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（2016）川14民終658號 人身保險合同糾紛 二審 民事 眉山市中級人民法院 2016-07-28

上訴人（原審被告）某保險公司。
負責(zé)人石美輝，經(jīng)理。
委托代理人王洪，四川維是律師事務(wù)所律師。
被上訴人李大成，男，漢族，
委托代理人龔學(xué)明，四川江洋律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險公司（以下簡稱：財保青神支公司）為與被上訴人李大成人身保險合同糾紛一案，不服四川省青神縣人民法院（2016）川1425民初25號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后依法組成合議庭，于2016年7月14日公開開庭進行了審理。上訴人財保青神支公司委托代理人王洪，被上訴人李大成委托代理人龔學(xué)明到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明，2014年12月31日，青城縣青城建筑工程有限公司（以下簡稱：青城公司）為修建商住樓建筑工程的施工人員在財保青神支公司處投保了建筑施工人員團體意外傷害保險，并與財保青神支公司簽訂了保險合同，約定：1、保險期限自2015年1月2日起至2016年1月1日止；2、被保險人范圍：年齡在16周歲至65周歲，在建筑工程施工現(xiàn)場從事管理和作業(yè)，并與施工企業(yè)建立勞動關(guān)系的人員；3、意外身故、殘疾給付每人保險金額40萬元、附加意外傷害醫(yī)療險每人保險金額2萬元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。該保險合同特別約定：1、本保單附加《附加免賠額等給付標(biāo)準調(diào)整保險條款》，每人意外身故、殘疾給付總限額為40萬元，其中意外殘疾保險金給付限額為20萬元；……。該保險合同中，團體建筑工程意外傷害保險條款第2.1.2條約定：在保險期內(nèi)，被保險人遭受意外傷害，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標(biāo)準》（以下簡稱：評定標(biāo)準）所列傷殘程度之一的，保險人按評定標(biāo)準所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。2015年3月15日，李大成作為該工地的青城公司施工人員，在工作時不慎墜落致右肩胛骨折。李大成受傷后隨即被送往青神康達骨科醫(yī)院、成都上錦南府醫(yī)院住院治療至好轉(zhuǎn)出院，花去醫(yī)療費共計60740.09元(其中：青神康達骨科醫(yī)院16372.09元、成都上錦南府醫(yī)院44368元)。成都上錦南府醫(yī)院出院診斷為：1、右肩胛骨肩胛盂粉碎性骨折，2、右肩胛骨喙突骨折。2015年10月9日，李大成委托眉山公信司法鑒定中心對其傷殘等級及后續(xù)醫(yī)療費進行鑒定，該司法鑒定中心于10月26日出具鑒定意見：參照《勞動能力鑒定、職工工傷與職業(yè)病致殘等級評定標(biāo)準》規(guī)定，被鑒定人李大成摔傷造成右肩胛骨肩胛盂粉碎性骨折及右肩胛骨喙突骨折的傷殘等級評定為八級；后續(xù)醫(yī)療費6000元。后李大成根據(jù)建筑工程施工人員團體意外傷害保險，向財保青神支公司申請理賠，雙方因保險金賠付限額發(fā)生分歧，致理賠未果，李大成遂提起訴訟。
另查明，財保青神支公司于一審中申請對李大成的傷殘等級進行重新鑒定，原審法院于2016年3月23日委托四川華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心對李大成的傷殘等級按《人身保險傷殘評定標(biāo)準（行業(yè)標(biāo)準）》進行重新鑒定，該鑒定中心于4月8日出作鑒定意見：李大成右肩胛骨骨折波及關(guān)節(jié)盂后遺右上肢部分功能障礙符合《人身保險傷殘評定標(biāo)準（行業(yè)標(biāo)準）》第7.3“一上肢三大關(guān)節(jié)中，因骨折累及關(guān)節(jié)面導(dǎo)致一個關(guān)節(jié)功能部分喪失”即十級之規(guī)定。財保青神支公司墊付鑒定費1000元。
