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（2015）浙嘉商終字第201號 財(cái)產(chǎn)保險合同糾紛 二審 民事 嘉興市中級人民法院 2015-03-30

上訴人(原審被告)：某保險公司。住所地：海鹽縣-1-301（景源旺角）、169-2號（景源旺角）、169-401號（景源旺角）。
代表人：高英男，該支公司經(jīng)理。
委托代理人：趙X、汪XX，該單位職員。
被上訴人(原審原告)：海鹽東方水XX。住所地：海鹽縣。
法定代表人：俞XX，該廠廠長。
委托代理人：居XX，浙江圣文律師事務(wù)所律師。
上訴人為與被上訴人海鹽東方水XX財(cái)產(chǎn)保險合同糾紛一案，不服海鹽縣人民法院（2015）嘉鹽商初字第135號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年3月17日立案受理后，依法組成合議庭，于2015年3月30日公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險公司委托代理人趙X，被上訴人海鹽東方水XX委托代理人居XX，到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理認(rèn)定：2012年5月20日，海鹽東方水XX就其所有的江鈴JXXXX1XXYXGA2貨車向某保險公司投保機(jī)動車強(qiáng)制保險及責(zé)任限額為500000元的第三者責(zé)任保險，保險期間自2012年5月20日17時起至2013年5月20日17時止。機(jī)動車第三者責(zé)任保險條款第七條載明：“仲裁或者訴訟費(fèi)用以及其他相關(guān)費(fèi)用，保險人不負(fù)責(zé)賠償”；第二十七條第二款載明：“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。”同日，海鹽東方水XX在某保險公司提供的機(jī)動車輛投保單及機(jī)動車輛保險責(zé)任免除明確說明書上的投保人處蓋章確認(rèn)。機(jī)動車輛保險責(zé)任免除明確說明書第三條第二款第（七）、（八）項(xiàng)分別載明：“仲裁或者訴訟費(fèi)用以及相關(guān)費(fèi)用”及“超出國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)的治療費(fèi)用”保險人不負(fù)賠償。
2012年10月6日17時18分，張國防駕駛海鹽東方水XX所有的江鈴JXXXX1XXYXGA2貨車，在鳳凰大道鎮(zhèn)中路路口由南往西轉(zhuǎn)彎時與行人邵建新發(fā)生碰撞，造成邵建新受傷的交通事故。2012年10月16日，海鹽縣公安局交通警察大隊(duì)作出道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定張國防負(fù)事故的全部責(zé)任，邵建新無事故責(zé)任。2014年4月14日，邵建新向海鹽縣人民法院提起訴訟，海鹽縣人民法院作出了（2014）嘉鹽民初字第1450號民事調(diào)解書，確定：“人壽財(cái)保公司在機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險責(zé)任限額范圍內(nèi)賠償邵建新120000元（包含精神損害撫慰金15000元），海鹽東方水XX在機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險之外賠償原告400974.42元，另補(bǔ)償邵建新19461.18元，合計(jì)420435.60元，因海鹽東方水XX已賠償邵建新210000元，故海鹽東方水XX尚需賠償邵建新210435.60元。”
原審法院認(rèn)為：海鹽東方水XX所有的江鈴JXXXX1XXYXGA2貨車在某保險公司處投保有機(jī)動車強(qiáng)制保險和第三者責(zé)任保險，海鹽東方水XX與某保險公司之間的財(cái)產(chǎn)保險合同應(yīng)當(dāng)認(rèn)定合法有效。海鹽東方水XX作為該車的實(shí)際車主，對投保車輛具有保險利益。本案中，雙方的焦點(diǎn)在于非醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用某保險公司某保險公司是否需要承擔(dān)的問題。某保險公司抗辯稱保險合同中的保險條款明確約定了保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，因此某保險公司對于醫(yī)藥費(fèi)中的非醫(yī)保用藥部分不予理賠。雖機(jī)動車輛保險責(zé)任免除明確說明書第三條（第三者責(zé)任保險的責(zé)任免除范圍）第二款第（八）項(xiàng)載明：對于超出國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)的治療費(fèi)用不負(fù)賠償，但該條款系格式條款。根據(jù)《中華人民共和國合同法》的相關(guān)規(guī)定，采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責(zé)任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效。對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。根據(jù)《中華人民共和國保險法》的規(guī)定，保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，某保險公司為證明已經(jīng)盡到告知義務(wù)而提供的證據(jù)是涉案機(jī)動車輛保險責(zé)任免除明確說明書以及被保險人的蓋章，但該段聲明的內(nèi)容并沒有對爭議條款的具體內(nèi)容作出明確的解釋，不能證明某保險公司已經(jīng)向被保險人陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險人責(zé)任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力。故對某保險公司要求不承擔(dān)非醫(yī)保部分的抗辯不予支持。雖機(jī)動車輛保險責(zé)任免除明確說明書第三條（第三者責(zé)任保險的責(zé)任免除范圍）第二款第（七）項(xiàng)載明：仲裁或者訴訟費(fèi)用以及相關(guān)費(fèi)用不負(fù)賠償。但該免責(zé)條款僅系針對商業(yè)三者險，而非針對保險合同雙方之間其他糾紛可能產(chǎn)生的訴訟費(fèi)用，本案訴訟費(fèi)用系海鹽東方水XX為實(shí)現(xiàn)其主張而支出的費(fèi)用，故對某保險公司要求不承擔(dān)本案訴訟費(fèi)的抗辯不予支持。
