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（2015）滬二中民六（商）再終字第1號 財產(chǎn)保險合同糾紛 再審 民事 上海市第二中級人民法院 2015-06-22

申請再審人（一審原告、二審上訴人）昆山金環(huán)電子材料有限公司，住所地江蘇省昆山市。
法定代表人范雪鋒。
委托代理人楊前明，江蘇海聯(lián)海律師事務(wù)所律師。
被申請人（一審被告、二審被上訴人）甲保險公司。
負責人吳軍。
委托代理人黃勐，上海明倫律師事務(wù)所律師。
被申請人（一審被告、二審被上訴人）乙保險公司。
申請再審人昆山金環(huán)電子材料有限公司（以下簡稱“金環(huán)公司”）因與被申請人、財產(chǎn)保險合同糾紛一案，不服本院（2014）滬二中民六（商）終字第15號民事判決，向上海市高級人民法院申請再審。上海市高級人民法院于2014年11月28日作出（2014）滬高民五（商）申字第43號民事裁定，指令本院再審本案。本院依法另行組成合議庭，公開開庭審理了本案。申請再審人金環(huán)公司的委托代理人楊前明、被申請人甲保險公司的委托代理人黃勐到庭參加訴訟。被申請人乙保險公司經(jīng)本院合法傳喚未到庭參加訴訟，本院依法缺席審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
2013年7月26日，金環(huán)公司起訴至上海市靜安區(qū)人民法院（以下簡稱“靜安法院”）稱，2011年9月20日，其與甲保險公司、乙保險公司訂立《雇主責任保險》，保險期限從2011年9月21日起至2012年9月20日止。同年9月27日，其向甲保險公司支付保險費人民幣（以下幣種均為人民幣）41，118.24元。2012年2月20日，其新員工李某某入職，同年3月1日，李某某右示指受工傷入院治療，其遂向甲保險公司報案。2012年9月13日，李某某被認定工傷九級。金環(huán)公司向李某某支付185，366.58元。2013年2月1日，甲保險公司出具理賠通知書，認為李某某在2012年3月1日出險，3月19日上傳批單加保，批單從2012年3月16日生效，該事故保險責任不成立。金環(huán)公司經(jīng)與甲保險公司交涉無果，遂起訴，要求判令甲保險公司、乙保險公司支付金環(huán)公司保險賠償金199，086.32元（其中：意外工傷醫(yī)療費11，223.50元；誤工費3，866.70元；床位補貼660元；工傷傷殘費183，336.12元），本案訴訟費用由甲保險公司、乙保險公司承擔。
甲保險公司辯稱，對事故經(jīng)過及責任認定無異議。但金環(huán)公司員工李某某是在2012年3月1日出險，甲保險公司于同年3月19日收到金環(huán)公司加保申請，保單上寫明從2012年3月16日起生效，李某某出險時不在加保時間段內(nèi)，因此拒賠。甲保險公司并認為工傷傷殘費應(yīng)為180，832.32元。
乙保險公司未答辯亦未向法庭出示證據(jù)。
靜安法院一審審理中，金環(huán)公司訴請變更為要求判令甲保險公司、乙保險公司支付保險賠償金196，135.38元
靜安法院一審查明，2011年9月20日，金環(huán)公司向甲保險公司、乙保險公司投?！豆椭髫熑坞U》，保單號為XXXXXXXXXXXXXXXXXXX3；保險期限自2011年9月21日至2012年9月20日止；保險項目：意外身故及殘疾、誤工費、工傷和意外醫(yī)療費、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘醫(yī)療補助金、住院津貼、住院伙食補助金、生活護理費、轉(zhuǎn)院費用（一次性）、雇主法律責任；計劃保險員工88人；保費計41，118.24元。
