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（2014）徐商終字第00473號 財產(chǎn)保險合同糾紛 二審 民事 徐州市中級人民法院 2015-02-04

上訴人（原審被告）某保險公司。
負(fù)責(zé)人唐士立，經(jīng)理。
委托代理人楊煥磊。
被上訴人（原審原告）單X。
委托代理人歷建忠。
上訴人因與被上訴人單X財產(chǎn)保險合同糾紛一案，不服徐州市賈汪區(qū)人民法院（2013）賈商初字第912號民事判決，向本院提起上訴。本院于2014年7月31日受理后依法組成合議庭，并于2014年8月19日公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人人壽保險賈汪公司的委托代理人楊煥磊、被上訴人單X的委托代理人歷建忠到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
單X原審訴稱：2012年11月21日16時30分，我駕駛蘇CXXXXX號小型普通客車在銅山區(qū)利國商業(yè)街東利賈公路路口發(fā)生交通事故，造成高虎、狄傳柱、狄福民受傷。經(jīng)銅山區(qū)公安局交通大隊認(rèn)定，我負(fù)事故的全部責(zé)任。事故發(fā)生后，共產(chǎn)生醫(yī)療費、殘疾賠償金100余萬元，我已賠償完畢。蘇CXXXXX號車輛在某保險公司投保了交強(qiáng)險和第三者商業(yè)險20萬元，我申請理賠未果。要求某保險公司支付保險賠償款32萬元（交強(qiáng)險12萬元，商業(yè)險20萬元）并承擔(dān)本案訴訟費用。
某保險公司答辯稱：1、對于本次交通事故造成高虎受傷以及高虎在2013年7月8日前的治療費用沒有異議。2013年7月8日，高虎在徐州市第一人民醫(yī)院的住院治療，其截肢是由于自身小兒麻痹癥引起的。其實施的肢體離斷術(shù)與本次交通事故沒有因果關(guān)系，故高虎因殘疾產(chǎn)生的相關(guān)費用，我公司不予賠償；2、20萬元商業(yè)險中，應(yīng)免賠20%；3、單X提供的賠償?shù)腋Ｃ?、狄傳柱依?jù)不足。
原審法院審理查明：2012年2月13日，單X為蘇CXXXXX號小型普通客車在某保險公司投保了交強(qiáng)險和商業(yè)險，保險期限為2012年2月16日至2013年2月15日。其中，第三者責(zé)任險為20萬元，單X沒有投保不計免賠險。某保險公司在庭審中提供的機(jī)動車輛保險條款第九條第（一）款規(guī)定：負(fù)全部事故責(zé)任的免賠率為20%。
2012年11月21日16時30分，單X駕駛蘇CXXXXX號小型普通客車由西向東行駛至銅山區(qū)利國商業(yè)街東利賈公路路口時，因躲避車輛，撞到路邊高虎的修配鑰匙攤子及攤子旁人員狄傳柱、狄福民，造成高虎、狄傳柱、狄福民受傷，蘇CXXXXX號小型普通客車及高虎的修鑰匙攤子損壞。該日，經(jīng)徐州市銅山區(qū)公安局交通巡邏警察大隊認(rèn)定，單X負(fù)此事故的全部責(zé)任，高虎、狄傳柱、狄福民無責(zé)任。
高虎、狄傳柱、狄福民受傷后，被送入徐州利國醫(yī)院治療。狄傳柱花費醫(yī)療費8831.1元，狄福民花費醫(yī)療費1046.9元。高虎經(jīng)徐州利國醫(yī)院治療后，2012年11月22日17時49分，轉(zhuǎn)至徐州市中心醫(yī)院治療，2013年1月18日出院。經(jīng)醫(yī)院診斷為顱腦外傷，天幕積血，雙側(cè)下肢多發(fā)骨折。出院情況好轉(zhuǎn)，雙下肢及腰部支具固定。醫(yī)囑：繼續(xù)對癥康復(fù)治療，注意雙側(cè)下肢血液循環(huán)情況，一月后復(fù)查下肢X片，門診隨診，最好繼續(xù)住院治療。在徐州利國醫(yī)院花費醫(yī)療費6163.24元，在徐州市中心醫(yī)院花費醫(yī)療費51537.21元。高虎從徐州市中心醫(yī)院出院當(dāng)日，繼續(xù)到徐州利國醫(yī)院住院治療，2013年3月5日出院，花費醫(yī)療費8599.95元。出院情況好轉(zhuǎn)。2014年4月6日至2013年7月8日，高虎多次在徐州利國醫(yī)院治療，其中2013年4月17日，高虎到徐州利國醫(yī)院就診，CT影像報告診斷為：右股骨密度不均，右股骨中上段骨質(zhì)不連續(xù)。2013年7月8日，高虎到徐州市第一人民醫(yī)院住院治療，病案記載：患者7月前坐輪椅摔倒，感雙下肢腫脹畸形，疼痛活動受限，無傷后昏迷史，急診到就近醫(yī)院就診，查X線示“雙下肢多發(fā)粉粹性骨折”，在徐州四院行左股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，右下肢給予手法復(fù)位，支具固定，定期復(fù)查X線，左下肢骨折愈合可，右股骨骨折對位對線差，1月前感右大腿腫脹疼痛，呈間歇性脹痛，給予冷敷能好轉(zhuǎn)。