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（2015）鄂武漢中民商終字第00734號 合同糾紛 二審 民事 武漢市中級人民法院 2015-06-04

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：武漢市漢陽區(qū)。
負責人：劉XX，該公司總經(jīng)理。
委托代理人：余X，湖北京佑律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：武漢斯隆電氣有限公司。住所地：武漢市東湖開發(fā)區(qū)。
法定代表人：張XX，該公司總經(jīng)理。
委托代理人：王XX、張X，該公司職員。
上訴人因與被上訴人武漢斯隆電氣有限公司（以下簡稱斯隆公司）保險合同糾紛一案，不服湖北省武漢市漢陽區(qū)人民法院（2014）鄂漢陽民三初字第00793號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結。
原審法院審理查明：2012年11月5日9時，斯隆公司員工葉洋駕駛斯隆公司所有的鄂Al9S02號車，由二汽往襄陽市襄州區(qū)黃集鎮(zhèn)馬集方向行駛，當行至襄州區(qū)黃集鎮(zhèn)董王村三組路段，葉洋未確保有充足的安全距離超車時，與前方駕駛摩托車的吳化禮發(fā)生碰撞，致吳化禮受傷、兩車受損。此事故經(jīng)襄陽市公安局襄州區(qū)分局交通警察大隊認定：葉洋負此事故全部責任，吳化禮在此事故中無責任。事故發(fā)生后，斯隆公司墊付吳化禮醫(yī)療費39500元。2013年10月18日，襄陽市襄州區(qū)人民法院對吳化禮訴某保險公司機動車交通事故責任糾紛一案作出一審判決，該判決確認吳化禮在訴訟過程中撤回了對葉洋、斯隆公司的起訴，對斯隆公司墊付的醫(yī)療費39500元未予處理。斯隆公司另支出車輛維修費800元、施救費200元及停車費280元。嗣后，斯隆公司向某保險公司申請理賠，某保險公司要求扣除非醫(yī)保用藥費用再賠付，斯保公司不同意某保險公司的核賠意見，遂向原審法院提起訴訟。
原審法院另查明，2012年2月7日，鄂Al9S02號車在某保險公司處投保了機動車交通事故責任強制保險和商業(yè)保險，商業(yè)保險包含100000元的第三者責任保險和不計免賠率（覆蓋第三者責任保險）等險種。保險期間自2012年2月8日0時起至2013年2月7日24時止。某保險公司的第三者責任保險條款第二十七條第二款載明：“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額?！蓖侗屋d明特別約定為“每次車損事故免賠300元”。
斯隆公司原審訴稱：斯隆公司員工葉洋駕駛鄂Al9S02號車發(fā)生交通事故后，斯隆公司共向傷者墊付醫(yī)療費39500元。傷者于2013年8月12日起訴至襄州區(qū)法院，該法院已作出判決。判后，斯隆公司多次向某保險公司申請理賠，但某保險公司要求扣除8300余元醫(yī)療費后再行賠償。為此，請求判令某保險公司支付斯隆公司保險賠償金42580元（醫(yī)療費39500元、修車費800元、停車費280元、往返交通費2000元）。
某保險公司原審辯稱：根據(jù)保險合同的約定，斯隆公司所墊付的醫(yī)療費應扣除非醫(yī)保用藥費用后再賠付，修車費可以賠付，停車費、拖車費以及交通費不予認可，請求法院依法處理。
原審法院認為：斯隆公司、某保險公司簽訂的保險合同系雙方真實意愿表示，合同內容不違反法律、法規(guī)禁止性規(guī)定，合法有效，應受法律保護。關于某保險公司提出的應扣除非醫(yī)保用藥費用的抗辯理由，第一、國家基本醫(yī)療保險是具有福利性的社會保險制度，對用藥的范圍有一定的限制，而保險合同是純商業(yè)性質，收取的商業(yè)性保費金額遠高于國家基本醫(yī)療保險，投保人對于參保的利益期待遠高于國家基本醫(yī)療保險，如果保險公司按照商業(yè)性保險收取保費，卻只按國家醫(yī)療保險的標準理賠，有違誠信；第二、保險條款里的“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額”的條款，系加重投保方責任，排除投保方主要權利的格式條款，傷者的治療用藥是醫(yī)療機構根據(jù)傷者病情來決定，而非傷者及被保險人所能控制，該格式條款對斯隆公司不發(fā)生法律效力；第三、從交強險設立的目的來看，其目的在于保障交通事故受害者能迅速獲得賠償，從而得到及時救治。本案某保險公司對超出國家基本醫(yī)療保險外的項目和費用，未能舉證證實系非必要費用或與交通事故無關。