《雇主責任險》條款擴展條款明細第四項規(guī)定：“本保險單擴展承保被保險人在保險期間內(nèi)的新員工。被保險人應(yīng)在新員工入職后的30天內(nèi)，及時向保險公司申報新員工的投保信息及補繳相應(yīng)的保費”。《雇主責任險》保險責任：“在保險期間內(nèi)，被保險人的雇員在受雇過程中，從事本保險單所載明的被保險人的業(yè)務(wù)有關(guān)工作時，因遭受意外事故所致受傷、死亡，或患與業(yè)務(wù)有關(guān)的職業(yè)性疾病所致傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）應(yīng)由被保險人承擔的下列經(jīng)濟賠償責任，保險人按照保險合同約定負責賠償”。
2012年2月23日，金環(huán)公司與李某某訂立《全日制勞動合同書》，約定勞動合同自2012年2月23日至2013年2月28日止；從事作業(yè)員，合同履行地為昆山。金環(huán)公司未為李某某繳納社會保險。同年3月1日夜，李某某在加班時發(fā)生傷害事故致右示指受傷。
2012年3月16日，金環(huán)公司向甲保險公司提交批改申請書，申請事由從2012年3月16日起至2012年9月20日止；加?？?cè)藬?shù)40人（其中第34人系李某某）；退?？?cè)藬?shù)7人。同月22日，甲保險公司對金環(huán)公司前述申請作出批單，表示茲經(jīng)金環(huán)公司申請，同意涉案保險單項下的投保人員從2012年3月16日起做如下更改：增加40人，減少7人，詳見清單。鑒于上述情況，金環(huán)公司應(yīng)支付一筆保費，計算如下：（356.97加491.76乘以32）乘以188除以365等于8，289.15，除本條款規(guī)定外，本保險單所載其他條件不變。本批單保費一次性付清，繳費時間為2012年3月19日到2012年3月30日。嗣后，金環(huán)公司按前述批單確認的金額支付了相應(yīng)保費。
2012年7月4日，昆山市人力資源和社會保障局出具（昆）工傷認字（2012）第03725號工傷認定決定書，決定：認定李某某受到的傷害為工傷。2012年9月13日，蘇州市勞動能力鑒定委員會出具（2012）工（昆）第02853號蘇州市勞動能力鑒定結(jié)論通知，核準李某某傷殘等級符合玖級。2013年1月11日，昆山市勞動人事爭議仲裁委員會出具昆勞人仲案字（2013）第121號仲裁裁決書，裁決金環(huán)公司支付李某某一次性傷殘補助金20，503.80元；一次性工傷醫(yī)療補助金111，172.32元；一次性傷殘就業(yè)補助金51，660元；鑒定費230元；工傷停工留薪期工資差額1，800.46元；共計185，366.58元。嗣后，金環(huán)公司向甲保險公司理賠。2013年2月1日，甲保險公司向金環(huán)公司出具理賠通知書，核定：此次事故員工李某某在2012年3月1日出險，2012年3月19日上傳批單加保，批單從2012年3月16日起生效，非保險責任。因此，此次事故保險責任不成立，甲保險公司無法賠付。
另查，雇主責任保險投保單中特別約定：“本公司確認己收到了《平安雇主責任條款》及附加條款，且貴公司己向本公司詳細介紹了條款的具體內(nèi)容，特別就該條款中有關(guān)免除保險人責任的條款（包括但不限于責任免除、投保人及被保險人義務(wù)），以及付費約定的內(nèi)容做了明確說明，本公司己完全理解，并同意投?！?。前述特別約定的文字在該投保單上用加粗、加黑予以提示。金環(huán)公司在該處蓋章確認。
審理中，甲保險公司表示如在保險期間內(nèi)，按《雇主責任險》保險項目約定，確認李某某一次性傷殘補助金18，000元；一次性工傷醫(yī)療補助金111，172.32元；一次性傷殘就業(yè)補助金51，660元，共計180，832.32元。對誤工費3，866.70元；床位補貼660元金額無異議。金環(huán)公司主張的意外工傷醫(yī)療費11，223.50元（其中：發(fā)票金額10，776.36元；另收據(jù)金額447.14元），甲保險公司表示只認可發(fā)票金額10，776.36元。對此，金環(huán)公司表示主張醫(yī)療費金額為10，776.36元。
