下：
一、陽光財產(chǎn)保險公司自核的賠付范圍有遺漏，不能作為核算依據(jù)。某保險公司主張其承擔的是法定賠償責任，因此應(yīng)該按照道路交通事故損害賠償?shù)南嚓P(guān)規(guī)定進行核損。但不論是按道路交通事故損害賠償還是按照財產(chǎn)保險合同進行處理，其關(guān)鍵都是如何核定投保人的損失。某保險公司承擔的雖然是保險合同義務(wù)，但關(guān)于損失的賠償范圍和計算依據(jù)仍應(yīng)當按照相關(guān)法律規(guī)定進行核定。依照《侵權(quán)責任法》第十六條、《最高人民法院關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十四條以及《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條等相關(guān)規(guī)定，因交通事故造成他人死亡的，賠償范圍一般應(yīng)包括：醫(yī)療費、誤工費、交通費、護理費、喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害賠償?shù)?。然而本案保險公司自核的損失范圍只包括了醫(yī)療費、誤工費、喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費。如按人身損害賠償?shù)南嚓P(guān)規(guī)定，至少還應(yīng)計算精神損害賠償。另外，雙方對于本案的死者彭石泉究竟應(yīng)該按照農(nóng)村居民的標準還是城鎮(zhèn)居民的標準進行賠付也有爭議，而從現(xiàn)有的證據(jù)來看，彭石泉雖然是農(nóng)村居民，但其長期居住在長沙市，屬于應(yīng)當按照城鎮(zhèn)居民的標準進行賠付的情形。
二、某保險公司已經(jīng)蓋章確認被保險人與第三方達成的調(diào)解協(xié)議。再審申請中某保險公司主張的調(diào)解書效力問題，在保險人未參與調(diào)解或事后確認的情況下，投保人或被保險人與第三方達成的調(diào)解協(xié)議確實不能對保險人直接產(chǎn)生約束力。但是本案再審審理過程中，熊X提交了一份事后由某保險公司加蓋了理賠專屬印章的《調(diào)解書》，且該調(diào)解書在某保險公司的理賠卷宗中也有備份，因此盡管某保險公司對印章的真實性提出了質(zhì)疑，但并未舉證證明。故此，應(yīng)確認某保險公司事后已經(jīng)追認了該調(diào)解協(xié)議的效力。
綜上，再審申請人主張按照其自核損失予以賠償?shù)睦碛刹荒艹闪ⅰＲ蚰潮ｋU公司沒有提交相反的證據(jù)證明調(diào)解協(xié)議中確定的損失有虛假或者有其他不應(yīng)賠付的情形，結(jié)合付款憑證、收條等證據(jù)材料及被申請人在一審中的起訴請求，本院確認投保人的損失為31.5萬。依照機動車輛第三者責任險合同第四條的約定，保險事故發(fā)生后，應(yīng)當首先在交強險范圍內(nèi)賠付。故扣除交強險的賠付金額12.2萬元后，剩余損失19.3萬元在三責險中進行賠付。按照三責險合同第二十六條關(guān)于同等責任只賠付50%的規(guī)定，保險公司還應(yīng)在三責險范圍內(nèi)支付9.65萬元（19.3*50%），兩項共計21.85萬元，某保險公司已經(jīng)支付熊X165482.1元，剩余還應(yīng)支付53017.9元。故熊X起訴要求保險公司支付56518元的請求應(yīng)予部分支持（53017.9元）。
綜上，原審判決認定事實清楚、適用法律不當，應(yīng)予糾正。按照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項的規(guī)定，判決如下：
一、變更長沙市中級人民法院（2015）長中民二終字第02014號民事判決第二項為某保險公司于判決生效之日起十五日內(nèi)支付熊X交通事故賠償金53017.9元；
二、駁回熊X的其他訴訟請求。
本案一審受理費606.5元，二審受理費1213元，共計1819.5元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　吳愛蓮
代理審判員　　羅婷玉
代理審判員　　趙　娟
二〇一六年七月二十六日
書　記　員　　黃　理