綜上，原審法院根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條、第十七條、最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋》（二）第九條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條之規(guī)定，判決：某保險公司支付海鹽東方水XX保險理賠款108292.75元，于判決生效之日起十日內(nèi)清結(jié)。本案受理費(fèi)1233元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴稱：一、根據(jù)某保險公司與海鹽東方水XX簽訂的保險合同中機(jī)動車第三者責(zé)任保險條款的約定及責(zé)任免除明確說明書的記載，“仲裁或者訴訟費(fèi)用以及其他相關(guān)費(fèi)用”及“超出國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)的治療費(fèi)用”保險人不負(fù)賠償責(zé)任；二、海鹽東方水XX在與某保險公司簽訂的保險合同機(jī)動車投保單和機(jī)動車保險責(zé)任免除明確說明書中蓋章，確認(rèn)某保險公司已經(jīng)盡到了免責(zé)條款告知義務(wù)，免責(zé)條款發(fā)生效力；三、案涉非醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)108292.75元及一審案件訴訟費(fèi)用屬于免責(zé)范圍，某保險公司不需要賠償。綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)不清。適用法律錯誤，請求依法改判。
海鹽東方水XX答辯稱：原審認(rèn)定事實(shí)正確，某保險公司沒有就免責(zé)條款向海鹽東方水XX進(jìn)行合理的解釋，免責(zé)條款不生效，請求駁回某保險公司的上訴請求。
雙方當(dāng)事人在二審中均未提供新的證據(jù)。
本院經(jīng)審理，雙方當(dāng)事人對原審法院認(rèn)定的事實(shí)均無異議，本院予以確認(rèn)。另查明，海鹽東方水XX在本案中要求某保險公司理賠的非醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)108292.75元，包含在其已支付給邵建新的210000元中。
本院認(rèn)為：海鹽東方水XX與某保險公司之間的財(cái)產(chǎn)保險合同依法成立。海鹽東方水XX認(rèn)為某保險公司應(yīng)該在保險合同約定的保險限額內(nèi)向其支付已經(jīng)賠償給保險事故受害第三人的醫(yī)療費(fèi)108292.75元并承擔(dān)一審訴訟費(fèi)用；而某保險公司認(rèn)為，案涉108292.75元醫(yī)療費(fèi)及一審訴訟費(fèi)用，均屬于保險公司的免責(zé)范圍，且對免責(zé)條款已盡到了提示和明確說明的義務(wù)，不應(yīng)由某保險公司承擔(dān)。故本案的爭議焦點(diǎn)為：訴訟費(fèi)及超出國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)的治療費(fèi)用，某保險公司是否應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
某保險公司提交的《機(jī)動車輛保險責(zé)任免除明確說明書》中“仲裁或者訴訟費(fèi)用以及其他相關(guān)費(fèi)用”及“超出國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)的治療費(fèi)用”保險人不負(fù)賠償責(zé)任的條款，屬于格式條款。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中海鹽東方水XX在某保險公司提交的《機(jī)動車輛保險責(zé)任免除明確說明書》上蓋章確認(rèn)，針對上述兩條免責(zé)條款，應(yīng)認(rèn)定某保險公司已盡了提示和說明義務(wù)。但根據(jù)《中華人民共和國保險》第十九條規(guī)定：采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的。即免責(zé)條款的生效與有效并不是同一概念，經(jīng)過保險人提示和明確說明的格式保險合同條款，如果存在《中華人民共和國保險》第十九條規(guī)定的免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任情形的，該條款無效。本案系因第三者責(zé)任險所產(chǎn)生的糾紛，案涉醫(yī)療費(fèi)用系機(jī)動車交通事故受害人邵建新在醫(yī)院治療期間所發(fā)生的治療費(fèi)用，治療方案以及用藥范圍，均由專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的具體情況確定，是否超出醫(yī)保范圍，并非受害人、肇事人以及被保險人能夠控制。因此，案涉醫(yī)療費(fèi)用保險人不負(fù)賠償責(zé)任的格式條款限制了被保險人的選擇權(quán)，加重了投保人的責(zé)任，屬于《中華人民共和國保險法》第十九條所規(guī)定的加重投保人責(zé)任的情形，應(yīng)認(rèn)定為無效。同理，案涉訴訟費(fèi)用，本應(yīng)由法院根據(jù)案件的具體情況，依據(jù)《訴訟費(fèi)用交納辦法》來確定訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，保險公司以格式條款的方式約定訴訟費(fèi)用一律由投保人承擔(dān)，明顯加重投保人的責(zé)任，亦應(yīng)認(rèn)定無效。
綜上，某保險公司的上訴理由均不能成立，對其上訴請求本院不予支持。原審認(rèn)定事實(shí)清楚，判決結(jié)果正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費(fèi)2466元，由上訴人某保險公司某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　寧建龍
代理審判員　　王　浩
代理審判員　　孫歡杰
二〇一五年三月三十日
書　記　員　　蔣佳蓮