原審法院認為，青城公司與財保青神支公司之間簽訂的建筑施工人員團體意外傷害保險合同合法成立且已生效，雙方均應(yīng)按照保險合同的約定享有權(quán)利、履行義務(wù)。李大成作為青城公司的現(xiàn)場施工人員，在保險合同約定的施工場地受傷致殘，理應(yīng)得到賠償。李大成按保險合同約定，要求財保青神支公司給付殘疾保險金和醫(yī)療保險金的請求符合法律規(guī)定，故予以支持。案涉保險合同中，合同主要條款和特別約定條款中均明確每次事故中，每人意外身故、殘疾給付總限額為40萬元，僅在特別約定部分載明其中意外殘疾保險金給付限額為20萬元，該特別約定的含義可作多種理解。該保險條款系保險人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定的，并在訂立合同時未與對方協(xié)商，故該條款系格式條款，應(yīng)當(dāng)對該條款作出不利于財保青神支公司的解釋，即應(yīng)以保險金額40萬元為基數(shù)計算意外殘疾保險金，最后賠償金額不超過20萬元。其次，案涉保險合同中約定，保險人按《人身保險傷殘評定標(biāo)準（行業(yè)標(biāo)準）》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金，故應(yīng)采用按《人身保險傷殘評定標(biāo)準（行業(yè)標(biāo)準）》作出的司法鑒定結(jié)論（即重新作出的鑒定意見）?，F(xiàn)李大成的相關(guān)主張，予以調(diào)整，即：財保青神支公司應(yīng)賠償給李大成意外傷殘保險金40000元（40萬元X10%）。財保青神支公司辯稱附加醫(yī)療保險金中應(yīng)扣除其他公司賠付的醫(yī)療費并扣除自費用藥部分后，再按比例賠償，但雙方簽訂的保險合同中并無此約定，財保青神支公司亦未提供證據(jù)證明其主張，故對該辯稱意見不予采信。案涉李大成醫(yī)療費為60740.09元，二次手術(shù)為費6000元，故現(xiàn)李大成要求財保青神支公司賠付其醫(yī)療保險金20000元的請求，符合保險合同的約定，予以支持。財保青神支公司申請對李大成傷殘等級重新鑒定，其鑒定結(jié)論與原鑒定結(jié)論不一致，故產(chǎn)生的相應(yīng)費用應(yīng)由李大成承擔(dān)。遂依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條，《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十一條及《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：在判決生效之日起三十日內(nèi)，由某保險公司賠付給李大成傷殘保險金40000元及醫(yī)療保險金20000元（扣除某保險公司墊付的鑒定費1000元后，實際支付59000元）。
財保青神支公司上訴請求撤銷原判，改判其賠付李大成傷殘保險金20000元。其主要理由為：案涉保險合同特別約定每人意外身故、殘疾給付的總的限額為40萬元，是總的約定。同時向下的分項約定意外殘疾保險金給付限額為20萬元?，F(xiàn)李大成受殘疾，符合分項約定，則應(yīng)以此為基數(shù)計算李大成九級傷殘保險金為2萬元（20萬元X10%）。
李大成答辯稱，原判認定事實清楚，適用法律正確。請求駁回上訴，維持原判。
經(jīng)審理查明的案件事實與原審判決查明的案件事實一致，對原審判決書載明的案件事實本院予以確認。
上述事實，有青神縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局證明、建筑工程施工人員團體意外傷害保單資料、投保發(fā)票、保險條款及特別約定、住院病歷、清單、醫(yī)療發(fā)票、出院病情證明書、司法鑒定意見書等證據(jù)及雙方當(dāng)事人的陳述予以證實。
本院認為，案涉保險合同中特別約定“每人意外身故、殘疾給付總限額為40萬元。其中意外殘疾保險金給付限額為20萬元”。財保青神支公司認為該特別約定是指意外傷殘保險金應(yīng)以意外殘疾保險金給付限額20萬元為計算基數(shù)，現(xiàn)李大成因施工受傷導(dǎo)致十級傷殘，故其應(yīng)賠償李大成傷殘保險金2萬元（20萬元X10%），該理解具有一定的合理性，但不具有唯一性。該特別約定還可解釋為意外傷殘保險金以意外殘疾給付總限額40萬元為計算基數(shù)，當(dāng)計算出的傷殘保險金數(shù)額低于意外殘疾保險金給付限額20萬元即應(yīng)全額被支持。據(jù)此解釋，因李大成十級傷殘對應(yīng)的傷殘保險金4萬元（40萬元X10%）低于約定的意外殘疾保險金給付限額20萬元，故財保青神支公司應(yīng)賠償李大成傷殘保險金4萬元。由于案涉保險條款系保險人單方制作的格式條款，當(dāng)對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋，故原審法院作出支持李大成該項訴請的判決并無不當(dāng)。
綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
一審案件受理費1550元，由李大成負擔(dān)885元，某保險公司負擔(dān)665元；二審案件受理費300元，由某保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　羅　潔
審判員　余林峰
審判員　孫春紅
二〇一六年七月二十八日
書記員　金永霞