亚洲欧美人精品高清_精品亚洲成a人在线观看_国产高清 日本在线观看国产-久久精品一区二区三区不卡-2021国产精品视频-亚洲精品成人久久久

（2016）瓊01民終561號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 ?？谑兄屑?jí)人民法院 2016-05-30

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：孟X，該支公司經(jīng)理。
委托代理人：吳XX，該支公司職員。
被上訴人（原審原告）：王XX。
委托代理人：盛X，海南廣哲律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人王XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服海南省海口市美蘭區(qū)人民法院（2014）美民二初字第214號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年2月29日立案受理后，依法組成由審判員譚曉梅擔(dān)任審判長(zhǎng)，審判員黃玉臣、陳璐參加的合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明：王XX作為海南省技師學(xué)院的學(xué)生，在學(xué)校期間經(jīng)學(xué)校統(tǒng)一安排，于2013年9月1日向某保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了C款學(xué)平險(xiǎn)，保費(fèi)50元。某保險(xiǎn)公司在宣傳時(shí)向?qū)W校提供了學(xué)平險(xiǎn)保險(xiǎn)計(jì)劃。根據(jù)學(xué)平險(xiǎn)保險(xiǎn)計(jì)劃，保險(xiǎn)期限自2013年9月1日起至2014年8月31日止；保險(xiǎn)險(xiǎn)種包括，意外傷害保險(xiǎn)金額20000元，意外門(mén)診保險(xiǎn)金額500元，意外和疾病住院保險(xiǎn)金額40000元，疾病身故、全殘保險(xiǎn)金額20000元；意外傷害包括死亡和殘疾；意外或疾病住院醫(yī)療，不分公立醫(yī)院等級(jí)，無(wú)免賠，按分級(jí)累進(jìn)比例計(jì)算，賠付比例為，不超過(guò)1000元（含1000元）部分為55%，1000元以上至5000元（含5000元）部分為65%，5000元以上至10000元（含10000元）部分為75%，10000元以上至30000元部分（含30000元）為85%，30000元以上部分為95%。2013年10月19日18時(shí)06分許，王XX乘坐案外人林尤良駕駛的摩托車(chē)與案外人吳道坤駕駛的貨車(chē)，在澄邁縣老城鎮(zhèn)發(fā)生碰撞，王XX在事故中受傷并被送往海南省邊防總隊(duì)醫(yī)院住院治療，醫(yī)院診斷為：左股骨近端粉碎性骨折、額面部皮膚軟組織擦挫傷，王XX住院治療24天，醫(yī)療費(fèi)合計(jì)32738.45元。2014年11月3日，王XX第二次住院治療，進(jìn)行二次手術(shù)，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)6396.53元。事故發(fā)生后，王XX從學(xué)校處獲取學(xué)平險(xiǎn)保險(xiǎn)計(jì)劃，并據(jù)此向某保險(xiǎn)公司索賠無(wú)果，遂成訟。另查，某保險(xiǎn)公司出具保單后，將保單交付給學(xué)校。王XX否認(rèn)收到保單，且某保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明王XX已經(jīng)收到保單或其已將保單內(nèi)容尤其是免責(zé)條款向王XX進(jìn)行過(guò)提示或說(shuō)明。再查，2014年1月25日，澄邁縣公安局交通管理大隊(duì)委托海南華洲司法鑒定中心對(duì)王XX在2013年10月19日的交通事故中所受傷害進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定、后續(xù)治療費(fèi)評(píng)估，海南華洲司法鑒定中心于2014年1月26日作出鑒定意見(jiàn)：被鑒定人王XX左下肢損傷綜合評(píng)定為十級(jí)傷殘。
王XX在原審的訴訟請(qǐng)求：1、某保險(xiǎn)公司向王XX賠償意外傷害保險(xiǎn)金20000元；2、某保險(xiǎn)公司向王XX賠償意外和疾病住院保險(xiǎn)金40000元；3、某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
原審法院認(rèn)為：王XX向某保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了C款學(xué)平險(xiǎn)，雙方形成合法有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系。一、關(guān)于意外和疾病住院保險(xiǎn)金的賠償問(wèn)題。王XX在保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)期間發(fā)生交通事故致使身體受到傷害住院治療，屬于保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行賠償。某保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，未向王XX本人提供保單以及所適用的條款。學(xué)平險(xiǎn)保險(xiǎn)計(jì)劃為某保險(xiǎn)公司制作并提供給學(xué)院用于學(xué)平險(xiǎn)的銷(xiāo)售宣傳資料，其載明該險(xiǎn)種的保險(xiǎn)期限、理賠項(xiàng)目、理賠標(biāo)準(zhǔn)等事項(xiàng)，應(yīng)為保險(xiǎn)合同的內(nèi)容。故王XX依據(jù)學(xué)平險(xiǎn)保險(xiǎn)計(jì)劃向某保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠，合理合法。