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（2015）鞍民三終字第00391號 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 鞍山市中級人民法院 2015-12-16

上訴人（原審被告）：甲保險(xiǎn)公司。住所地：海城市海州管理區(qū)。
負(fù)責(zé)人：張XX，職務(wù)：經(jīng)理。
委托代理人：周X，遼寧星洲律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：于XX，男，漢族，工人，住址：遼寧省海城市馬風(fēng)石門村（于家溝）5-80號。
委托代理人：李XX，遼寧一鑫律師事務(wù)所律師。
上訴人為與被上訴人于XX保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服海城市人民法院（2014）海民三初字第00152號民事判決，向本院提起上訴，本院于2015年10月27日受理后，依法組成合議庭，于2015年11月25日公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人甲保險(xiǎn)公司委托代理人周X、被上訴人于XX委托代理人李XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明：于XX系海城鎂礦大鵬電熔鎂砂廠職工，2013年9月3日，海城鎂礦大鵬電熔鎂砂廠作為投保人為包括于XX在內(nèi)的13名工人投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)及附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2013年9月3日起至2014年9月3日止，于XX作為被保險(xiǎn)人，意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額為40000元，意外傷害保險(xiǎn)金額為400000元，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)意外醫(yī)療每人每次事故扣除100元，免賠后按100%比例支付。
2014年1月19日凌晨1時(shí)40分左右，于XX在海城鎂礦大鵬電熔鎂砂廠工作時(shí)被燒傷，后于XX到中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院住院治療60日，傷情診斷為：累計(jì)體表20%-29%的燒傷雙下肢燒傷25%，深Ⅱ度5%，Ⅲ度20%。于XX共計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)用289,872.45元。2014年10月15日，經(jīng)鞍山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，于XX為四級傷殘。2014年11月25日，經(jīng)海城市正骨醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所鑒定于XX為工傷四級。
原審法院認(rèn)為：依法成立的合同，受法律保護(hù)。于XX所屬的單位與甲保險(xiǎn)公司之間簽訂的人身保險(xiǎn)合同是雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，合法有效。于XX作為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，甲保險(xiǎn)公司理應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行賠償。
關(guān)于于XX要求甲保險(xiǎn)公司賠付意外傷害保險(xiǎn)280000元的訴訟請求，意外傷害保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)合同的一種，保險(xiǎn)金的數(shù)額應(yīng)在該保險(xiǎn)品種約定的保險(xiǎn)金乘以根據(jù)被保險(xiǎn)人殘疾程度支付相應(yīng)的保險(xiǎn)金，雖然保險(xiǎn)人約定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》對投保人及被保險(xiǎn)人不生效，致使該比例表規(guī)定的確定傷殘程度的標(biāo)準(zhǔn)和支付比例的內(nèi)容不生效，但仍應(yīng)該按照該保險(xiǎn)品種約定的計(jì)算方法確定支付保險(xiǎn)金數(shù)額。按通常理解，被保險(xiǎn)人發(fā)生工傷事故，其殘疾程度應(yīng)當(dāng)依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定工傷職工與職業(yè)病致殘等級》評定，給付比例亦應(yīng)參照殘疾賠償金的計(jì)算方法一至十級分別乘以100%至10%的系數(shù)，故于XX的意外傷害保險(xiǎn)金應(yīng)以合同約定的保險(xiǎn)金乘以被保險(xiǎn)人構(gòu)成的傷殘級別對應(yīng)的給付比例確定，本案于XX構(gòu)成四級傷殘，按殘疾賠償金的計(jì)算方法其賠付比例應(yīng)為70%，其意外傷害保險(xiǎn)金應(yīng)為400000元X70%=280000元，故原審法院對于XX要求甲保險(xiǎn)公司賠付意外傷害保險(xiǎn)金280000元的訴訟請求予以支持。
關(guān)于甲保險(xiǎn)公司提出于XX要求甲保險(xiǎn)公司賠付意外傷害保險(xiǎn)280000元的訴訟請求依據(jù)保險(xiǎn)條款第三條第二款的規(guī)定，于XX不構(gòu)成保險(xiǎn)條款中《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》規(guī)定的傷殘等級，不同意賠付的主張，因保險(xiǎn)條款中第三條第二款的規(guī)定屬于免責(zé)條款，且甲保險(xiǎn)公司未能證明其已就免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款對投保人做出了明確說明，故根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，對甲保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)辯解觀點(diǎn)原審法院不予支持。
關(guān)于甲保險(xiǎn)公司提出于XX的醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)由社保局報(bào)銷，甲保險(xiǎn)公司不予理賠的觀點(diǎn)，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第四十六條“被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償”的規(guī)定，對甲保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)辯解原審法院不予支持，對于XX要求甲保險(xiǎn)公司賠付40000元意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的訴訟請求予以支持。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第十七條第二款、第四十六條之規(guī)定，判決如下：甲保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)賠付于XX保險(xiǎn)理賠金320000元。如甲保險(xiǎn)公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)6100元，由甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
