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（2016）京7101民初605號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 北京鐵路運(yùn)輸法院 2016-09-12

原告：莘X，男，
委托代理人：滕XX（莘X之妻），女，
委托代理人：孟XX，北京市法大律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地北京市西城區(qū)。
負(fù)責(zé)人：甲，總經(jīng)理。
委托代理人：乙，北京市亦德律師事務(wù)所律師。
原告莘X與被告某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱某保險(xiǎn)公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院受理后，依法由審判員于春華適用簡(jiǎn)易程序于2016年7月25日、9月12日公開開庭進(jìn)行了審理。原告莘X委托代理人滕XX、孟XX，被告某保險(xiǎn)公司委托代理人乙到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告莘X訴稱：原告于2015年12月10日在被告處投保平安境外旅游保險(xiǎn)，保障內(nèi)容為境外旅行意外和急性病醫(yī)療補(bǔ)償（含門急診、住院醫(yī)療），保險(xiǎn)費(fèi)每人327元，保險(xiǎn)/服務(wù)金額為人民幣30萬(wàn)元。后原告于2015年12月12日與家人一起前往美國(guó)舊金山旅行，2015年12月27日，原告突發(fā)疾病，出現(xiàn)腸胃出血、休克、呼吸困難、大小便失禁等緊急癥狀，家人立即撥打911進(jìn)行急救，隨后由911將原告送往就近醫(yī)院就診。檢查后，診斷為十二指腸潰瘍、出血性休克，可能出現(xiàn)死亡，需要重癥護(hù)理，后給予輸血等治療。原告在該醫(yī)院住院2天，病情稍為穩(wěn)定后，考慮在美國(guó)的就醫(yī)費(fèi)用較高，原告決定盡快出院回國(guó)觀察。原告于2016年1月3日回國(guó)。原告在美國(guó)因突發(fā)急性病一共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)合計(jì)25943.82美元，折合人民幣17萬(wàn)元。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，原告于2015年12月28日向被告報(bào)險(xiǎn)，并于回國(guó)后2016年2月17日向被告申請(qǐng)理賠，被告于2016年3月4日回復(fù)，不屬于保險(xiǎn)事故，拒絕賠償。原告認(rèn)為，第一，原告是網(wǎng)上投保，網(wǎng)上投保時(shí)只有遞交兩頁(yè)保單，并不是點(diǎn)開保險(xiǎn)條款后才能進(jìn)入下一環(huán)節(jié)，沒(méi)有相關(guān)保險(xiǎn)條款。在投保時(shí)被告沒(méi)有盡到相關(guān)的提示告知義務(wù)；第二，原告所患疾病屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。綜上，請(qǐng)求法院判令被告承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，賠償原告醫(yī)療費(fèi)用人民幣171229元；訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：第一，原告作為被保險(xiǎn)人，其配偶作為投保人在我司投保了平安境外保險(xiǎn)產(chǎn)品保險(xiǎn)單，平安境外旅行附加醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)條款A(yù)款、平安境外旅行附加緊急醫(yī)療救援C款等。第二，根據(jù)醫(yī)院影像片可以清楚看到十二指腸潰瘍，診斷證明也確定了原告的病情屬于十二指腸潰瘍。被保險(xiǎn)人在2015年12月28日向我司提出理賠申請(qǐng)，被告審核后認(rèn)為原告本次因胃潰瘍導(dǎo)致胃出血就診，屬于慢性病所導(dǎo)致的，不屬于急性病的保障范圍，根據(jù)雙方簽訂的平安境外旅行附加醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)條款A(yù)款第二條關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任的約定，以及第四條關(guān)于因既往疾病慢性病所造成的損失和費(fèi)用被告不負(fù)責(zé)賠償。第三，此種境外旅游產(chǎn)品是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)投保，在投保時(shí)有專有的投保流程，此流程要求必須輸入投保人和被投保人的基本信息及其險(xiǎn)種，每一種險(xiǎn)種都必須要點(diǎn)開保險(xiǎn)條款，認(rèn)可后才能進(jìn)入下一個(gè)繳費(fèi)的環(huán)節(jié)，保單才能形成。第四，被告申請(qǐng)對(duì)十二指腸潰瘍是否屬于急性病進(jìn)行鑒定。
經(jīng)審理查明：