王XX主張，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向王XX賠付意外和疾病住院保險(xiǎn)金額40000元。根據(jù)學(xué)平險(xiǎn)保險(xiǎn)計(jì)劃約定，因意外或疾病住院醫(yī)療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，按分級(jí)累進(jìn)比例計(jì)算賠付。某保險(xiǎn)公司辯稱，其所承擔(dān)的該部分賠償費(fèi)用應(yīng)在扣減非醫(yī)保部分用藥費(fèi)用后按住院醫(yī)療分級(jí)累進(jìn)比例表計(jì)算賠償數(shù)額。該條款為保單中的保險(xiǎn)責(zé)任條款，也應(yīng)視為保險(xiǎn)責(zé)任免除條款，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，某保險(xiǎn)公司無(wú)證據(jù)證明投保人，即王XX已經(jīng)收到保險(xiǎn)單或其就保單中的免責(zé)條款向王XX進(jìn)行過(guò)提示或說(shuō)明。且王XX據(jù)以索賠的學(xué)平險(xiǎn)保險(xiǎn)計(jì)劃中并未對(duì)此進(jìn)行約定，因此，該免責(zé)條款對(duì)王XX不具有約束力。某保險(xiǎn)公司的上述抗辯意見(jiàn)，不予采信。本案中，王XX兩次住院治療支出醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)39134.98元，按照住院醫(yī)療分級(jí)累進(jìn)比例表計(jì)算，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向王XX賠付意外和疾病住院保險(xiǎn)金32578.23元[（1000×55%）+（4000×65%）+（5000×75%）+（20000×85%）+（9134.98×95%）]。王XX訴請(qǐng)超出部分，不予支持。二、關(guān)于意外傷害保險(xiǎn)金的賠償問(wèn)題。某保險(xiǎn)公司抗辯稱，根據(jù)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，王XX的殘疾程度未達(dá)到最低保險(xiǎn)傷殘等級(jí)，因此不應(yīng)向王XX賠償意外傷害保險(xiǎn)金。首先，根據(jù)學(xué)平險(xiǎn)保險(xiǎn)計(jì)劃約定，意外傷害包括死亡和殘疾，但該計(jì)劃中并未對(duì)“殘疾”作出明確的約定，而澄邁縣公安局交通管理大隊(duì)委托海南華洲司法鑒定中心做出的鑒定意見(jiàn)為王XX構(gòu)成十級(jí)傷殘。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十一條的規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。上述意外傷害的條款屬于格式條款，在王XX、某保險(xiǎn)公司對(duì)“殘疾”的定義有爭(zhēng)議的情況下，應(yīng)對(duì)“殘疾”作出有利于王XX的解釋，王XX已經(jīng)鑒定確認(rèn)為十級(jí)傷殘，因此，應(yīng)認(rèn)定王XX構(gòu)成學(xué)平險(xiǎn)保險(xiǎn)計(jì)劃中所約定的殘疾。其次，《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中的條款既是保險(xiǎn)責(zé)任條款，也是保險(xiǎn)免責(zé)條款，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司未能證明其曾將《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》交付給王XX或?qū)ι鲜霰壤碇械拿庳?zé)條款向王XX做出過(guò)解釋說(shuō)明，因此，《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》對(duì)王XX不具有約束力。綜上，某保險(xiǎn)公司的抗辯理由于法無(wú)據(jù)，不予采納，某保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)王XX的殘疾進(jìn)行理賠。參照人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)，王XX經(jīng)鑒定確定構(gòu)成十級(jí)傷殘，傷殘保險(xiǎn)金按照農(nóng)村居民人均可支配收入計(jì)19826元[9913×（11-10）×10%×20年]。因此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向王XX賠付意外傷害保險(xiǎn)金19826元，王XX訴請(qǐng)超出部分，不予支持。綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第六十條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、第三十條之規(guī)定，原審法院判決：一、某保險(xiǎn)公司須于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向王XX賠付意外和疾病住院保險(xiǎn)金32578.23元；二、某保險(xiǎn)公司須于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向王XX賠付意外傷害保險(xiǎn)金19826元；三、駁回王XX的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1300元，由王XX負(fù)擔(dān)164.6元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1135.4元。
某保險(xiǎn)公司不服原審判決，向本院提起上訴，請(qǐng)求:1、依法撤銷(xiāo)原審判決，并改判某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)責(zé)任；2、本案一、二審訴訟費(fèi)由王XX承擔(dān)。