上訴人甲保險(xiǎn)公司不服原審法院上述民事判決，向本院提起上訴稱：原審判決錯(cuò)誤，一、于XX的意外醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)在海城市社保局報(bào)銷，取得了救濟(jì)權(quán)利，不應(yīng)重復(fù)主張權(quán)利。二、關(guān)于意外傷害保險(xiǎn)，于XX的傷殘程度不在保險(xiǎn)合同條款約定中，不應(yīng)理賠。保險(xiǎn)合同明確約定，如被保險(xiǎn)人的傷殘程度不在保險(xiǎn)合同所列比例表之中，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。故此，依據(jù)保險(xiǎn)合同不應(yīng)理賠。三、原審計(jì)算方法及適用法律錯(cuò)誤。原審法院認(rèn)定《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》對投保人及被保險(xiǎn)人不生效，卻又依照該保險(xiǎn)品種約定的計(jì)算方法確定支付保險(xiǎn)金數(shù)額，自相矛盾。一審認(rèn)定傷殘程度依照《勞動(dòng)能力鑒定工傷職工與職業(yè)病致殘等級》評定，卻沒有依據(jù)工傷等級計(jì)算工傷賠償金，斷章取義。請求依法撤銷原審判決，做出正確判決。
被上訴人于XX答辯稱：原審法院判決賠付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金40000元正確。案涉險(xiǎn)種均系人身保險(xiǎn)范疇。于XX支付的醫(yī)療費(fèi)用，雖然從海城市社保局得到賠付。但不能因此免除甲保險(xiǎn)公司對人身保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的附加以意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的支付義務(wù)。兩者賠償性質(zhì)不同。原審判決賠付人身意外傷害保險(xiǎn)金280000元正確。甲保險(xiǎn)公司對《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》等條款并沒有盡到提示及說明義務(wù)。因此該表所列的內(nèi)容及賠付比例作為免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。投保時(shí)約定于XX的意外傷害金額為400000元，對于殘疾后果按10等級傷殘所對應(yīng)比例進(jìn)行賠付，是人身侵權(quán)事故中普遍采取的做法。原審判決并無不當(dāng)。上訴人甲保險(xiǎn)公司關(guān)于按照工傷傷傷殘等級計(jì)算工傷保險(xiǎn)賠償金進(jìn)行賠付的觀點(diǎn)，沒有法定及約定基礎(chǔ)。不能成立。綜上，原審法院適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判決。
本院二審查明的事實(shí)與原審查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)是案涉保險(xiǎn)事故是否屬于雙方當(dāng)事人約定的保險(xiǎn)范疇以及具體賠償標(biāo)準(zhǔn)如何確定。
于XX與甲保險(xiǎn)公司間存在合法有效的人身意外傷害保險(xiǎn)合同，現(xiàn)于XX遭受意外傷害，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)予以賠付。雖然上訴人甲保險(xiǎn)公司上訴稱于XX傷殘程度不在保險(xiǎn)合同條款約定的《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，不應(yīng)理賠。但該《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》具有大量的專業(yè)術(shù)語，并非普通人憑借日常常識(shí)或基本教育知識(shí)所能理解與掌握，甲保險(xiǎn)公司亦無法證明其在交付保單、《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》等相關(guān)文件時(shí)，由具有專業(yè)知識(shí)背景的人員對相關(guān)《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中的相關(guān)知識(shí)及界定含義予以正確解釋與教授，使得投保人充分能夠了解相關(guān)專業(yè)內(nèi)容，故原審認(rèn)定該《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》無效并無不當(dāng)。并且案涉《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》系格式條款，該條款規(guī)定的人身保險(xiǎn)傷殘程度等級相對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例遞減幅度并非層級性依次遞減相等幅度，即較低傷殘級別被人為劃定為比其高一級別傷殘獲得驟減性補(bǔ)償而非遞減性補(bǔ)償。該約定明顯排除了被保險(xiǎn)人遭受除一級傷殘損害時(shí)獲得應(yīng)有保險(xiǎn)賠償?shù)臋?quán)利，明顯加重投保人責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十條“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規(guī)定情形的，或者提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效?！敝?guī)定，該格式條款無效。
本案雙方當(dāng)事人均非具有鑒別傷殘等級資質(zhì)的人員或機(jī)構(gòu)，被上訴人于XX所造成的傷殘等級并非由雙方當(dāng)事人可以界定，故原審依據(jù)具有資質(zhì)的鞍山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)機(jī)構(gòu)出具的鑒定結(jié)論書認(rèn)定于XX的傷殘等級為四級并無不當(dāng)。參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》“說明：本標(biāo)準(zhǔn)對功能和殘疾進(jìn)行了分類和分級，將人身保險(xiǎn)傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級相對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100％，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10％，每級相差10％”的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，原審以保險(xiǎn)合同約定的400000元保額×70%計(jì)算得出280000的意外傷害賠償金額并無不當(dāng)。
關(guān)于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付，因于XX與甲保險(xiǎn)公司間存在意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，故甲保險(xiǎn)公司對該意外傷害的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)予以賠付。該費(fèi)用系人身保險(xiǎn)賠償費(fèi)用，于XX是否從社保處得到該醫(yī)藥費(fèi)賠償，均與甲保險(xiǎn)公司無關(guān)，甲保險(xiǎn)公司賠償?shù)囊罁?jù)是雙方的保險(xiǎn)合同關(guān)系。該上訴理由沒有法律依據(jù)，本院不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)6100元，由上訴人甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　王延軍
審　判　員　　周慶文
代理審判員　　王　瑤
二〇一五年十二月十六日
書　記　員　　詹智程