一、原告之妻滕XX作為投保人在被告處投保平安境外旅行附加醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)條款（A款）【保障內(nèi)容為意外和急性病醫(yī)療補(bǔ)償（含門診、住院醫(yī)療），每次事故免賠額800元，保險(xiǎn)金額300000元】等險(xiǎn)種。被保險(xiǎn)人為原告，保險(xiǎn)期間為2015年12月12日0時(shí)起至2016年1月4日24時(shí)止，目的地國(guó)家為美國(guó)。
平安境外旅行附加醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)條款（A款）保險(xiǎn)責(zé)任第二條:保險(xiǎn)人根據(jù)下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：（一）意外傷害境外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金或急性病境外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。在本附加險(xiǎn)保險(xiǎn)期間內(nèi)，如果被保險(xiǎn)人在境外旅行期間遭受主險(xiǎn)約定的意外傷害事故或突發(fā)急性病，且經(jīng)保險(xiǎn)人授權(quán)的救援服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生確認(rèn)必須在境外進(jìn)行醫(yī)學(xué)治療的，對(duì)于按主治醫(yī)生所完成或要求的需要在境外進(jìn)行醫(yī)學(xué)治療、以當(dāng)?shù)卣藴?zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人根據(jù)本附加險(xiǎn)的約定，向被保險(xiǎn)人給付“意外傷害境外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”或“急性病境外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”，以保險(xiǎn)單載明的相應(yīng)的保險(xiǎn)金額為限。前述“醫(yī)療費(fèi)用”包括：1、住院治療費(fèi)用，包括手術(shù)費(fèi)用。2、門診治療、醫(yī)生診斷、處方費(fèi)用。3、處方藥品、檢查檢驗(yàn)（包括X光檢查）、護(hù)理、醫(yī)療用品（如繃帶）等費(fèi)用。4、肢體輔助設(shè)備（如拐杖、輪椅）的費(fèi)用（前提條件）……保險(xiǎn)人對(duì)于被保險(xiǎn)人在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的賠償期限最長(zhǎng)不超過(guò)自保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起45日。
責(zé)任免除第四條：因下列原因造成損失、費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：（一）既往疾病、慢性病、精神病、性傳播疾病……釋義第十二條：突發(fā)性疾?。褐副槐ｋU(xiǎn)人在保險(xiǎn)生效之前未曾接受治療或診斷、在旅行期間突然發(fā)生的、并且必須立即接受治療方能避免身體或生命傷害的疾病，不包括既往疾病……既往疾病是指在本合同生效之前已經(jīng)確診，或雖未經(jīng)確診但已經(jīng)出現(xiàn)典型癥狀或已接受治療，或合同生效后確診的疾病根據(jù)相關(guān)診斷資料說(shuō)明或在醫(yī)學(xué)上判定無(wú)法在保險(xiǎn)合同開始后的短期內(nèi)形成的疾病或癥狀。
二、原告提交病歷及翻譯件載明，原告于2015年12月27日至2015年12月29日在美國(guó)半島醫(yī)療中心進(jìn)行住院治療。（一）出院診斷部分載明：1、十二指腸潰瘍導(dǎo)致腸胃出血，伴黑糞癥（12月28日腎上腺素注射和止血后狀態(tài)），穩(wěn)定?？紤]到患者的亞裔身份，高幽門螺旋桿菌風(fēng)險(xiǎn)。2、幽門螺旋桿菌十二指腸潰瘍。3、貧血癥，正常紅血球，可能是急性失血伴可能的早期缺鐵性貧血?？傝F結(jié)合力低，正常鐵低，鐵蛋白正常，B12正常。4、白血球增多，可能是失血反應(yīng)。5、與貧血癥相關(guān)的氣促，輸注2個(gè)單位濃縮紅細(xì)胞后好轉(zhuǎn)。胸部X光陰性。6、打嗝……（二）醫(yī)院過(guò)程部分載明：莘X，53歲，亞裔，男，因十二指腸潰瘍性出血導(dǎo)致的急性出血性貧血引起的氣促到院?；颊咻斪?個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞……（三）急診科醫(yī)務(wù)人員記錄現(xiàn)病史部分載明：患者，53歲，男，被救護(hù)車送往我院，主訴氣促和腹痛2天……（四）醫(yī)療決策部分載明：根據(jù)救護(hù)車服務(wù)人員診斷，首次鑒別診斷包括支氣管痙攣；但是患者明顯低血壓，皮膚溫暖、充盈良好。這引起了敗血癥的懷疑；根據(jù)護(hù)理人員，考慮到患者的喘鳴，患者可能是肺炎；但是對(duì)患者直腸的快速評(píng)估顯示病因?yàn)槟c胃出血?？焖俳o患者經(jīng)脈輸液2升生理鹽水，同時(shí)等待輸血……重癥護(hù)理記錄：因?yàn)榭赡芩劳?，該患者的病情、休克，需要重癥護(hù)理……。原告提供支付憑證證明共計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)用170000元，被告對(duì)此無(wú)異議。