綜上，某保險公司的上述答辯理由，沒有事實和法律依據(jù)，不予采納。被保險車輛在保險期間內發(fā)生交通事故，造成第三者受傷、車輛受損產生的損失應由保險人按照法律規(guī)定及合同約定承擔保險責任。斯隆公司訴訟請求中的醫(yī)療費39500元、車輛維修費800元及施救費200元，共計40500元，扣除每次車損免賠額300元，剩余40200元，有相應的事實和法律依據(jù)，應予以支持。其訴訟請求中的停車費280元，屬交通事故間接損失，不屬保險公司賠償范圍；往返交通費2000元，沒有提供相應證據(jù)予以證實，均不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第四十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十四條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，原審法院判決如下：一、某保險公司支付斯隆公司保險賠償金40200元，于判決發(fā)生法律效力之日起十日內付清；二、駁回斯隆公司的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費865元，減半收取432.50元，由某保險公司負擔。此款斯隆公司已預交，某保險公司應將所負擔的訴訟費于判決發(fā)生法律效力之日起十日內直接支付給斯隆公司。
某保險公司不服原審判決，其上訴認為本案保險合同是雙方當事人的意思自治，投保人履行繳納保費義務，保險人同意承保，當出現(xiàn)約定的保險事故時，由保險人承擔保險責任。某保險公司提交的《機動車第三者責任保險條款》、《投保單》，證明某保險公司在投保時已將保險條款交付給斯隆公司，并履行了明確的告知義務，且合同內容未違反法律法規(guī)禁止性規(guī)定。按照合同的約定，某保險公司有權依據(jù)國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費的賠償金額。斯隆公司未經(jīng)某保險公司書面同意，自行支付傷者39500元醫(yī)療費，其中8300元系非醫(yī)保用藥，不屬于賠償范圍，應予以剔除。為此，某保險公司請求二審對原判決依法予以改判。
斯隆公司對某保險公司的上訴認為應依法予以駁回。
本院經(jīng)審理，對原審法院查明的事實予以確認。
本院認為：斯隆公司向傷者支付的非醫(yī)保用藥費用是否應納入本案保險合同的理賠范圍。首先，對于“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療保險費用的賠償金額”的保險條款，是指“按基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例核定賠償金額”還是指“按基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的診療項目、藥品目錄核定賠償金額”并不明確，因此該條款并不能直接理解為“非醫(yī)保用藥不賠”，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十一條“對于格式條款的理解發(fā)生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對于格式條款有兩種以上的解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款”的規(guī)定，某保險公司關于“非醫(yī)保用藥不賠”的觀點不應得到支持。其次，國家基本醫(yī)療保險是具有福利性的社會保險制度，對用藥的范圍有一定的限制，而機動車第三者責任保險是純商業(yè)性質，收取的商業(yè)性保費金額遠高于國家基本醫(yī)療保險，投保人對于參保的利益期待遠高于國家基本醫(yī)療保險，如果保險公司按照商業(yè)性保險收取保費，卻只按國家醫(yī)療保險的標準理賠，有違誠信。再次，機動車第三者責任保險具有維護交通意外事故中受害者合法權益的重要作用，在救死扶傷的緊急情況下，要求醫(yī)療機構嚴格按國家基本醫(yī)療保險藥品目錄對受害者進行診療救治，對受害者顯然不公平，也不符合投保人或被保險人的投保預期。
綜上，某保險公司的上訴理由不能成立，其請求不予支持。原審法院判決正確，應予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費865元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　程繼偉
審　判　員　　晏幼峰
代理審判員　　胡　浩
二〇一五年六月四日
書　記　員　　李琪凌