脹痛反復(fù)發(fā)作，在多個醫(yī)院就診無好轉(zhuǎn)。今來我院就診，門診以“右股部外傷性假性動脈瘤雙下肢骨折術(shù)雙下肢兒麻后遺癥”收住院。病程中無發(fā)熱，無肢體麻木。診斷：右股部外傷性假性動脈瘤，雙下肢骨折術(shù)后、雙下肢兒麻后遺癥。2013年8月1日，做右股部假性動脈瘤摘除手術(shù)＋右髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)。2013年8月20日出院，花費醫(yī)療費51437.12元。2013年7月7日，單X給付高虎5萬元，2013年7月8日，單X給付高虎10萬元。2013年9月16日，經(jīng)利國鎮(zhèn)利國村人民調(diào)解委員會調(diào)解，單X一次性賠償高虎40萬元（不含已經(jīng)墊付的醫(yī)療費），2013年9月30日，單X給付25萬元。庭后經(jīng)向高虎核實，其已收到此40萬元賠償款。經(jīng)委托，2014年2月26日，南京金陵司法鑒定所鑒定高虎右下肢自膝關(guān)節(jié)以上缺失構(gòu)成五級傷殘。單X花費鑒定費880元。依據(jù)高虎的居民身份證及戶口簿，高虎為非農(nóng)業(yè)戶口。單X計算的高虎殘疾賠償金為：按2012年城鎮(zhèn)居民可支配收入29677元乘以12年，為356124元。
庭審中，單X認(rèn)為，某保險公司沒有對保險條款中“負(fù)全部事故責(zé)任的免賠率為20%”的保險條款盡到說明義務(wù)，所以該免責(zé)條款不生效。某保險公司認(rèn)為，不計免賠險是獨立的險種，在單X購買保險時，某保險公司已盡了說明義務(wù)，要求某保險公司提供其對免責(zé)條款履行了說明義務(wù)的證據(jù)，某保險公司在庭后提供了有“單X”簽字的保單，單X否認(rèn)保單上的簽字為其所簽，經(jīng)詢問是否同意對保單上“單X”的簽名進(jìn)行鑒定，單X同意鑒定，但某保險公司不同意鑒定。對其在徐州市第一人民醫(yī)院陳述“患者7月前坐輪椅摔倒”的問題，單X認(rèn)為，當(dāng)時是為了用高虎的醫(yī)保看病才回避了交通事故受傷的事實。
原審法院認(rèn)為：依據(jù)單X提供的保險單，證明雙方之間存在保險合同關(guān)系。因此，單X在某保險公司投保的車輛在保險期間內(nèi)發(fā)生事故，某保險公司依法應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。從高虎的醫(yī)療病案、病歷等就診資料可以證明高虎受傷后，一直在醫(yī)院連續(xù)治療，2013年4月17日，高虎在徐州利國醫(yī)院的CT影像報告診斷為：右股骨密度不均，右股骨中上段骨質(zhì)不連續(xù)。說明高虎受傷后，右股骨中上段沒有愈合。2013年7月8日，高虎在徐州市第一人民醫(yī)院住院治療，診斷：右股部外傷性假性動脈瘤后，實施右股部假性動脈瘤摘除手術(shù)＋右髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)。說明高虎實施的手術(shù)是由于高虎交通事故受傷后，右股骨中上段骨質(zhì)不連續(xù)造成的。2013年7月8日，高虎在徐州市第一人民醫(yī)院住院治療時陳述7月前坐輪椅摔倒，即在2013年1月坐輪椅摔倒，事實上，2013年1月，高虎在住院治療，從醫(yī)院的病案可以看出，并沒有高虎坐輪椅摔倒的記載。因此，應(yīng)認(rèn)定高虎為了用醫(yī)保看病回避了交通事故受傷的事實。需要指出的是，高虎為了用醫(yī)?？床』乇芰私煌ㄊ鹿适軅氖聦嵾`反了有關(guān)規(guī)定，高虎應(yīng)當(dāng)予以糾正。高虎雖然身患?xì)埣?，但其享有公民正常的?quán)利，不能因為身患小兒麻痹癥截肢就不能評殘。因此，某保險公司認(rèn)為高虎截肢是由于自身小兒麻痹癥引起的，其實施的肢體離斷術(shù)與本次交通事故沒有因果關(guān)系理由不能成立。
《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的內(nèi)容。因此，如果保險人未向投保人履行免責(zé)條款的說明義務(wù)的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，某保險公司認(rèn)為，不計免賠險是獨立的險種，在單X購買保險時，某保險公司對“負(fù)全部事故責(zé)任的免賠率為20%”的保險條款盡到說明義務(wù)，單X認(rèn)為保險公司對此免責(zé)條款沒有盡到說明義務(wù)。要求人壽賈汪支公司提供其對免責(zé)條款履行了說明義務(wù)的證據(jù)，但某保險公司沒有提供有效的證據(jù)。雖然不計免賠險是獨立的險種，但也屬于免責(zé)條款的范圍。某保險公司沒有證據(jù)證明其對免責(zé)條款履行了說明義務(wù)，保險條款中關(guān)于“負(fù)全部事故責(zé)任的免賠率為20%”的條款不生效。