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（2015）鄂武漢中民商終字第00038號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 武漢市中級(jí)人民法院 2015-03-13

上訴人（原審原告）：陳XX，男，漢族，
委托代理人：李XX，湖北誠(chéng)明律師事務(wù)所律師，特別授權(quán)代理。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地湖北省武漢市蔡甸區(qū)。
負(fù)責(zé)人：王X，該公司總經(jīng)理。
委托代理人：劉XX，北京盈科（武漢）律師事務(wù)所律師，一般授權(quán)代理。
上訴人陳XX因與被上訴人意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖北省武漢市蔡甸區(qū)人民法院（2014）鄂蔡甸民二初字第00299號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審審理查明：陳XX系海南雄欣生物工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱海南雄欣公司）員工。2012年7月23日，海南雄欣公司在某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為陳XX及案外人李成花等11人，海南雄欣公司在投保單（團(tuán)體）上簽章，該投保單投保聲明中載明，保險(xiǎn)人所提供的投保單已附投保險(xiǎn)種所適用的條款，保險(xiǎn)人已向本人詳細(xì)介紹了條款，尤其是對(duì)其中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款（包括但不限于責(zé)任免除、投保人被保險(xiǎn)人義務(wù)、保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付等）以及本保險(xiǎn)合同中付費(fèi)約定和特別約定的內(nèi)容向本人作了明確說(shuō)明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)。某保險(xiǎn)公司出具了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單，該保單載明，受益人為除本合同另有約定外，身故保險(xiǎn)金以外的其他保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人本人。保障內(nèi)容為：1、按照《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險(xiǎn)金額20萬(wàn)元；2、按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額4萬(wàn)元。該保險(xiǎn)單同時(shí)載明保險(xiǎn)期間自2012年7月24日0時(shí)起至2013年7月23日24時(shí)止。
2012年9月15日，海南雄欣公司螺旋藻干燥高壓塔高溫?zé)峥諝庖蚬蕠姵觯斐申怷X及案外人李成花等三人受傷。陳XX、李成花被送至中國(guó)人民解放軍第一八七醫(yī)院住院治療后，陳XX出院診斷為：1、全身多處熱空氣燙傷面積48%，淺Ⅱ度38%，深Ⅱ度10%；2、低血容量性休克（輕度）。李成花出院診斷為：1、全身多處熱蒸汽燙傷面積70%，Ⅱ度50%，Ⅲ度20%；2、低血容量性休克（中度）；3、吸入性損傷（輕度）；4、雙手指部分干性壞死。2013年11月6日，某保險(xiǎn)公司賠付陳XX意外傷害醫(yī)療費(fèi)4萬(wàn)元、李成花意外傷害保險(xiǎn)金20萬(wàn)元及醫(yī)療費(fèi)4萬(wàn)元。2014年3月24日，海南雄欣公司委托湖北誠(chéng)信司法鑒定所對(duì)陳XX進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，該中心作出鄂誠(chéng)信（2014）臨鑒字第396號(hào)法醫(yī)鑒定意見(jiàn)書，鑒定意見(jiàn)為陳XX的傷殘為八級(jí)（全身疤痕面積累計(jì)占體表面積32%，其在頭面部疤痕占體表面積3%，軀干及四肢疤痕占體表面積29%）。
原審另查明：《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》的2.1條中載明保險(xiǎn)責(zé)任為在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害（釋義見(jiàn)6.3），并因該意外傷害導(dǎo)致其身故、殘疾或燒傷（釋義見(jiàn)6.4）的，保險(xiǎn)人依照下列給付保險(xiǎn)金，且給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和不超過(guò)保險(xiǎn)金額；2.1.3條載明燒傷保險(xiǎn)責(zé)任為在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，造成本保險(xiǎn)合同所附《意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付比例表》所列燒傷程度之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付燒傷保險(xiǎn)金；6.4條載明燒傷指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外事故導(dǎo)致的機(jī)體軟組織的燒傷，燒傷程度達(dá)Ⅲ度，Ⅲ度燒傷的標(biāo)準(zhǔn)為皮膚（表皮、皮下組織）全層的損傷，涉及肌肉、骨骼，軟組織壞死、結(jié)痂、最后脫落，燒傷面積以《新九分法》為標(biāo)準(zhǔn)，燒傷的程度及燒傷面積的計(jì)算均以保險(xiǎn)人認(rèn)可的鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)果為準(zhǔn)。該條款所附《意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付比例表》規(guī)定，軀干及四肢燒傷占體表皮膚面積不少于20%時(shí)，保險(xiǎn)金給付比例為100%。
陳XX向某保險(xiǎn)公司提出理賠后，某保險(xiǎn)公司于2013年11月6日賠償陳XX4萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)，因陳XX要求意外傷害的賠償應(yīng)為20萬(wàn)元，故訴至原審法院請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司支付20萬(wàn)元人身意外傷害保險(xiǎn)金，并由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。原審?fù)徶?，陳XX明確主張的是意外傷害險(xiǎn)中燒傷保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)金20萬(wàn)元。
某保險(xiǎn)公司在原審辯稱，對(duì)陳XX受傷的事實(shí)無(wú)異議，但陳XX的傷情不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)合同約定Ⅲ度燒傷予以賠償，陳XX是燙傷不是燒傷且沒(méi)有達(dá)到Ⅲ度，陳XX主張意外燒傷殘疾保險(xiǎn)金，缺乏法律依據(jù)，應(yīng)當(dāng)駁回陳XX的訴訟請(qǐng)求。