事實(shí)與理由:一、根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十二條的規(guī)定，王XX起訴所引用的附加險(xiǎn)學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的是住院醫(yī)療費(fèi)用，而非基于被保險(xiǎn)人身體狀態(tài)給付，應(yīng)使用財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的相關(guān)法規(guī)，王XX在就醫(yī)療費(fèi)用部分向交通事故肇事方索取比例賠付后，又要求某保險(xiǎn)公司全額承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，該訴求針對(duì)定額財(cái)產(chǎn)損失重復(fù)獲得賠償，應(yīng)屬于不當(dāng)?shù)美?。二、根?jù)《國(guó)務(wù)院行政機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制管理?xiàng)l例》，保監(jiān)會(huì)是具備行政主體資格，并有規(guī)章制定權(quán)的國(guó)務(wù)院直屬事業(yè)單位，公安部對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)既無(wú)管理也無(wú)指導(dǎo)資格，故引用公安部頒布的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》明顯不合相關(guān)法律規(guī)定。如參照交通事故受傷人員賠償標(biāo)準(zhǔn)的賠償基準(zhǔn)，類(lèi)推同類(lèi)事故一級(jí)傷殘9913×100%×20＝198260元，而某保險(xiǎn)公司與王XX之間保險(xiǎn)合同約定意外傷殘保額僅20000元，原審判決明顯超出相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任比例。三、人身保險(xiǎn)賠償比例表是保監(jiān)會(huì)發(fā)布的規(guī)范性文件，相關(guān)法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)也對(duì)此鑒定標(biāo)準(zhǔn)有相關(guān)了解，王XX以未盡到告知義務(wù)為由選擇性回避自身對(duì)法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)的陳述義務(wù)，某保險(xiǎn)公司在原審中向法院提出重新鑒定申請(qǐng)，而在法院作出委托后，鑒定機(jī)構(gòu)未出具正式鑒定意見(jiàn)的情況下，原審法院就作出不利于某保險(xiǎn)公司的判決，有違程序公正。四、某保險(xiǎn)公司在預(yù)繳上訴費(fèi)期間支付了1300元的上訴費(fèi)，但銀行認(rèn)為此款項(xiàng)并非以某保險(xiǎn)公司名義支付，不認(rèn)可此項(xiàng)費(fèi)用不同意蓋章確認(rèn)，故重新繳納了1300元的上訴費(fèi)，請(qǐng)求法院退回重復(fù)預(yù)繳的1300元。綜上，請(qǐng)求二審法院查明事實(shí)，依法判決。
王XX答辯稱：一、王XX向某保險(xiǎn)公司所購(gòu)買(mǎi)的C款學(xué)平險(xiǎn)，是以王XX的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的，屬于人身保險(xiǎn)合同。我國(guó)《保險(xiǎn)法》對(duì)于人身保險(xiǎn)，并不適用財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的損害補(bǔ)償原則，而是統(tǒng)一適用給付原則。而且，我國(guó)《保險(xiǎn)法》第四十六條也明確規(guī)定，被保險(xiǎn)人可同時(shí)向侵權(quán)人和保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償，且保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有代位求償權(quán)。1、本案一、二審的案由均為人身保險(xiǎn)合同糾紛，那么在給付保險(xiǎn)金的過(guò)程中，就應(yīng)當(dāng)適用給付原則，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第四十六條的規(guī)定人身保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人沒(méi)有代位求償權(quán)，因此，即使被保險(xiǎn)人分別基于侵權(quán)責(zé)任和合同約定，從致害人和保險(xiǎn)人處獲得了兩份賠償，也并不構(gòu)成不當(dāng)?shù)美?、本案“學(xué)平險(xiǎn)”項(xiàng)下的“學(xué)生幼兒醫(yī)療保險(xiǎn)”，是基于人身發(fā)生意外傷害而形成的對(duì)被保險(xiǎn)人因意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)。該“學(xué)生幼兒醫(yī)療保險(xiǎn)”實(shí)質(zhì)上是屬于人身保險(xiǎn)，應(yīng)該適用給付原則，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按學(xué)平險(xiǎn)計(jì)劃約定的給付比例給付王XX意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。3、依據(jù)《中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則的復(fù)函》，中國(guó)保監(jiān)會(huì)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)能否適用補(bǔ)償原則有過(guò)明確答復(fù)，對(duì)于條款中沒(méi)有明確說(shuō)明不賠的保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償。