即使某保險公司履行了說明義務(wù)，“負(fù)全部事故責(zé)任的免賠率為20%”的保險條款為按責(zé)賠償?shù)臈l款，此條款不符合保險法理，不符合締約目的，亦有違公平原則，該免責(zé)條款也無效。因此，某保險公司辯稱20萬元商業(yè)險中，應(yīng)免賠20%的辯稱理由不能成立，不予采信。單X對蘇CXXXXX號客車在人壽賈汪支公司投保了交強(qiáng)險和20萬元第三者責(zé)任險。因此，在蘇CXXXXX號客車發(fā)生交通事故后，某保險公司應(yīng)在醫(yī)療費1萬元、死亡傷殘賠償限額31萬元限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。單X提供的證據(jù)能夠證明高虎、狄傳柱、狄福民受傷后，花費的醫(yī)療費遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過1萬元。高虎構(gòu)成5級傷殘，故單X計算的356124元殘疾賠償金符合規(guī)定。單X支付上述款項后，有權(quán)以自己的名義向某保險公司理賠。
綜上，該院依照《中華人民共和國保險法》第二十三條的規(guī)定，判決：某保險公司于判決生效后十日內(nèi)給付單X保險金32萬元。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費6100元，鑒定費880元，合計6980元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
原審判決送達(dá)后，上訴人某保險公司不服，向本院提起上訴稱：被上訴人在上訴人處購買了第三者責(zé)任險，但是沒有購買附加的不計免賠險，根據(jù)合同的相關(guān)約定，上訴人應(yīng)免賠20%。
被上訴人單X辯稱：原審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審期間雙方當(dāng)事人均未提供新證據(jù)。
本院二審期間查明的事實與原審法院查明的事實相同。
本案二審期間的爭議焦點為：就本案所涉商業(yè)三者險，上訴人要求在扣除20%的免賠率后承擔(dān)相應(yīng)的保險理賠責(zé)任是否具有事實和法律依據(jù)。
本院認(rèn)為：就本案所涉商業(yè)三者險，上訴人要求在扣除20%的免賠率后承擔(dān)相應(yīng)的保險理賠責(zé)任具有事實和法律依據(jù)：首先，保險是一種合同行為，保險合同的雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在平等自愿的基礎(chǔ)上簽訂合同，進(jìn)而按照合同約定承擔(dān)各自的義務(wù)，享受各自的權(quán)利；其次，涉案的不計免賠特約險屬于附加險的一種，不可單獨投保，但其與主險之間又具有一定的獨立性，并適用與主險不同的費率，具有與主險不同的保險利益。投保人在投保時，對是否投保該險種具有選擇權(quán)；再次，本案被上訴人在投保涉案的車輛商業(yè)三者險時并未選擇投保附加的不計免賠特約險，其并未履行支付相關(guān)保費的義務(wù)，其也就無權(quán)享受相關(guān)的保險利益。因此，上訴人要求扣除20%的免賠率的訴請具有事實和合同依據(jù)；最后，根據(jù)雙方保險合同約定，商業(yè)三者險保險限額為20萬元，扣除20%的免賠率后，上訴人應(yīng)當(dāng)給付被上訴人的保險理賠金為16萬元，加上雙方?jīng)]有爭議的交強(qiáng)險賠付金額12萬元，上訴人應(yīng)當(dāng)支付被上訴人保險理賠款為28萬元。
綜上，上訴人的上訴請求具有事實及法律依據(jù)，本院依法予以支持，原審判決認(rèn)定事實清楚，但適用法律錯誤，本院依法予以糾正。依照《中華人民共和國合同法》第四條、第五條、《中華人民共和國保險法》第二條、第十一條、第十三條第三款、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規(guī)定，判決如下：
撤銷徐州市賈汪區(qū)人民法院（2013）賈商初字第912號民事判決；
某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)支付單X保險理賠款28萬元；
駁回單X的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費6100元，鑒定費880元，合計6980元，由單X負(fù)擔(dān)800元，由某保險公司負(fù)擔(dān)6190元；二審案件受理費6100元，由單X負(fù)擔(dān)800元，由某保險公司負(fù)擔(dān)5300元。
本判決為終審判決。
審　判　長　　馮昭玖
審　判　員　　李清愛
代理審判員　　陳　禹
二〇一五年二月四日
書　記　員　　張　潔