原審法院認(rèn)為：陳XX所在單位海南雄欣公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單未違反國(guó)家法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效。海南雄欣公司投保時(shí)聲明保險(xiǎn)人所提供的投保單已附投保險(xiǎn)種所適用的條款，保險(xiǎn)人已向本人詳細(xì)介紹了條款，尤其是對(duì)其中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款（包括但不限于責(zé)任免除、投保人被保險(xiǎn)人義務(wù)、保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付等）以及本保險(xiǎn)合同中付費(fèi)約定和特別約定的內(nèi)容向本人作了明確說(shuō)明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋》第十一條“保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)”的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)已對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款向投保人海南雄欣公司履行了明確說(shuō)明義務(wù)。根據(jù)《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》之規(guī)定，保險(xiǎn)責(zé)任范圍為在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害導(dǎo)致其身故、殘疾或燒傷（釋義見(jiàn)6.4）的，保險(xiǎn)人依照標(biāo)準(zhǔn)給付保險(xiǎn)金。該條款6.4條對(duì)燒傷程度明確界定為Ⅲ度，條款所附《意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付比例表》根據(jù)人體不同部位的燒傷面積確定不同的保險(xiǎn)金給付比例，應(yīng)是指達(dá)到Ⅲ度燒傷的人體面積相對(duì)應(yīng)的賠付比例，而陳XX經(jīng)鑒定軀干及四肢疤痕雖占體表面積的29%，但程度為Ⅱ度，故陳XX在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生的意外傷害不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，陳XX主張某保險(xiǎn)公司賠償意外傷害險(xiǎn)中燒傷保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)金20萬(wàn)元的訴訟請(qǐng)求，不予支持。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十七條第二款，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十一條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，原審判決：駁回陳XX的訴訟請(qǐng)求。一審案件受理費(fèi)4300元，減半收取2150元，由陳XX負(fù)擔(dān)。
陳XX不服原審以上判決，向本院上訴稱：一、本案中的保險(xiǎn)條款6.4條中燒傷程度與燒傷面積之間是并列關(guān)系，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按陳XX燒傷面積的比例全額賠付保險(xiǎn)金。二、一審法院判決對(duì)投保人的“聲明”內(nèi)容作了不實(shí)事求是的認(rèn)證，背離了聲明的本意，嚴(yán)重?fù)p害陳XX的合法權(quán)益。請(qǐng)求二審法院撤銷原判，改判某保險(xiǎn)公司賠付陳XX20萬(wàn)元保險(xiǎn)金，一二審訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司答辯要求駁回上訴，維持原判。
經(jīng)本院二審查明的事實(shí)與原審查明的事實(shí)相一致，本院對(duì)原審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：根據(jù)查明的事實(shí)，并結(jié)合訴辯各方的理由以及我國(guó)有關(guān)的法律規(guī)定，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)賠付陳XX20萬(wàn)元保險(xiǎn)金的責(zé)任。本院對(duì)此評(píng)判如下：
上訴人陳XX上訴認(rèn)為，涉案保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任中，燒傷程度和燒傷面積是并列關(guān)系，其燒傷面積的比例已經(jīng)達(dá)到約定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償20萬(wàn)元保險(xiǎn)金；一審判決對(duì)投保人的“聲明”內(nèi)容作了不實(shí)事求是的認(rèn)證，背離了聲明的本意，嚴(yán)重?fù)p害陳XX的合法權(quán)益。本院認(rèn)為，陳XX所在單位海南雄欣公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單系雙方真實(shí)意思表示，其內(nèi)容未違反國(guó)家法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)屬有效。海南雄欣公司投保時(shí)的聲明，已經(jīng)明確證實(shí)海南雄欣公司收到了《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》，并且認(rèn)可某保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款履行了明確說(shuō)明義務(wù)。《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十一條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)。”第十三條規(guī)定：“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說(shuō)明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說(shuō)明義務(wù)的除外?！痹瓕彿ㄔ阂罁?jù)上述法律規(guī)定，認(rèn)定某保險(xiǎn)公司對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款向投保人海南雄欣公司履行了明確說(shuō)明義務(wù)并無(wú)不當(dāng)，本院予以確認(rèn)。根據(jù)《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》的規(guī)定，燒傷程度達(dá)到Ⅲ度才由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，然后根據(jù)人體不同部位的燒傷面積確定不同的保險(xiǎn)金給付比例，而陳XX經(jīng)鑒定燒傷程度Ⅱ度，故陳XX在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生的意外傷害不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。陳XX主張燒傷程度和燒傷面積是并列關(guān)系的理由，不符合涉案合同約定，本院不予支持。綜上，上訴人陳XX的上訴理由缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，其上訴請(qǐng)求本院不予支持。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，實(shí)體處理恰當(dāng)。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4300元，由上訴人陳XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　程敬華
審判員　　趙文莉
審判員　　何國(guó)安
二〇一五年三月十三日
書記員　　李雯瑾