金環(huán)公司按上述仲裁裁決確認的金額，己于2013年3月13日前向李某某支付185，366.58元。金環(huán)公司經(jīng)與甲保險公司交涉無果，遂提起訴訟，要求判令甲保險公司支付保險賠償金199，086.32元（其中：意外工傷醫(yī)療費11，223.50元；誤工費3，866.70元；床位補貼660元；工傷傷殘費183，336.12元），本案訴訟費用由甲保險公司承擔。后又當庭變更為要求判令甲保險公司支付保險賠償金196，135.38元。
靜安法院認為，金環(huán)公司與甲保險公司之間簽訂的保險合同合法有效，雙方應(yīng)予遵守。《雇主責任險》保險責任約定在保險期間內(nèi)，金環(huán)公司的雇員在受雇過程中，從事保險單所載明的業(yè)務(wù)工作時，因遭受意外事故所致受傷、死亡，或患與業(yè)務(wù)有關(guān)的職業(yè)性疾病所致傷殘或死亡，甲保險公司按照保險合同約定負責賠償。金環(huán)公司雇員李某某于2012年3月1日加班時發(fā)生傷害事故致右示指受傷。金環(huán)公司為其雇員李某某加保的保險期間為2012年3月16日起至2012年9月20日止，保費亦按此保險期間計付，此系金環(huán)公司意思自治，且甲保險公司予以認定。該保險期間成為雙方一致意思自治。故金環(huán)公司雇員李某某的出險時間不在合同約定的保險期間內(nèi)。系爭合同約定了擴展承保金環(huán)公司在保險期間內(nèi)的新員工條款，金環(huán)公司應(yīng)在新員工入職后的30天內(nèi)，及時向甲保險公司申報新員工的投保信息及補繳相應(yīng)的保費。現(xiàn)金環(huán)公司以對該條款理解有歧義，且為免責條款，要求甲保險公司履行賠付義務(wù)。但金環(huán)公司在雇主責任保險投保單上蓋章確認：甲保險公司己向金環(huán)公司詳細介紹了條款的具體內(nèi)容，特別就該條款中有關(guān)免除保險人責任的條款，以及付費約定的內(nèi)容做了明確說明，金環(huán)公司己完全理解。故對金環(huán)公司此節(jié)事實訴稱的理由難以采信。乙保險公司經(jīng)合法傳喚，無正當理由拒不到庭，應(yīng)予缺席判決。據(jù)此，靜安法院作出（2013）靜民二（商）初字第1134號民事判決：金環(huán)公司之訴不予支持。案件受理費4，281.70元，由金環(huán)公司負擔。
靜安法院一審判決后，金環(huán)公司不服，向本院提起上訴稱：保險合同中明確約定有“自動承保新員工條款”，按照該條款規(guī)定，甲保險公司對于金環(huán)公司新入員工都按原合同約定自動承接保險，只要金環(huán)公司在新入員工30天內(nèi)申報，甲保險公司都應(yīng)承擔保險責任，且批改申請書和批單中對該條款沒有任何改變。批改申請書上的日期只是計算保費開始繳納的時間，并非約定保險責任的期間，原判對此理解有誤，導(dǎo)致適用法律不當。請求二審撤銷原一審判決，依法改判支持其原一審全部訴訟請求。
甲保險公司對一審判決無異議，答辯稱：根據(jù)自動承保條款約定，金環(huán)公司新入員工都按照原合同約定享受保險，無須與保險人再次簽約，但保險責任是從金環(huán)公司申報并繳納保費時開始，且只有金環(huán)公司繳納保費后，甲保險公司才承擔保險責任。現(xiàn)案外人受傷在先，金環(huán)公司申報在后，甲保險公司對此不承擔保險責任。請求二審駁回上訴，維持原判。
本院二審經(jīng)審理查明，一審法院查明的事實屬實，予以確認。
本院二審認為，對于案外人李某某系金環(huán)公司新入員工以及李某某因工傷事故導(dǎo)致受到傷害的事實雙方均無爭議，分歧在于對于“自動承保新員工條款”如何理解，以及批改申請書和批單上的時間是否屬于保險責任期間的約定，金環(huán)公司與甲保險公司之間存有爭議。根據(jù)《雇主責任險》擴展條款第四項的約定，保單擴展承保被保險人在保險期間內(nèi)的新員工，應(yīng)理解在2011年9月21日至2012年9月20日保險責任期間，凡是屬于金環(huán)公司新入員工，甲保險公司都按照保險合同約定的內(nèi)容自動接收投保，不需再另行簽訂保險合同。被保險人應(yīng)在新員工入職后30天內(nèi)及時申報并補繳保費，應(yīng)理解為金環(huán)公司在招錄新員工后30天內(nèi)應(yīng)當向甲保險公司申報并繳費。但上述約定中對新入員工承擔保險責任開始的日期，即究竟是從新員工入職之日還是向保險人申報之日開始沒有明確表述，導(dǎo)致雙方對此產(chǎn)生爭議，故需結(jié)合其他法律規(guī)定和事實依據(jù)加以分析判定。