三、被告于2016年3月4日出具理賠通知書，以原告因胃潰瘍導(dǎo)致胃出血就診，屬于慢性病導(dǎo)致，不屬于急性病的保障范圍不予賠付。
被告提交投保流程光盤，欲證明原告投保時(shí)必須要點(diǎn)開保險(xiǎn)條款才能完成投保過(guò)程，原告稱被告提供的投保流程光盤里的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)并非其投保的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。
上述事實(shí)，有原告提交的保險(xiǎn)單、醫(yī)院病歷、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)單、信用卡刷卡記錄單、錄音，被告提交的保險(xiǎn)條款、投保流程光盤及雙方當(dāng)事人陳述等證據(jù)在案佐證。
本院認(rèn)為，原被告簽訂的保險(xiǎn)合同是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)合同的約定履行。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為被告某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)向原告承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，被告以原告因胃潰瘍導(dǎo)致出血就診，屬于慢性病導(dǎo)致，不屬于急性病的保障范圍為由不予賠付。本院認(rèn)為，涉案保險(xiǎn)條款釋義第十二條，突發(fā)性疾?。褐副槐ｋU(xiǎn)人在保險(xiǎn)生效之前未曾接受治療或診斷、在旅行期間突然發(fā)生的、并且必須立即接受治療方能避免身體或生命傷害的疾病，不包括既往疾病、慢性病……從保險(xiǎn)條款突發(fā)性疾病的含義可知，突發(fā)性疾病應(yīng)當(dāng)具備之前未曾治療或診斷、旅行期間突發(fā)發(fā)生、必須立即接受治療的特征。從涉案病歷分析，原告在旅行期間因突發(fā)氣促和腹痛到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)院對(duì)原告病情診斷為腸胃出血，采取輸血、重癥監(jiān)護(hù)等治療措施，出院診斷為：1、十二指腸潰瘍導(dǎo)致腸胃出血，伴黑糞癥（12月28日腎上腺素注射和止血后狀態(tài)），穩(wěn)定?？紤]到患者的亞裔身份，高幽門螺旋桿菌風(fēng)險(xiǎn)。2、幽門螺旋桿菌十二指腸潰瘍。3、貧血癥，正常紅血球，可能是急性失血伴可能的早期缺鐵性貧血?？傝F結(jié)合力低，正常鐵低，鐵蛋白正常，B12正常。4、白血球增多，可能是失血反應(yīng)。5、與貧血癥相關(guān)的氣促，輸注2個(gè)單位濃縮紅細(xì)胞后好轉(zhuǎn)。胸部X光陰性。6、打嗝……；且病歷醫(yī)院過(guò)程部分載明原告因十二指腸潰瘍性出血導(dǎo)致的急性出血性貧血引起的氣促到院。本案原告是因十二指腸潰瘍性出血導(dǎo)致的急性出血性貧血引起的氣促被救護(hù)車送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療，在之前并未有典型癥狀或進(jìn)行過(guò)診斷、治療，醫(yī)院采取了輸血、重癥監(jiān)護(hù)等醫(yī)療措施，可見(jiàn)病情危急之程度，符合涉案保險(xiǎn)條款突發(fā)性疾病的突發(fā)性、必須立即接受治療措施才能避免身體或生命傷害的特征。被告亦未提供證據(jù)證明原告在保險(xiǎn)生效之前曾接受治療或診斷過(guò)該疾病，故被告主張?jiān)嫠技膊儆诼圆?dǎo)致不予理賠本院不予支持。被告主張對(duì)十二指腸潰瘍是否屬于急性病進(jìn)行鑒定本院不予準(zhǔn)許，且被告保險(xiǎn)條款亦未明確寫明慢性病的釋義以及種類。故本院認(rèn)為原告所患疾病符合涉案保險(xiǎn)條款的突發(fā)性疾病，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依約賠償，扣除每次事故免賠額800元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償原告保險(xiǎn)金169200元。綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十七條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告莘X保險(xiǎn)金十六萬(wàn)九千二百元。
案件受理費(fèi)一千八百六十二元，由原告莘X負(fù)擔(dān)三十七元（已交納），被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)一千八百二十五元（于本判決生效之日起七日內(nèi)向本院交納）。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，交納上訴案件受理費(fèi)，上訴于北京市第四中級(jí)人民法院。如在上訴期滿后七日內(nèi)未交納上訴案件受理費(fèi)的，按自動(dòng)撤回上訴處理。
審判員　　于春華
二〇一六年九月十二日
法官助理韓武
書記員孔堯