本案中，某保險(xiǎn)公司根本未向王XX出示過(guò)保險(xiǎn)合同，根本未向被保險(xiǎn)人盡到任何說(shuō)明義務(wù)，不應(yīng)適用“損害補(bǔ)償原則”。二、原審判決并未將《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》作為解決人身保險(xiǎn)合同糾紛案件中普遍適用的依據(jù)，而是在本案中保險(xiǎn)人未就格式合同中的免責(zé)條款盡到任何說(shuō)明義務(wù)的情況下，結(jié)合具體案情作為特例予以采用。某保險(xiǎn)公司未向王XX出示過(guò)保險(xiǎn)合同，更未將該比例表交付給王XX，對(duì)比例表中的免責(zé)條款從未向王XX做出過(guò)解釋說(shuō)明，因此，《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》對(duì)王XX不具有約束力。引用《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》是符合相關(guān)法律規(guī)定的，原審法院適用法律正確。三、澄邁縣公安局交通管理大隊(duì)委托海南華州司法鑒定中心做出的傷殘鑒定符合法律規(guī)定及程序。原審法院以此作出判決法律程序合法。綜上所述，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院予以維持。
二審中，當(dāng)事人未提交新證據(jù)。
二審查明事實(shí)與原審一致。
另查明，某保險(xiǎn)公司在原審法院通知的上訴費(fèi)交費(fèi)期限內(nèi)的2015年11月16日、17日分別向本院在建行的訴訟費(fèi)賬戶交納了上訴費(fèi)1300元，其中11月16日支付1300元的付款人為某保險(xiǎn)公司委托付款的快錢(qián)支付清算信息有限公司，并附有摘要：太保產(chǎn)險(xiǎn)P4XXXXXXXXX－01王XX（技師學(xué)院）。
本院認(rèn)為：王XX向某保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了C款學(xué)平險(xiǎn)，雙方形成的人身保險(xiǎn)合同關(guān)系合法有效。因某保險(xiǎn)公司在訴訟中未能提供證據(jù)證明在與王XX訂立保險(xiǎn)合同時(shí)向王XX提供保單以及所適用的保險(xiǎn)條款，故原審法院依據(jù)某保險(xiǎn)公司在與海南省技師學(xué)院進(jìn)行展業(yè)時(shí)提供的學(xué)平險(xiǎn)保險(xiǎn)計(jì)劃中載明的該險(xiǎn)種的保險(xiǎn)期限、理賠項(xiàng)目、理賠標(biāo)準(zhǔn)等事項(xiàng)作為保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，并據(jù)此確定某保險(xiǎn)公司應(yīng)理賠的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，判令某保險(xiǎn)公司應(yīng)向王XX賠付意外和疾病住院保險(xiǎn)金32578.23元和意外傷害保險(xiǎn)金19826元，認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》第四十六條的規(guī)定，被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償。故王XX因本案事故受到傷害后，是否從第三者處得到賠償并不影響其基于本案人身保險(xiǎn)合同從某保險(xiǎn)公司獲得意外和疾病住院保險(xiǎn)金。某保險(xiǎn)公司關(guān)于王XX的該項(xiàng)請(qǐng)求針對(duì)定額財(cái)產(chǎn)損失重復(fù)獲得賠償屬不當(dāng)?shù)美纳显V理由，沒(méi)有法律依據(jù)，本院不予采納。某保險(xiǎn)公司未能證明將《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》交付給王XX或?qū)υ摫碇械拿庳?zé)條款向王XX做出過(guò)解釋說(shuō)明，根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》第十七條第二款、第三十條的規(guī)定，原審法院認(rèn)定該表對(duì)王XX不具有約束力，并對(duì)雙方爭(zhēng)議的“殘疾”定義作出有利于王XX的解釋，根據(jù)王XX鑒定構(gòu)成的十級(jí)傷殘，參照人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出的十級(jí)傷殘的殘疾賠償金19826元確定為某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付的意外傷害保險(xiǎn)金，符合法律規(guī)定。原審法院未準(zhǔn)許某保險(xiǎn)公司重新鑒定的申請(qǐng)，程序并無(wú)不當(dāng)。某保險(xiǎn)公司關(guān)于原審判決超出相應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任比例、未準(zhǔn)許其重新鑒定有違程序公正的上訴理由不成立，本院不予采納。
綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，程序合法，適用法律正確，處理結(jié)果妥當(dāng)，本院予以維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1300元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)（某保險(xiǎn)公司已交納）。某保險(xiǎn)公司另行交納的1300元上訴費(fèi)予以退還。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　譚曉梅
審判員　　黃玉臣
審判員　　陳　璐
二〇一六年五月三十日
書(shū)記員　　劉　璐