根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十三條的規(guī)定，“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限?！钡谑臈l規(guī)定，“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。”對照上述“自動承保新員工條款”，可以看出金環(huán)公司和甲保險公司對保險合同的生效是約定附條件的，也就是對每一個新入員工承擔保險責任是從金環(huán)公司向甲保險公司申報并繳費開始。盡管申報的時間和繳費的時間不一致，但甲保險公司的批單同意了金環(huán)公司的申報，故甲保險公司承擔保險責任應(yīng)從2012年3月16日起。此外，案外人李某某是在2012年2月23日與金環(huán)公司簽訂勞動合同，金環(huán)公司有條件向甲保險公司申報而未及時申報，其行為意味著對自己權(quán)利的放棄；其向甲保險公司提交的批改申請書中申請日期也是從2012年3月16日起至2012年9月20日止，該日期是計算金環(huán)公司應(yīng)繳納保費的期間段，批改申請書中并沒有提出甲保險公司應(yīng)對2012年3月16日以前新入員工承擔保險責任的要求，而甲保險公司在不知金環(huán)公司員工變動情況下，自然以金環(huán)公司的申報并繳費為其承擔保險責任開始的日期，保險責任的承擔與申報、繳費行為之間有必然的關(guān)聯(lián)性，且具有合理性。甲保險公司拒賠并無不當。綜上所述，金環(huán)公司的上訴理由缺乏法律和事實依據(jù)，對其上訴請求不予支持。原判正確，且審判程序合法，應(yīng)予維持。據(jù)此作出（2014）滬二中民六（商）終字第15號民事判決：駁回上訴，維持原判。
本院再審中，申請再審人金環(huán)公司稱，1、已經(jīng)生效的保險合同的變更，不是保險合同的重新簽訂和生效，變更的合同內(nèi)容的效力應(yīng)按合同約定來解釋。在保險期間內(nèi)，金環(huán)公司員工的加保或退保均不會導(dǎo)致保險合同的重新生效。2、“自動承保新員工條款”中的“自動承保”，既包含保險公司自動接收投保，也包含自動承擔保險責任的含義。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，在對保險條款理解存有爭議時，應(yīng)作出對被保險人有利的解釋。3、原審將“自動承保新員工條款”賦予金環(huán)公司申報和繳費的時限權(quán)利變相改為義務(wù)，認為金環(huán)公司按照該條款約定的時限申報和繳費的行為不及時，從而認為金環(huán)公司放棄自己的權(quán)利，顯然違反合同條款的約定。4、保險公司對與本案類似的出險予以理賠的事實，恰恰說明其對“自動承保新員工條款”的一貫理解就是自動承擔新員工的保險責任，而對本案拒賠完全是因為本案理賠金額相對較大。5、即使“自動承保新員工條款”有漏洞，可能存在道德風險，也不能說明金環(huán)公司存在不誠信的欺詐行為，因此，保險公司拒賠顯然無理。綜上，請求再審撤銷原一、二審判決；改判支持其在原一審中的全部訴請。
被申請人甲保險公司辯稱，金環(huán)公司僅陳述自己的權(quán)利，而沒有陳述自己的繳費義務(wù)。甲保險公司在2012年3月19日收到金環(huán)公司提交的涉及本案李某某的“批改申請書”，該“批改申請書”載明“申請事由從2012年3月16日起至2012年9月20日止”，甲保險公司也是按照金環(huán)公司申報的2012年3月16日的開始時間計算保險費用。因此，針對李某某的保險責任的期間應(yīng)為2012年3月16日開始，而非李某某入職的2012年2月23日開始。李某某在2012年3月1日出險，并不在保險責任期間內(nèi)，甲保險公司對此予以拒賠是有依據(jù)的。原二審判決正確，請求再審維持原二審判決。
被申請人乙保險公司經(jīng)合法傳喚未到庭參加訴訟，也未作書面答辯。
本院再審經(jīng)審理查明，原審查明的事實屬實，再審予以確認。
本院再審認為：《中華人民共和國保險法》規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。本案中，保險公司提供的格式保險條款《自動承保新員工條款》約定：“本保險單擴展承保被保險人在保險期間內(nèi)的新員工。被保險人應(yīng)在新員工入職后的30天內(nèi)，及時向保險公司申報新員工的投保信息及補繳相應(yīng)的保費?！睂υ摋l款的理解，金環(huán)公司與甲保險公司存有爭議。金環(huán)公司認為，自動承保是指金環(huán)公司與新員工簽訂勞動合同之日起，如發(fā)生保險事故，保險公司就應(yīng)按原保險合同承擔保險賠償責任，而非從金環(huán)公司向保險公司提交“批改申請書”之日起。而甲保險公司則認為其對新員工承擔保險賠償責任的起算日期為金環(huán)公司向保險公司提交的“批改申請書”上載明的申請事由的起始日期，之前金環(huán)公司的新員工產(chǎn)生保險事故，不屬于保險公司賠償范圍。在當事人對《自動承保新員工條款》存有爭議的情況下，根據(jù)上述法律規(guī)定及爭議條款文義，本院再審對金環(huán)公司的理解意見予以支持，即《自動承保新員工條款》系指甲保險公司對金環(huán)公司新入職員工按原合同約定自動承保，只要金環(huán)公司在新員工入職后30天內(nèi)申報并補繳相應(yīng)的保費。根據(jù)在案證據(jù)，2012年2月23日，金環(huán)公司與李某某簽訂《全日制勞動合同書》，同年3月16日，金環(huán)公司向甲保險公司提交批改申請書，加保人數(shù)包括李某某在內(nèi)為40人等。同月22日，甲保險公司同意了金環(huán)公司的上述批改申請書。據(jù)此，本院再審認定金環(huán)公司為其雇員李某某加保的保險期間為2012年2月23日至2012年9月20日止，金環(huán)公司依法應(yīng)承擔此時間段內(nèi)的保費。李某某于該保險期間內(nèi)的2012年的3月1日出險，保險公司應(yīng)賠償，具體包括一次性傷殘補助金18，000元、一次性工傷醫(yī)療補助金111，172.32元、一次性傷殘就業(yè)補助金51，660元、誤工費3，866.70元、床位補貼660元、醫(yī)療費10，776.36元，共計196135.38元。原審認為金環(huán)公司為其雇員李某某加保的保險期間為2012年3月16日至2012年9月20日止，并據(jù)此所作出的判決存有不當，再審予以糾正。金環(huán)公司原一審的訴請應(yīng)獲支持。本案經(jīng)本院審判委員會討論決定。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百零七條第一款、第一百七十條第一款第（二）項的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷本院（2014）滬二中民六（商）終字第15號民事判決及上海市靜安區(qū)人民法院（2013）靜民二（商）初字第1134號民事判決；
二、甲保險公司、乙保險公司應(yīng)在本判決生效之日起十日內(nèi)支付昆山金環(huán)電子材料有限公司保險賠償金人民幣196，135.38元。
如果各當事人未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費人民幣4，281.7元、二審案件受理費人民幣4，281.70元，共計人民幣8，563.4元，由甲保險公司和乙保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　王怡紅
審判員　　王疆中
審判員　　徐　慶
二〇一五年六月二十二日
書記員　　張婷婷